康复病历颈痹2

xxx中医院住院志姓名：xxx1720131812入院记录姓姓名：xxx国籍：中国性别：女出生地：四川开江年龄：48住址：xxx婚姻：已入院日期：2013-04-0911:00职业：务农记录日期：2013-01-0911:30民族：汉病史陈述者：患者本人发病节气雨水可靠程度：可靠身份证号：主诉：颈肩部疼痛伴左上肢酸软8月，加重3月。8，颈部活动稍受限，头DR示：无异常。3，患者左肩部外展，内旋及手臂上举明显受限并使疼痛加重，患者自行服用药物（具体用药不详）性诊治回四川。于今日来我院门诊，门诊以“颈椎病，左肩关节周围炎”收入我科。入院症见：患者神清、精神食欲正常、二便正常、睡眠佳。颈肩部疼痛麻木，活动范围明显受限。头约晕，颈部曲仰受限为主要表现。近期患者体重无明显下降。既往史：患者否认高血压、心脏病史；否认“肝炎、结核”病史；预防接种史不详、无药物、食物过敏史；无外伤、输血史。个人史：出生于本地，无外地生活史，无疫区生活史和疫水接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好。婚育史：14岁。家族史：情况属实 患方签字：2013年04月07日中医望闻切诊：患者神清，神差，颈项板紧，颈部活动受限，左侧肩部走路时与身体欠协调面色无华。舌淡苔薄，脉细。体格检查体温：36.8℃；脉搏：74次/分呼吸：19次/分；血压：90/60mmHg姓名：姓名：xxx1720131812PAGEPAGE6发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，语言流利，语调正常，对答切题，检查配合。皮肤色泽正常，皮肤弹性好，无黄染和出血点，无斑疹，无色素沉着和脱失，无肝掌，蜘蛛痣以及皮下结节，毛发正常。全身浅表淋巴结不肿大。头颅正常，无畸形及肿块，颜面部外形对称，无畸形，无突眼，双眼无内翻倒睫，无充血压痛，无上睑下垂，巩膜无黄染，0.4口腔无异常气味，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌不偏，扁桃体不肿大，咽部充血，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛和震颤，无血管杂音，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸动度均匀，无胸膜摩擦感，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及罗音及喘鸣。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左2.0cm74腹部平征阴性，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声肛门和外生殖器未检查。肾区无叩痛，肋脊角无压痛，双下肢无水肿、无色素沉着，无静脉曲张，足背搏动可。神经系统检查四肢肌力正常，肌张力正常，腱反射正常，未引出病理征。左肩部外展，内旋4棘突棘间隙轻度压痛。双侧颈项肌板滞压痛，左侧斜方肌压痛。双上肢肌力、肌张力正常。旋颈试验）左侧臂丛牵拉试验。辅助检查辅助检查：CT示:颈椎退行性病变。初步诊断：中医诊断：1颈痹2肩痹气血亏虚，外邪侵袭。西医诊断：1神经根性颈椎病2左肩关节周围炎住院医生：xxx手签20130407首次病程记录2013-04-07 16:00患者：xxx女、48岁、居民，因“颈肩部疼痛伴左上肢酸软8月，加重3月。”于今日11：00入院。病例特点：1、患者、中年女性，病程短、起病急；28，颈部活动DR内旋及手臂上举明显受限并使疼痛加重，患者自行服用药物（具体用药不详）颈肩部疼痛麻木，活动范围为主要表现。近期患者体重无明显下降。既往史：患者否认高血压、心脏病史；否认“肝炎、结核”病史；预防接种史不详、无药物、食物过敏史；无外伤、输血史。4、查体：36.8℃；脉搏：74次/分呼吸：19次/分；血压：90/60mmHg0.3厘米，对光反射灵敏，口唇无紫绀，咽部充血，颈软，气管居中，2.0cm74腹部平坦，未见肠型及异常蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪征阴性，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，456棘突棘间隙轻度压痛。双侧颈项肌板滞压痛，左侧斜方肌压痛。双上肢肌力、肌张力正常。旋颈试验。左侧臂丛牵拉试验。5、辅助检查：CT示:颈椎退行性病变。初步诊断：中医诊断：1劲痹2肩痹气血亏虚，外邪侵袭。西医诊断：1神经根性颈椎病2左肩关节周围炎中医辨病辩证依据及鉴别诊断：患者因“颈肩部疼痛伴左上肢酸软8月，加重3月。”患者神清，神差，颈项板紧，颈部活动应与“脊髓型颈椎病”相鉴别。后者多下肢发软，乏力为主要症状。故可鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：患者因“颈肩部疼痛伴左上肢酸软8月，加重3月。”入院。病史及体征检查支持该诊断。该病应与“脑梗塞”相鉴别，辅助及CT检查可区分鉴别。诊疗计划：１.康复科中医护理常规，二级护理，２．逐步完善入院常规检查（肝功、肾功、电解质、心电图等检查）３．针刺以益气养血，祛寒止痛为法，选穴：风池合谷劲百老身柱肩井攒竹劲夹脊天柱曲池臂髎大杼30分钟。上方加水1000ML,浸泡30分钟，水煎服，每次煎取150ml,日三次，饭前服。黄芪35g桂枝12g川芎12g茯苓14g甘草6g钩藤10g羌活10g白芍16g大枣20g独活22g当归15g通草10g5.贴敷TDP照射，每日一次，每次20分钟。6拔罐每日一次，每次40分钟。9.静脉注射生脉针，鹿胍多肽以利水消肿，和血止痛。8.中医调护：慎起居，畅情志，调饮食。2013-04-089:00

xxx科室副主任查房记录今日xxx83胸廓对称，双肺呼吸动度均匀，双肺呼吸音粗，未闻及罗音及喘鸣。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于2.0cm74腹部平坦，未见肠型及异常蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及明显包块，肝脾未扪及，Murphy专科检查：患者步入病房，456棘突棘间隙轻度压痛。双侧颈项肌板滞压痛，左侧斜方肌压痛。双上肢肌力、肌张力正常。旋颈试验。左侧臂丛牵拉试验入院头为主要表现。故谭周辉科室副主任四诊合参，考虑为中医“劲痹“西医诊断：1神经根型颈椎病；2谭周辉科主任同意目前诊疗方案。医师：xxx手签科室副主任：xxx手签2013-04-099:00今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可，二便可。患者述其左肩及颈部症状好转，左肩活动范围较前扩大，颈部较前灵活。嘱其慎起居，畅情志，调饮食。余无异常，继观。医师xxx手签2013-04-129:00医师：xxx手签2013-04-159:00灵活，余无异常。2013-04-189:00

医师：xxx手签医师：xxx手签7志，调饮食。今日治疗加用中药贴敷，余无异常，继观。医师：xxx手签2013-04-219:00今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可，二便可。患者述其头晕及颈部症状好转，颈部活动范围较前扩大，颈部较前灵活。嘱其慎起居，畅情志，调饮食。余无异常，继观。医师：xxx手签2013-04-249:00观。医师：xxx手签2013-04-27