妇产科学课件：妊娠合并症

妊娠合并症妊娠合并症合并症：在特殊生理情况或某种疾病状态下，合并发生的另一种或几种疾病，前者和后者无因果关系并发症：一种疾病引起的另一种或几种疾病，前者和后者有因果关系妊娠并发症：妊娠后才出现、妊娠结束后消失，如前置胎盘、胎盘早剥、羊水过少/过多等概述妊娠合并心脏病中先天性心脏病最多见其次是风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病、心肌炎再次为甲亢性心脏病、缩窄性心包炎、肺源性心脏病等妊娠合并心脏病妊娠与心脏病的相互影响——妊娠对心脏病1．妊娠期血容量增加、心脏负荷大，易出现心衰电轴左偏膈肌抬高、心脏向左上外移位妊娠合并心脏病妊娠与心脏病的相互影响——妊娠对心脏病2．分娩期第一产程：回心血量增加，心脏负担加重第二产程：容易发生心力衰竭子宫收缩增强，腹肌和提肛肌收缩，周围循环阻力进一步加大；屏气用力使肺循环压力升高；增加腹压使内脏血液涌向心脏第三产程：极易发生心力衰竭胎盘血循环停止，子宫收缩，循环血量急剧增加，心脏负担陡增妊娠合并心脏病妊娠与心脏病的相互影响——妊娠对心脏病3．产褥期产后72小时内，组织中潴留的大量水分回吸收到体循环，血容量再度增加，心脏负担加重妊娠32～34周、分娩期和产后3日内，是心脏病孕妇的危险时期妊娠合并心脏病妊娠与心脏病的相互影响——心脏病对妊娠早产：发生心力衰竭时，由于子宫、胎盘组织缺氧，诱发宫缩导致自发性早产/或医源性早产胎儿窘迫：子宫、胎盘缺氧导致胎盘循环氧含量不足、急/慢性胎儿窘迫，严重者胎儿死亡妊娠合并心脏病妊娠与心脏病的相互影响——心脏病对妊娠风湿性心脏病二尖瓣狭窄：容易出现肺淤血和肺动脉高压，造成急性肺水肿、右心衰乃至全心衰竭二尖瓣关闭不全：轻度不全可耐受妊娠妊娠合并心脏病妊娠与心脏病的相互影响——心脏病对妊娠先天性心脏病大部分无紫绀型先天性心脏病患者能安全渡过孕产期紫绀型和无紫绀型中的主动脉缩窄患者，不宜妊娠妊娠合并心脏病心脏病对妊娠的影响妊娠与心脏病的相互影响——心脏病对妊娠妊娠期高血压疾病性心脏病冠状动脉痉挛引起心肌供血不足，周围血管痉挛致阻力增加，加重心脏负担导致心力衰竭临床表现为妊娠前无心脏病史，在妊娠期高血压疾病基础上骤然发生心力衰竭，分娩后血压逐渐下降、心脏病症状逐渐恢复妊娠合并心脏病妊娠与心脏病的相互影响——心脏病对妊娠围产期心肌病定义：妊娠晚期至产后6个月内出现的扩张性心肌病原因：可能与病毒感染、营养不良、冠状血管病变、激素及遗传、免疫等因素有关（确切病因不清）临床表现：呼吸困难、咯血、胸痛、肝肿大、浮肿等全心衰竭的症状。部分患者因心力衰竭、肺栓塞或心律失常而死亡。一部分患者经治疗得以恢复，再次妊娠可能复发妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病诊治——诊断有意义的诊断依据：劳力性呼吸困难、胸痛、心悸、夜间咳嗽、咯血发绀、杵状指、心脏扩大、舒张期杂音、收缩期粗糙响亮的杂音心电图：严重的心律失常X线检查，超声心动图妊娠合并心脏病诊治——诊断早期心衰的诊断：轻微活动后即感胸闷、心悸、气促、干咳夜间阵发性呼吸困难休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分，肺底有湿罗音，咳嗽后不消失心衰的诊断：气促、紫绀、端坐呼吸、咳嗽、咯血肺底部持续罗音，颈静脉充盈，肝肿大伴有压痛妊娠合并心脏病诊治——诊断心功能分级-根据代偿情况：I级：一般体力活动不受限II级：一般体力活动轻度受限，活动后有心慌、轻度气促，休息时无症状III级：一般体力活动明显受限，轻微活动即有心慌、呼吸困难，甚至发生心绞痛，休息后缓解IV级：不能进行轻微活动，休息时也有明显的心悸、呼吸困难妊娠合并心脏病诊治——诊断心功能分级-根据客观检查：A级：无心血管疾病的客观依据B级：客观检查显示属于轻度心血管疾病患者C级：客观检查显示属于中度心血管疾病患者D级：客观检查显示属于重度心血管疾病患者防治

诊治——治疗：妊娠期心功能Ⅲ～IV级，不宜妊娠心功能Ⅰ～Ⅱ级可以妊娠、防止发生心衰心脏手术后妊娠，如心脏瓣膜置换术后的妇女可否妊娠则取决于原发病变是否消除、心功能改善的程度妊娠合并心脏病诊治——治疗：妊娠期继续妊娠的处理：加强孕期检查、保证充分休息防治贫血防治心衰的诱因和并发症，如上呼吸道感染、妊娠期高血压疾病等预产期前两周入院待产，有心力衰竭者及时入院妊娠合并心脏病诊治——治疗：分娩期剖宫产术：心功能Ⅲ～Ⅳ级，或有产科指征；术中尽量减少出血、控制输液量和输液速度阴道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级，无产科指征，宫颈条件良好者，可在严密监护下阴道试产妊娠合并心脏病诊治——治疗：分娩期第一产程：消除紧张情绪，酌情选用镇静镇痛药，监测心功能第二产程：缩短第二产程第三产程：给予镇静剂，胎儿娩出后即用沙袋腹部加压、不常规用宫缩剂，避免回心血量骤增。有产后出血倾向者可用宫缩剂，禁用麦角新碱及垂体后叶素妊娠合并心脏病诊治——治疗：产褥期防治心衰，使用抗感染药物心功能Ⅲ～Ⅳ级者不宜哺乳妊娠合并心脏病妊娠期肝脏状态外形：大小、形态不变，组织学正常血清蛋白：总蛋白降低、以白蛋白降低为主血清酶活性：ALT和AST多在正常范围，少数在妊娠晚期稍升高。碱性磷酸酶在妊娠前半期轻度升高，在妊娠7个月后可达非孕时2倍凝血功能：血液处于高凝状态妊娠合并病毒性肝炎妊娠与肝炎的相互影响——妊娠对肝炎1.妊娠期代谢增加，肝糖原储备降低肝脏负担增加，易使肝炎病情加重，尤其在妊娠晚期易发生急性肝坏死，危及母儿生命妊娠并不增加感染肝炎病毒的易感性2．分娩期疲劳、出血、损伤及麻醉药物等引起组织缺氧和新陈代谢障碍，加重肝功能损害妊娠合并病毒性肝炎妊娠与肝炎的相互影响——肝炎对妊娠1．对母体的影响可使妊娠反应加重；也可能将肝炎的胃肠道症状当作妊娠反应而耽误病情妊娠期高血压疾病发生率增高产后出血率增高重症肝炎，常并发DIC，直接威胁母儿生命妊娠合并病毒性肝炎妊娠与肝炎的相互影响——肝炎对妊娠2．对胎儿的影响妊娠早期罹患肝炎，胎儿畸形发生率升高约2倍胎儿感染肝炎病毒流产、早产、死胎、死产或新生儿死亡发生率增高妊娠合并病毒性肝炎妊娠与肝炎的相互影响——肝炎对妊娠3．母婴传播因病毒类型而不同乙型肝炎病毒易发生母婴垂直传播丙、丁型肝炎病毒母婴垂直传播相对少见甲型和戊型肝炎病毒主要经粪–口途径传播，不通过胎盘传给胎儿，但新生儿可以通过分娩时接触母体血液或粪便污染而感染妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎临床表现潜伏期：甲型肝炎为2～7周，乙型肝炎为6～20周，丙型肝炎为2～26周，丁型肝炎为4～20周，戊型肝炎为2～8周发病特点：甲型肝炎起病快、病程短，14～21天可完全恢复；乙型肝炎起病缓慢，病程长，恢复期3～5个月，易迁延成慢性妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎临床表现症状：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、肝区疼痛等；部分患者有畏寒、发热、黄疸和一过性皮肤瘙痒体征：肝肿大、肝区有触痛或叩击痛妊娠合并病毒性肝炎诊治——诊断1．病史：肝炎病毒接触史2．症状和体征3．辅助检查：①肝功能检测：血清ALT增高，特别是增高10倍以上、血清总胆红素增高、尿胆红素阳性；②病原学检测妊娠合并病毒性肝炎诊断病原学检测①甲型肝炎血清抗HAV—IgM阳性，早期粪便中可检测到HAV病毒颗粒或HAV-RNA②乙型肝炎HbsAg阳性见于乙型肝炎患者或病毒携带者。抗HBc-IgM阳性提示患者体内乙型肝炎正在进行复制，处于HBV感染期。HbeAg阳性提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中，传染性较强，转为慢性肝炎者可能较大。抗HBe阳性提示HBV感染恢复期，传染性较低。HBV-DNA阳性表示体内有HBV复制妊娠合并病毒性肝炎诊断病原学检测③丙型肝炎抗HCV抗体阳性，PCR法可检出组织、血液和体液中的HCVRNA④丁型肝炎HDV-Ag出现在潜伏期后期和急性期早期；抗HDV-IgM出现在感染早期，2～4周后抗HDV-IgG阳性⑤戊型肝炎潜伏期后期和急性期早期粪便中可检出病毒颗粒；急性期有高滴度的HEV-IgM抗体，恢复期有低水平的HEV-IgG抗体妊娠合并病毒性肝炎诊断诊治——妊娠合并重症肝炎血清胆红素>170μmol/L(10mg/dl)，黄疸迅速加深肝脏进行性缩小中毒性肠麻痹，出现腹水和严重的消化道症状迅速出现肝性脑病的神经精神症状急性肾功能衰竭，即出现肝肾综合征凝血功能异常妊娠合并病毒性肝炎鉴别诊断诊治——鉴别诊断妊娠肝内胆汁淤积症妊娠期高血压疾病引起的肝损害妊娠剧吐药物性肝损害妊娠急性脂肪肝妊娠合并病毒性肝炎诊治——治疗：一般处理急性期应卧床休息，予高碳水化合物及维生素饮食有胆汁淤积或肝昏迷者，应限制蛋白质及脂肪摄入，必要时静脉输液，纠正水电解质紊乱避免应用可能损害肝功能的药物预防感染、防治产后出血妊娠合并病毒性肝炎诊治——治疗：护肝治疗补充大量的葡萄糖和多种维生素药物治疗：三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C、门冬氨酸钾镁、多烯磷脂酰胆碱等血制品：输新鲜血、血浆、人血白蛋白等，可纠正血浆低蛋白和促进肝细胞再生妊娠合并病毒性肝炎诊治——治疗：重症肝炎（预防和治疗肝昏迷）限制蛋白质摄入<0.5g/kg·d肠道去污染治疗减少肝细胞坏死及促进肝细胞再生若已出现肝昏迷，即用降氨药物若发生肾功能衰竭或DIC应积极处理妊娠合并病毒性肝炎诊治——治疗：产科处理妊娠期：①妊娠早期、轻型急性肝炎可继续妊娠，重型和慢性活动性病毒性肝炎应终止妊娠；②妊娠中、晚期病情稳定时继续妊娠，病情发展终止妊娠分娩期：①缩短产程，及时剖宫产；②估计短时间内能结束分娩者可阴道分娩；③防治出血；④做好抢救和新生儿复苏准备产褥期：①预防感染；②产后不哺乳者退乳处理妊娠合并病毒性肝炎诊治——治疗：产科处理肝炎育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后半年～2年后再妊娠。病毒性肝炎孕妇分娩的新生儿，被动免疫和主动免疫相结合，以阻断病毒传播乙型肝炎孕妇血液病毒DNA定量高者，原则上不宜哺乳。但肝功正常、新生儿联合免疫者，可以哺乳妊娠合并病毒性肝炎妊娠期阑尾状态妊娠前阑尾和盲肠一般位于右髂窝内（麦氏点）妊娠后受子宫增大的影响向外、上、后移位，产后10天左右阑尾回复至孕前位置妊娠合并急性阑尾炎临床表现发生于妊娠早期：与非孕期相似发生于妊娠中、晚期：子宫明显增大、阑尾移位。①症状：常无典型的转移性右下腹痛，疼痛部位随着孕周增长而升高，甚至达右季肋区，阑尾位于子宫后方时，疼痛可位于右侧腰部；②体征：压痛点相应升高，有时压痛的部位可达右季肋区；Bryan试验、Alder试验阳性妊娠合并急性阑尾炎诊治——诊断临床表现白细胞计数：白细胞上升有一定的诊断意义超声检查：典型者可见增大的阑尾，但检查阴性不能排除诊断病理检查：确诊（术后）妊娠合并急性阑尾炎诊治——鉴别诊断妊娠早期右侧卵巢囊肿蒂扭转、右输卵管妊娠破裂妊娠中期右侧卵巢肿蒂扭转、右侧肾盂肾炎、右侧输尿管结石、急性胆囊炎、子宫肌瘤变性妊娠晚期胎盘早剥、先兆临产、妊娠急性脂肪肝分娩期子宫破裂产褥期产褥感染妊娠合并急性阑尾炎阑尾炎发生于妊娠期的特点病情发展快容易发生阑尾坏死和穿孔易发生弥漫性腹膜炎诱发流产、早产、胎儿缺氧甚至死亡一旦诊断妊娠合并急性阑尾炎，给予抗生素同时应尽快手术治疗妊娠合并急性阑尾炎妊娠期可能受到各种病原体感染：细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体、真菌、原虫及寄生虫性传播疾病是指由性接触、类似性行为及间接接触所感染的一组传染病经典性病：淋病、梅毒、尖锐湿疣、生殖器疱疹孕妇一旦感染性病，可发生流产、早产、死产及胎儿畸形，新生儿出生后可有持续感染妊娠合并感染性疾病苍白密螺旋体感染引起、慢性全身性传染病（多系统侵犯）传染源：梅毒患者传播途径：主要为性接触，少数间接传播、输血传播，可以垂直传播分类：根据感染途径的不同胎传（先天）梅毒获得性（后天）梅毒妊娠合并梅毒后天梅毒：早期梅毒：病程在二年内，包括一期、二期和早期潜伏梅毒晚期梅毒：病程在二年以上，包括晚期潜伏梅毒和三期梅毒先天梅毒：早期梅毒：发病在2岁以内晚期梅毒：发病在2岁以上妊娠合并梅毒一期梅毒：潜伏期1～8周，平均2～4周，梅毒螺旋体侵入部位出现硬下疳，妊娠期硬下疳好发在宫颈，3～8周自愈二期梅毒：发生在硬下疳消退后3～4周左右，出现①斑丘疹，好发于躯干及四肢近端；②扁平湿疣，外生殖器、肛周附近；③梅毒性秃发以及黏膜损害等三期梅毒：发生在感染后二年或