PCI合并高血糖61课件

PCI合并高血糖

临床病例分析目录病例资料及住院经过病例分析姓名田**年龄69岁性别女职业退休工人民族汉族住址北京市海淀区入院时间2006年1月26日出院时间2006年2月28日一般情况既往史：高血压病史20余年，最高可达150/100mmHg，一直应用复方降压片2#tid及心痛定1#tid，血压可控制在110-140/64-88mmHg左右。发现高血脂近12年，未进一步诊治。个人史：不嗜烟酒。婚育史无特殊。家族史：父亲因冠心病早逝，无糖尿病家族史入院情况——既往史、个人史和家族史体格检查：

BP136/70mmHg，腹围98cm,BMI28kg/cm,心界无扩大，心率70次/分，律齐，心前区可及2/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢无浮肿。辅助检查：7天前无心绞痛时在外院查空腹血糖5.6mmol/L。急诊查空腹血糖7.0mmol/L，TC5.8mmol/L,LDL-C3.4mmol/L,TG2.4mmol/L.心肌酶谱：CK52u/l、CKMB0ng/ml、cTnI0.05ng/ml。入院时情况——查体和辅助检查辅助检查ECG示：II、III、avF、V5－6ST段略下移，T波低平或倒置住院诊治经过入院后检查血、尿、便常规无异常；肝肾功能正常血脂：LDL-C2.8mmol/L，HDL–C1.0mmol/L，CHO5.4mmol/L，TG2.2mmol/L，血糖：FPG6.5mmol/L。冠脉造影前降支近段90%X10mm狭窄前降支中段80%X20mm狭窄冠脉造影前降支近段90%X10mm狭窄前降支中段80%X20mm狭窄药物诊治原则抗血小板及抗凝抗心绞痛治疗他汀降脂药物降压药物治疗阿斯匹林100mg/天舒降之20mg/天倍他乐克25mg/BID欣康40mgQDACEI培哚普利4mg/天还需要检查的项目？平日空腹血糖5.6mmol/L急诊随机血糖7.0mmol/L

OGTT？随访通过以上方案治疗：1、心绞痛症状逐渐缓解2、BP控制在128/68mmHg3、血脂TC3.5mmol/LLDL-C2.0mmol/LTG2.0mmol/L4、空腹血糖5.8mmol/L经过12天住院治疗出院出院后1月门诊复查OGTTGLU(mmol/l)0’5.4120’8.2目录病例资料及住院经过病例分析BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊欧洲心脏调查：冠心病患者不进行OGTT漏诊2/3的高血糖2007年ESC/EASD指南未诊断糖尿病的心血管疾病患者应检测OGTTEASDEurHeartJ2007;28:88-136中国专家共识重视OGTT在所有的冠心病患者中未诊断为糖尿病者应常规行OGTT检测病例分析心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?什么是糖耐量减低（IGT）?IGT是否需要干预?如何看待餐后血糖?IGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?糖耐量减低（impairedglucosetolerance，IGT）：处于正常血糖调节与糖尿病之间的异常代谢状态，是葡萄糖不耐受的一种类型。通常是OGTT2h血糖≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L的情况。Bartniketal.EurHeartJ2004;25:1990-7.IGT心脑血管事件发生率显著增加GAMI研究（p=0.003）相对频率IGT是心血管疾病死亡的危险因素

“TheFunagataDiabetesStudy”0.940.950.960.970.980.99101234567IGT(n=382)NGT(n=2,016)DM(n=253)DM(n=253)*p<0.05(与NGT比较）0.940.950.960.970.980.99101234567DM(n=189)IFG(n=155)NFG(n=2,307)*P<0.05(与NFG）比较观察时间（年）观察时间（年）对象为40岁以上的居民2651名TominagaM.etal:DiabetesCare,22,920,1999累积生存率病例分析心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?什么是糖耐量减低（IGT）?IGT是否需要干预?如何看待餐后血糖?IGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)

经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)

经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多变量风险率DECODA研究4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999多项研究证实：

餐后高血糖与心血管危险密切相关DECODE19991太平洋和印度洋19992Funagata糖尿病研究19993白厅、巴黎和赫尔新基研究

19984糖尿病干预研究19965Rancho–Bernardo研究19986檀香山心脏计划19877餐后高血糖CVD死亡降低餐后高血糖使患者心血管显著受益心肌梗死任一心血管事件-35%P=0.012P=0.0061发病风险(%)-100-80-60-40-200发病风险(%)-100-80-60-40-200-64%-49%任一心血管事件高血压-34%P=0.0059心肌梗死-91%P=0.0226P=0.0326IGT患者2型糖尿病患者122.HanefeldM,etal.EurHeartJ2004;25:10–161.ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.拜唐苹有效降低心血管风险Contribution(%) <7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2HbA1cquintiles(%)020406080PostprandialFastinghyperglycaemia

PPGcontributesupto70%ofglucoseload餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分DiabetesCare2003;26:881IDF.Belgium:Lesaffreprinters.August2007餐后高血糖有害，应予干预！餐后和负荷后高血糖是大血管疾病的独立危险因素！

餐后高血糖危害巨大，应予干预

——IDF餐后血糖指南多项研究证实：

IGT干预有效降低糖尿病发生风险RCT 干预措施例数随访(年)相对危险下降大庆研究生活方式577631-46%DPS生活方式5223.258%DPP 生活方式33242.858%二甲双胍 31%(2次)STOP-NIDDM阿卡波糖 14293.3 35.8%(2次) 24.8%(1次)中国6中心 阿卡波糖3213 87.8% 二甲双胍 76.8%潘孝仁等,中华内科杂志,1995,34:108-112.TUOMILEHTO,etal.NEnglJMed.2001;344:1343-50DIABETESPREVENTIONPROGRAMRESEARCHGROUP*.NEnglJMed2002;346:393-403ChiassonJLetal.Lancet2002;359(9323):2072-7杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2001,17(6);131-134病例分析心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?什么是糖耐量减低（IGT）?IGT是否需要干预?IGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?ESC新的心血管诊治指南公布心血管疾病预防临床实践指南新指南更加强调了生活方式的调整，特别是体力劳动和体育锻炼、戒烟和控制体重等措施IanGraham,Chairperson,DanAtar,Oslo,etal.EurJCardioP&R2007,14(Supp2):E1–E40.生活方式干预

——2007IDF预防共识(2)保持健康的生活方式减轻体重(5–10%)低升糖指数食物每周大部分时间中，每天30分钟中等运动量生活方式干预有效的潜标准

——2007IDF预防共识(2)体重在1月内下降2KG或半年内降低5％或稳定的血糖降低AlbertiKGMM,etal.Diabet.Med.24,451–463(2007)并非所有高危人群都能接受生活方式干预并达到以上目标，因此其他方式（包括药物干预）是非常必要的！AlbertiKGMM,etal.Diabet.Med.24,451–463(2007)药物干预仍非常必要

——2007IDF预防共识(2)IDF餐后血糖管理指南

推荐的降低餐后血糖药物传统的治疗药物包括：α-糖苷酶抑制剂格列奈类胰岛素新型药物GLP-1DPP-4IDF.Belgium:Lesaffreprinters.August2007IDF餐后指南重要建议餐后两小时血糖不得超过7.8mmol/L(140mg/dl)，同时避免低血糖应进行血糖自我监测(SMBG)，由于这是目前最具可操作性的监测餐后血糖方法按需要监测治疗用药以使餐后血糖治疗达标IDF.Belgium:Lesaffreprinters.August2007拜唐苹®唯一拥有IGT适应症的药物（经SFDA批准）91%

p=0.0226心肌梗死34%

p=0.0059高血压49%

p=0.0326任一心血管事件ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.阿卡波糖对IGT人群的心血管受益中国IGT研究：阿卡波糖显著改善餐后血糖两组间变化的P值=0.0001;95%CI(–26.4,–12.0)潘长玉等人.DiabResClinPrac2003;61:183–90.此患者在常规冠心病治疗的基础上首先进行生活方式干预每日限盐6g，主食建议每日少于5两，但患者由于冠心病活动明显减少，又无法控制主食的摄入量2月后复查OGTT，餐后血糖仍在8.4mmol/L于是患者接受了拜唐苹50mgTid患者接受阿卡波糖治疗

3个月后患者OGTT试验复查餐前：5.4mmol/L餐后2小时：7.4mmol/L

阿卡波糖有效控制IGT病例分析心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?什么是糖耐量减低（IGT）?IGT是否需要干预?IGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?危险因素越多心血管疾病风险越高SBP120-129或DBP80-84SBP130-139或DBP85-89SBP140-159或DBP90-99SBP160-179或DBP100-109SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素平均风险平均风险1-2危险因素中危3个或更多危险因素/靶器官损伤/糖尿病/MS高危临床事件极高危2007ESC/ESHGuidelinesfortheManagementofArterialHypertension10年心血管病风险：Framingham:<15%,15-20%,20-30%,>30%SCORE:<4%,4-5%,5-8%,>8%各种危险因素互相影响，加重心肌梗死发生风险YusufS,etal.Lancet.2004;364:937-952.吸烟(1)糖尿病(2)高血压(3)高血脂(4)1+2+3全部4项5122561286432168421首次心梗比值比（99％CI）大型国际病例对照研究29972个病例52个国家随访期：4年INTERHEART：各大危险因素对心肌梗死的影响研究FINnish10年糖尿病风险评估风险评分风险程度10年糖尿病发病风险<7分低1/1007-11分轻度1/2512-14分中度1/615-20分高1/3>20分极高1/2EurHeartJ2007;28:88-136未进展进展Pn1372179NS年龄（岁）43±1148±10NS性别（男性比例％）4439NSBMI(Kg/m2)27.1±5.031.3

±5.2<0.0001家族史（％）2948NSLDL(mg/dl)123±35124±35NSTG(mg/dl)134±90192

±11<0.0001HDL(mg/dl)47±1342±11<0.0001TC(mg/dl)196±39200±38NSFBG(mg/dl)85±1095±12<0.00012hPG(mg/dl)100±29140±36<0.0001空腹胰岛素（μU/ml)12±1322±18<0.00012h胰岛素（μU/ml)84±88156±125<0.0001SADPM（SanAntonioDiabetesPredictionModel），包括年龄、性别、种族、BMI、血压、空腹血糖、甘油三酯、HDLSADPM预测糖尿病发病风险的多变量模型DiabetesCare2007;30:1544-1548小结心血管疾病患者常合并高血糖未诊断为糖尿病的心血管疾病患者应常规行OGTT检测IGT心脑血管事件发生率显著增加IGT应有生活方式干预和药物干预拜唐苹是唯一批准用于IGT的药物积极评估临床风险，有效干预IGTThanks关注PCI患者的血糖筛查及控制P9L5I1E;B~x=t(q$mZiVfRbO7K4H0D.z`w-s*o!lXhUdQaN6J3F:C<y@u)r%n#jWgScP9L5I1E;A~x+t(p$mYiVfRbO7K4G0D>z`v-s&o!lXhUdQaM6J2F:B<y=u)r%n#jWgScP8L5H1E.A~w+t(p$mYiVeRbN7K3G0C>z`v-s&o!kXhTdQ9M6I2F:B<y=u)q%nZjWfScO8L5H1E.A~w+t*p$lYiUeRaN7K3G0C>z@v-r&o#kXgTdQ9M6I2F;B<x=u(q%mZjWfScO8L4H1D.A`w+s*p$lYiUeRaN7J3G:C>y@v)r&o#kXgTdP9M5I2E;B~x=u(q%mZjVfSbO8K4H0D.A`w+s*p!lYhUeQaN6J3G:C>y@v)r&n#kWgTcP9L5I2E;B~x=t(q$mZiVfRbO8K4H0D.z`w-s*o!lXhUeQaN6J3F:C<y@u)r%n#kWgTcP9L5I1E;A~x+t(p$mZiVfRbO7K4G0D>z`v-s*o!lXhUdQaM6J2F:B<y@u)r%n#jWgScP8L5H1E;A~x+t(p$mYiVeRbN7K3G0D>z`v-s&o!kXhTdQ9M6J2F:B<y=u)q%nZjWfScP8L5H1E.A~w+t*p$lYiVeRbN7K3G0C>z@v-r&o#kXhTdQ9M6I2F;B<x=u(q%nZjWfScO8L4H1D.A`w+t*p$lYiUeRaN7J3G:C>z@v-r&o#kXgTdP9M5I2E;B<x=u(q%mZjVfSbO8K4H1D.A`w+s*p!lYhUeQaN7J3G:C>y@v)r&n#kWgTdP9M5I2E;B~x=t(q$mZiVfSbO8K4H0D.z`w-s*o!lYhUeQaN6J3F:C<y@u)r&n#kWgTcP9L5I1E;A~x=t(q$mZiVfRbO7K4G0D>z`w-s*o!lXhUdQaM6J2F:C<y@u)r%n#jWgScP8L5I1E;A~x+t(p$mYiVeRbO7K4G0D>z`v-s&o!kXhTdQaM6J2F:B<y=u)q%nZjWgScP8L5H1E.A~w+t*p$mYiVeRbN7K3G0C>z@v-s&o!kXhTdQ9M6I2F;B<x=u)q%nZjWfScO8L4H1D.A~w+t*p$lYiUeRaN7J3G0C>z@v-r&o#kXgTdP9M6I2F;B<xp$mYiVeRbN7K3G0C>z@v-s&o!kXhTdQ9M6I2F;B<y=u)q%nZjWfScO8L4H1E.A~w+t*p$lYiUeRaN7J3G0C>z@v-r&o#kXgTdP9M6I2F;B<x=u(q%mZjVfScO8L4H1D.A`w+s*p!lYiUeRaN7J3G:C>y@v)r&n#kXgTdP9M5I2E;B~x=t(q%mZjVfSbO8K4H0D.z`w+s*p!lYhUeQaN6J3F:C>y@v)r&n#kWgTcP9L5I1E;B~x=t(q$mZiVfRbO7K4H0D.z`w-s*o!lXhUdQaN6J3F:C<y@u)r%n#jWgTcP9L5I1E;A~x+t(p$mYiVfRbO7K4G0D>z`v-s&o!lXhUdQaM6J2F:B<y=u)r%n#jWgScP8L5H1E.A~x+t(p$mYiVeRbN7K3G0C>z`v-s&o!kXhTdQ9M6I2F:B<y=u)q%nZjWfScO8L5H1E.A~w+t*p$lYiUeRbN7K3G0C>z@v-r&o#kXgTdQ9M6I2F;B<x=u(q%mZjWfScO8L4H1D.A`w+s*p$lYiUeRaN7J3G:C>y@v-r&o#kXgTdP9M5I2E;B~x=u(q%mZjVfSbO8K4H0D.A`w+s*p!lYhUeQaN6J3G:C>y@v)r&n#kWgTcP9M5I2E;B~x=t(q$mZiVfRbO8K4H0D.z`w-s*o!lXhUeQaN6J3F:C<y@u)r%n#kWgTcP9L5I1E;A~x+t(q$mZiVfRbO7K4G0D>z`v-s*o!lXhUdQaM6J2F:B<y@u)r%n#jWgScP8L5H1E;A~x+t(p$mYiVeRbN7K4G0D>z`v-s&o!kXhTdQ9M6J2F:B<y=u)q%nZjWfScP8L5H1E.A~w+t*p$lYiVeRbN7K3G0C>z@v-r&o!kXhTdQ9M6I2F;B<x=u(q%nZjWfScO8L4H1D.A`w+t*p$lYiUeRaN7J3G:C>u)q%nZjWfScP8L5H1E.A~w+t*p$lYiVeRbN7K3G0C>z@v-r&o!kXhTdQ9M6I2F;B<x=u)q%nZjWfScO8L4H1D.A`w+t*p$lYiUeRaN7J3G:C>z@v-r&o#kXgTdP9M5I2F;B<x=u(q%mZjVfSbO8L4H1D.A`w+s*p!lYhUeQaN7J3G:C>y@v)r&n#kWgTdP9M5I2E;B~x=t(q$mZjVfSbO8K4H0D.z`w-s*p!lYhUeQaN6J3F:C<y@u)r&n#kWgTcP9L5I1E;A~x=t(q$mZiVfRbO7K4G0D.z`w-s*o!lXhUdQaM6J3F:C<y@u)r%n#jWgScP8L5I1E;A~x+t(p$mYiVeRbO7K4G0D>z`v-s&o!kXhUdQaM6J2F:B<y=u)q%n#jWgScP8L5H1E.A~w+t*p$mYiVeRbN7K3G0C>z@v-s&o!kXhTdQ9M6I2F;B<y=u)q%nZjWfScO8L4H1E.A~w+t*p$lYiUeRaN7J3G0C>z@v-r&o#kXgTdP9M6I2F;B<x=u(q%mZjVfScO8L4H1D.A`w+s*p!lYiUe6I2F;B<y=u)q%nZjWfScO8L4H1E.A~w+t*p$lYiUeRaN7K3G0C>z@v-r&o#kXgTdQ9M6I2F;B<x=u(q%mZjVfScO8L4H1D.A`w+s*p!lYiUeRaN7J3G:C>y@v)r&o#kXgTdP9M5I2E;B~x=u(q%mZjVfSbO8K4H0D.z`w+s*p!lYhUeQaN6J3F:C>y@v)r&n#kWgTcP9L5I2E;B~x=t(q$mZiVfRbO8K4H0D.z`w-s*o!lXhUdQaN6J3F:C<y@u)r%n#jWgTcP9L5I1E;A~x+t(p$mZiVfRbO7K4G0D>z`v-s*o!lXhUdQaM6J2F:B<y=u)r%n#jWgScP8L5H1E.A~x+t(p$mYiVeRbN7K3G0D>z`v-s&o!kXhTdQ9M6J2F:B<y=u)q%nZjWfScO8L5H1E.A~w+t*p$lYiUeRbN7K3G0C>z@v-r&o#kXhTdQ9M6I2F;B<x=u(q%nZjWfScO8L4H1D.A`w+s*p$lYiUeRaN7J3G:C>y@v-r&o#kXgTdP9M5I2E;B<x=u(q%mZjVfSbO8K4H1D.A`w+s*p!lYhUeQaN6J3G:C>y@v)r&n#kWgTcP9M5I2E;B~x=t(q$mZiVfSbO8K4H0D.z`w-s*o!lYhUeQaN6J3F:C<y@u)r%n#kWgTcP9L5I1E;A~x+t(q$mZiVfRbO7K4G0D>z`w-s*o!lXhUdQ5I2E;B~x=t(q$mZiVfSbO8K4H0D.z`w-s*o!lYhUeQaN6J3F:C<y@u)r&n#kWgTcP9L5I1E;A~x+t(q$mZiVfRbO7K4G0D>z`w-s*o!lXhUdQaM6J2F:C<y@u)r%n#jWgScP8L5I1E;A~x+t(p$mYiVeRbN7K4G0D>z`v-s&o!kXhTdQaM6J2F:B<y=u)q%nZjWgScP8L5H1E.A~w+t*p$mYiVeRbN7K3G0C>z@v-r&o!kXhTdQ9M6I2F;B<x=u)q%nZjWfScO8L4H1D.A~w+t*p$lYiUeRaN7J3G0C>z@v-r&o#kXgTdP9M5I2F;B<x=u(q%mZjVfSbO8L4H1D.A`w+s*p!lYhUeRaN7J3G:C>y@v)r&n#kXgTdP9M5I2E;B~x=t(q$mZjVfSbO8K4H0D.z`w-s*p!lYhUeQaN6J3F:C<y@v)r&n#kWgTcP9L5I1E;B~x=t(q$mZiVfRbO7K4G0D.z`w-s*o!gTdP9M5I2E;B~x=t(q%mZjVfSbO8K4H0D.z`w+s*p!lYhUeQaN6J3F:C<y@v)r&n#kWgTcP9L5I1E;B~x=