护理管理制度资料

TOC\o"1-2"\h\u9523第一部分护理管理制度 21551HL—001:护理部工作制度 216013HL—002:护理人力资源应急调配方案 325426HL—003:护理质量管理制度 511260HL—004:临床护士分层级管理制度 62046HL—005:仪器设备使用管理制度 7290HL—006：抢救车、急救药品与物品管理制度 88362HL—007:护理工作会议制度 918922HL—008:护理会诊制度 931888HL—009:护理病例讨论制度 1018332HL—010:护理业务查房制度 1113036HL—011：护理行政查房制度 1227474HL—012：护理执业人员准入制度 1329717HL—013：护理新技术、新业务准入制度 148474HL—014：护理制度、常规、职责修订批准制度 1527789第二部分护理核心制度 1622878HL—015：护理查对制度 164443HL—016：护理交接班制度 1827201HL—017：危重患者护理管理制度 2010348HL—018：分级护理制度 2228934HL—019：护理文书书写基本规范与质量监管制度 2513522HL—020：临床输血护理安全管理制度 2623506第三部分护理安全管理制度 2828179HL—021：安全护理管理制度 2817980HL—022：病房安全管理制度 2925326HL—023：护理不良事件防范与报告制度 2926498HL—024：患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定与处理制度 3211066HL—025：压疮管理制度 341895HL—026：压疮风险评估与报告制度 3627085HL—027：压疮诊疗与护理规范 3822278HL—028：围手术期护理评估制度 419869HL—029：用药后观察制度 4213587HL—030：“腕带识别”管理制度 432586HL—031：医嘱执行制度 4424941HL—032：口头医嘱执行与确认制度 444016HL—033：病人外出检查护理制度 45487HL—034：病房药品管理制度 4610033第四部分护理工作基本制度 4710930HL—035：病房管理制度 4720607HL—036：患者入院、出院工作制度 4728375HL—037：健康宣教工作制度 4917028HL—038：抢救室工作制度 5124978HL—039：治疗室工作制度 51922HL—040：换药室工作制度 5230619HL—041：护理人员在职培训制度 5317981第五部分特殊科室（部门）工作制度 5428571HL—042：重症监护室护理工作制度 5413345HL—043：急诊科护理工作制度 5525439HL—044：注射/输液室工作制度 5625381HL—045：手术室护理工作制度 5628550HL—046：产房护理工作制度 5819132HL—047：母婴同室护理工作制度 593516HL—048：血液透析室护理工作制度 591476HL—049：消毒供应室护理工作制度 6024006HL—050：高压氧室护理工作制度 6119423HL—051：内镜室护理工作制度 6215335HL—052：门诊部护理工作制度 639930HL—053：新生儿沐浴室工作制度 65第一部分护理管理制度HL—001:护理部工作制度生效日期：2008年3月18日修订日期:2013年5月21日一、有健全的组织体系，实行护理部主任（副主任）、护士长二级管理体系，充分发挥管理职能。二、根据医院工作目标，结合护理实际工作，制定全年医院护理工作计划，上报主管院长审批，并统一组织实施。三、有健全的护理工作管理制度。制定各级各类护理人员岗位职责、各项护理工作制度、各项护理技术操作规范及标准等，并在实践中不断补充修订。四、定期督促、检查科室的工作制度、各类疾病护理常规、护理技术操作规范及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和专科护理的质量。指导各病区落实临床护理工作。五、制定护理质量考核标准和实施细则。定期检查护理工作质量，发现问题及时解决并做好记录，定期向主管院长汇报工作，提出工作改进措施。六、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和人员力量基本平衡；加强对护士长工作的检查与指导，充分发挥护士长的作用。七、有计划、有目标、分层次实施各级各类护理人员的教育培训，不断提高专业理论水平和专业技能，有护理梯队建设和各级各类护理人员培养计划，并组织实施。八、组织、安排实习、进修护士临床学习和工作，及时进行检查督导，按时完成教学计划。九、定期对护理人员进行专业思想及职业道德教育。十、积极鼓励护理人员撰写论文，，开展科研工作。十一、定期召开护理工作会议，总结护理工作情况，分析护理中存在的问题并提出改进措施，做到护理工作持续改进。十二、完成院领导临时交办的其他工作，协调护理部与其他行政部门及各临床科室的工作关系。HL—002:护理人力资源应急调配方案生效日期：2008年3月18日修订日期:2015年3月10日一、一般情况下人力资源的调配1、适应范围：科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室突然收治大量急诊病人、住院高峰、危重患者抢救、特护、科内多人病事假或孕产假、短期内大量减员等情况，应实施护理人力调配。2、调配原则：病区护理人力调配依照病区护士长→护理部层级原则实施。3、当科室出现护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，首先由病区护士长在本病区内协调解决，保证护理工作的正常运行。4、当病区内不能协调解决时，由病区护士长向护理部提出申请，由护理部进行人力调配。5、护理部根据住院病人动态表以及病区护理工作量和工作强度，在全院范围内进行护理人力调配。6、护理部建立机动护士库，当科室急需人力支援时，随时进行全院弹性调配。7、各科室成立本科护理应急小分队，一般急救由科室护士长启动本科室应急小分队实施。8、各病区实行弹性排班，在节假日应排二线班，随传随到，时刻处于应急备用状态。9、机动护士必须保证通讯通畅，一旦接到任务，必须在要求的时间内到达指定地点。10、病区及护理部按要求做好人力资源调配记录。二、发生突发公共卫生事件和灾害事件时人力资源的调配1、适应范围：突然发生、造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情群体不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。2、科室遇到以上事件时，当班护士应及时向病区护士长、护理部报告，护理部接到急救报告后，除积极组织人力实施救护工作外，立即向分管院长报告。3、医院成立护理人力应急救治小组，各成员应保持联络通畅，以保证紧急抢救时及时、有效上岗。4、机动护士及科室应急护理分队人员作为紧急状态下的人力储备。5、在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。HL—003:护理质量管理制度生效日期：2008年3月18日修订日期:2015年3月10日一、医院成立由院长、分管院长、护理部主任（副主任）、科室护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。二、护理部定期修改和完善护理管理的规章制度，护理常规、岗位职责、护理质量管理目标和质量考核标准。三、成立护理质量监控组织，实行护理部、科室二级控制和管理。1、科室护理质控组每月有计划地对科室护理质量进行检查，并根据科室护理质量的薄弱环节进行重点检查，对于检查中发生的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。2、护理部对全院护理质量每月抽查、每季进行综合检查，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。四、将护理质量检查反馈给护士长，定期召开质控分析会，对护理工作中存在的问题、缺陷及隐患进行分析，提出整改措施。五、组织护士长对双休日、节假日、夜间护理工作进行检查指导。六、定期组织护理业务查房，对护士进行护理理论、操作技能、抢救技能、新技术、新业务配合能力的培训考核。七、定期进行满意度调查，征求病人对护理人员工作的意见或建议，以便及时地改进工作，进一步提高护理质量。八、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。九、每月对护士长管理能力及质量进行考评，每年进行综合考评。HL—004:临床护士分层级管理制度生效日期：2008年3月18日修订日期:2015年3月10日为规范临床护士管理，进一步提高护士的工作积极性，提高工作效率，根据临床护士的不同能级，设立不同层级的护理护理岗位，给予不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量，特制定临床护士分层级管理制度。一、实施分层级管理，使临床护士结构形成梯队、分布合理，促进护理学科发展。二、层级管理制度与责任制整体护理相结合；在层级管理体制中，满足等级护理、基础护理和专科护理需要，确保临床护理质量，保证患者得到优质的护理服务。三、在固定时间段内由相对固定的责任制小组来实施层级管理，高级别护士指导低年资护士的工作，给低年资护士有专业成长的空间和时间。四、根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等，将护士分为N0—N4共5个级别。五、医院成立护士分级评定小组，结合实际情况，对照各级别护士的任职资格，对护士进行考核及定级。HL—005:仪器设备使用管理制度生效日期：2008年3月18日修订日期:2015年3月1日一、建立仪器设备档案并登记，以便使用。二、仪器设备的使用应严格按照仪器设备使用说明书中的要求进行，使用人员必须掌握仪器的工作原理、性能、操作程序方可使用。三、仪器设备使用前，应先检查仪器设备是否正常，仪器设备发生故障时，若不能自行排除，应立即向管理员汇报，排除故障后方可使用，杜绝仪器设备带病运转。科间外借仪器设备需履行借用手续，院外借用必须按医院相关规定批准。四、仪器设备使用结束后，应恢复到要求位置，并及时做好清理工作。五、工作人员必须爱惜仪器设备，轻开轻关，严防损坏。仪器设备要定时保养并记录，保证仪器设备正常使用。六、按仪器设备鉴定周期要求，定期进行鉴定、校准。七、分类存放仪器设备，按要求位置摆放，做到仪器设备整齐有序，取用方便。八、仪器设备不能继续使用时，由科室负责人提出申请，经医院有关专业人员鉴定后，报主管部门领导批准后，作报废处理。九、对于人为损坏、丢失仪器设备者，按医院规定赔偿，并视情节给予处罚或行政处分。名、浓度HL—006：抢救车、急救药品与物品管理制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、急救车、急救物品、急救仪器定位放置，不得随意移动更换位置。值班人员要熟练掌握急救车内物品、药品和仪器的放置位置，并能熟练使用各类抢救仪器。二、抢救车内配有物品和药品及仪器清单，专人管理。车内各项物品、药品及数量按要求统一放置，并可按专科需要配备其它抢救物品和药品。抢救车内各项物品及药品要每日清点，班班交接，并作好登记。三、保持抢救车清洁、整齐，车上和车内不能放置其它任何杂物，应处于完好的备用状态。车内药品非急救不能随意取用，车内物品和药品使用后及时补充。四、每周护士长要检查一次，检查管理执行情况，并在登记本上做好记录。五、无特殊情况，抢救物品不得外借，特殊情况需护士长同意。六、其它急救物品应处于完好的备用状态：氧气吸入装置接上输氧管芯和湿化瓶，配备输氧管；吸引装置接上吸引管，配备吸痰管（如有电动吸引器，应保持性能完好，清洁无灰）；复苏球囊接上氧气连接管，配上面罩放入专用放置盒内；照明灯性能完好，充电备用状态。七、护士能熟练使用抢救车内仪器，掌握抢救车内抢救药品的药、剂量、用法、主要作用和副作用，能快速地取出指定的物品和药品，熟悉抢救车使用和管理要求。HL—007:护理工作会议制度生效日期：2008年3月18日修订日期:2015年3月10日一、护士长例会：由护理部主任主持，每月至少1次，参加人员为各病区正、副护士长参加。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。二、科室护士例会：由病区护士长组织，每月至少一次，传达有关会议精神、小结近期护理工作情况、布置近期工作，护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。三、护理质控工作会：由护理部主任主持，质控委员会成员参加，每季度1次。由质控委员反馈护理工作质量检查情况，对全院护理质量、护理安全隐患、护理不良事件、护理管理中存在的问题等进行研究、讨论，制定改进措施，统一标准，促进护理质量持续改进。四、外出进修人员汇报会：每半年一次，由进修人员介绍进修学习情况，新技术新方法介绍。HL—008:护理会诊制度生效日期：2008年3月18日修订日期:2015年3月10日一、病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区责任护士填写护理会诊申请单，病区护士长将申请单上交至护理部，由护理部组织跨病区、多专科的护理会诊。二、填写护理会诊申请单，应注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经病区护士长签字，上报护理部。三、护理部在接到护理会诊申请24小时内负责组织有关护理人员进行护理会诊，紧急情况及时组织会诊。四、会诊地点常规设在申请科室。五、护理会诊的人员由护士长选派专科护理骨干参加。六、会诊时责任护士和护士长应陪同进行，以便随时介绍病情、护理措施落实情况。七、护理会诊意见由会诊人员写在护理会诊单上，责任护士在护理记录单上记录。八、病区护士长应组织落实会诊意见（护理措施），向护理部汇报落实效果，护理部进行追踪评价。九、护理会诊申请单由科室留档。HL—009:护理病例讨论制度生效日期：2008年3月18日修订日期:2015年3月10日一、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。二、护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。三、护理病例讨论要求1、讨论前明确目的，科室护士长或责任护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。2、讨论会由护理部或科室护士长主持，责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。四、护理病例讨论重点1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出合理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。3、讨论内容有针对性，重点突出，对临床护理工作有指导意义。五、资料齐全，讨论内容有详细记录。HL—010:护理业务查房制度生效日期：2008年3月18日修订日期:2015年3月10日护理业务查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。一、查房目的：1、更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。2、能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。二、查房要求1、护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。2、护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。3、护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。4、病房每月进行护理查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。5、查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。6、护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。HL—011：护理行政查房制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、查房目的：通过查房和加强护理管理，解决护理工作中的实际问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士长的管理水平及专业能力，保持护理工作的连续性，形成传、帮、带的管理。二、查房内容：实行院—科二级护理查房。三、院级护理查房：护理部组织对全院各病区的工作进行检查，重点检查护理岗位职责落实及规章制度执行情况、危重患者护理质量、科室护理安全隐患以及各项工作计划贯彻执行情况等内容。四、科室护理查房：科室护士长组织检查本病区内各项护理工作的质量，如护理文件书写、抢救药品物品管理、护士行为规范、护理安全隐患等，重点对病区内急、危重患者、院内发生压疮、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者护理质量进行查房，针对护理措施的落实情况和存在的护理问题对责任护士给予指导性意见，如本科室存在不能解决的护理问题，可以根据护理会诊制度提出会诊申请。五、参加人员及时间：院级护理查房每月一次，由护理部主任（副主任）主持，科室护士长及护理部干事参加；科室护理查房每周一次，由病区护士长主持，病区责任护士参加。六、查房要求：护理查房要求做到查房与行政管理相结合；查房与检查护理质量、文件书写质量相结合。七、护理查房主持人须及时将查房时间、参加人员、查房内容、查房中发现问题及整改措施记录在登记本上。HL—012：护理执业人员准入制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、护理人员必须持本人护士执业证书，严格按照2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，自2008年5月12日起施行的《护士条例》中的执业注册要求上岗。二、未取得护士执业证书的人员，不允许从事临床护理工作。三、对跨省、自治区、直辖市（调入、调出、应聘）的执业护士管理，应及时完成变更注册手续。未依照护士条例办理执业地点变更手续的护士不允许在本院从事诊疗技术规范规定的护理活动。四、护士必须按护士条例的规定每五年注册一次，护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士不能继续从事临床护理工作。五、对新毕业未经护士执业注册的见习护士，必须在取得执业资格的护士指导下从事临床护理工作，不能独立上岗。六、在临床实习的护士应当在取得执业资格护士的带教下进行护理工作。HL—013：护理新技术、新业务准入制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、在《医院医疗技术临床应用管理制度》的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。二、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。三、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。四、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部、医务科同意并报主管院领导批准后方可进行。五、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。六、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时督促临床科室制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。HL—014：护理制度、常规、职责修订批准制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、医院护理部依据各级卫生行政部门下发文件制定本院护理管理制度、岗位职责、护理常规等。二、各级卫生行政部门下发新的文件、规范后，护理部组织学习领会其内容，报请领导批准后及时修订本院相关制度、职责、常规。三、修订制度、职责、常规必须经过医院护理质量管理委员会讨论，并在原文件注明修订内容和时间。四、修订后的文件先试行一段时间（一般3-6个月），并广泛征求护士意见及建议。五、护理部根据征求的合理意见及建议再次修改制度、职责、常规相关内容。定稿后报请领导批准正式发布，同时宣布废止以前本项制度或职责。六、各科室护士长组织护理人员培训学习修订文件，督导护士执行。七、护理部定期追踪和评价各科室对修订的制度、职责、常规等的执行情况，保证制度落实。第二部分护理核心制度HL—015：护理查对制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、医嘱查对制度1．处理长期医嘱和临时医嘱、处方和各种检查治疗申请单时，应查对患者的姓名、性别、年龄、床号及住院号。执行者签执行时间并签全名，若有疑问必须问清后方可处理。2．执行临时医嘱，需经二人核对无误后方可执行，并记录执行时间并签全名。医嘱班班核对，每周总对，发现问题及时补救。3．非抢救时，医生不能下达口头医嘱；抢救时，医生下达的口头医嘱，护士应先向医生复述两遍（抽吸药物前和准备注药前），双方确认无误后方可执行。用过的液体瓶、安瓿应保留至抢救结束，2人核对无误后方可丢弃。4．已执行的口头医嘱，应在抢救结束后2小时之内完成医嘱的补记工作，医生将口头医嘱记录于临时医嘱单上并签名，执行护士补签名；特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。二、治疗查对制度1．严格执行“三查八对”。“三查”：服药、注射和各项治疗，在执行前、中、后各查对一次；“八对”：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。2．备药前和使用药品前要检查药品质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。3．易致过敏的药物，给药注意询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对。用后保留安瓿以便必要时核对。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。4、执行时如病人提出疑问，应及时认真的检查、核对，无误后方可执行。三、输血查对制度1.根据医嘱输血，在血液输注前，需经两人核对医嘱、血型报告单和输血执行单。2.对血液上的信息与临床输血记录单的信息进行“三查、八对”（三查：查血液的有效期、血液的质量及血液的包装是否完好无损。八对：对姓名、床号、住院号、血袋条码、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量）。4.在病床前再次复核患者的相关信息（包括床头卡、手腕带），如果可能应直接向患者本人核实患者的姓名、性别、年龄、床号、血型。5.核对人均在临床输血记录单上签名（双签名）。6.经复核无误后，用标准输血器进行输血，输血执行人在临床输血记录单上记录下输血的开始时间并签名。HL—016：护理交接班制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、坚守岗位，履行岗位职责。交班者在接班者未到岗与未交接清楚之前，不得离开岗位。二、交班前要完成本班各种工作任务（交班者必须在交班前完成本班各项护理工作，按护理文书书写要求完成各项记录，处理好用过的物品，清理环境）。三、做好交班前工作（交班者在交班前应整理和补充常规需要的物品，为下一班做好必须用品的准备。白班应为夜班做好充分的物品准备，以便于夜班工作）。四、接班者提前15分钟到病房，完成各种物品清点并签名，阅读病室报告、阅读重点患者（危重患者、手术患者、新患者及特殊病情变化患者）的护理记录。五、做到清清楚楚交接班。书面写清、口头讲清、床前交清。交班中发现毒麻药、急救药品和其他物品器械的数量不符应立即查问、寻找。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。六、严格执行床边交接班。注意查看患者病情是否与交班相符，危重患者的基础护理、专科护理是否符合要求，病室是否达到管理要求。七、注意特殊患者。如情绪异常、行为异常、未请假外出的患者应及时向值班医生和护士长报告，并采取相应的措施，交接双方共同处理好后交班者方可离去。八、交接班方式：书面交班、口头交班、床边交班。九、交班内容及要求：1.交清住院患者总数，包括出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数；以及新入院、明日手术、当日手术、分娩、危重、抢救、特殊检查、特殊治疗等患者的治疗和护理情况、标本收集情况等；按要求书写病室护理交班报告。2.床头交班要查看病危、病重、抢救、昏迷、大手术、分娩、特殊治疗、高危药物、生活不能自理的患者的病情（如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况）。十、严格执行“十不交接”：1.仪表不规范不交接。2.治疗室、办公室不整洁不交接。3.医疗器械物品不齐不交接。4.抢救物品、药品不完好不交接。5.危重患者床铺不整洁、不干燥不交接。6.各种引流管不通畅不交接。7.输液输血不通畅不交接。8.本班医嘱或工作未完成不交接。9.医嘱未查对不交接。10.交班报告、护理记录未完成或记录不合要求不交接。HL—017：危重患者护理管理制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、危重患者安全护理制度1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救物品，并做好病人病情交接。2、落实分级护理制度。做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。3、出科检查应由医护陪同前往。4、遇急、危重病人病情发生异常、医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起纠纷。6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外的发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。7、严格执行三查八对制度，准确执行医嘱，并保持工作的连续性，严格交接班，确保安全。8、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。二、危重患者抢救护理工作管理制度1、患者需抢救时，应立即通知医生进行抢救。在医生未到达之前，护士应立即准备抢救用物，并给予必要的急救处理：吸氧、开放呼吸道、人工呼吸、胸外按压、吸痰、止血、迅速建立静脉通道等必要的抢救措施。2、积极配合医生进行抢救，及时正确执行医嘱，执行口头医嘱时，必须大声复述一遍，在得到医生认可后方可执行，所用药品的空安瓿及空瓶经两人校对并记录后方可扔弃。3、与医生一起根据病情将患者转入抢救室或监护室，严格执行各项诊疗常规及护理措施。4、严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，及时客观填写护理记录。5、各种抢救药品、器械做到“五定”，即定数量、定点放置、定专人管理、定期消毒、定期检查维修，使用后应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。6、因抢救未及时记录者，要在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“抢救补记”字样。7、及时、认真向病人家属做好心理疏导工作，以取得家属的配合。三、危重患者护理风险评估制度1、了解患者及家属心理及需求，及时提供支持。2、正确评估各项操作和检查存在的风险，并客观尊重患者及家属的选择，减少纠纷的发生。3、评估仪器、设备性能，选择准确的监测方法和设备。4、动态评估患者的意识、面色、呼吸、表情、监护仪器的数据、皮肤情况、各种导管的有效性等。5、患者需要转运（转科或检查）时：①评估转运的距离和时间，依据病人的特征选择转运道路、运输方式、运输工具（尽可能全床转运）；②评估病人的意识状况、生命体征、用药情况、呼吸道情况、导管情况以及根据病人病情预计转运途中可能发生的潜在性安全隐患等。并根据评估的情况，做好相应的准备。HL—018：分级护理制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。一、分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。二、由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。三、护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。四、护理级别可分为特别护理及一、二、三级护理，分别设有标记。(一)特级护理指征：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。护理要求：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（二）一级护理指征：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（三）二级护理指征：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。护理要求：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（四）三级护理指征：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。HL—019：护理文书书写基本规范与质量监管制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。二、护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。三、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。四、实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。五、修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。六、护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。七、护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。HL—020：临床输血护理安全管理制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、严格执行卫生部管理《临床输血技术规范》。二、将临床输血护理管理纳入患者安全管理质控，确实做好输血安全管理的监控工作。三、受血者血样采集管理：在医生开出输血医嘱后护士持输血申请单和贴好标签的试管，到患者床边按查对制度的要求，严格核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、诊断，然后按抽血操作规范采集血标本，一个护士每次只为一位患者采集，禁止同时为两位患者采集血标本。四、血样送检和领血管理：由护士或护理员将受血者血标本和输血申请单送交输血科，双方进行核对；取血时凭领血单与输血科工作人员按输血查对要求共同做好“三查、八对”（三查：查血液的有效期、血液的质量及输血装置是否完好。八对：对姓名、床号、住院号、血袋条码、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量）。五、输血：1．取回的血液在30分钟内输入，不得放置过久和自行贮血。对于短期不能及时输注的多袋血液，不可在常温下放置过久，应暂时存放在符合温度要求的血液转运箱内或酌情送回血库保存，一袋血液输注时间不能超过4小时。2．开始输血时，应观察5～10min后才能离开患者，并再次核对患者的信息。3．输血前将血袋内的血轻轻混匀，避免剧烈震动，血液内不得加入任何药物制剂。4．输血前和输注两组血之间应用静脉注射用的生理盐水冲管。5．输血应在患者签署《输血同意书》及医生下达输血书面医嘱后方可执行输血。6．输血前需经两人核对临床用血发血单（即交叉配血报告单）、血型报告单和血袋进行“三查、八对”（三查：查血液的有效期、血液的质量及输血装置是否完好。八对：对姓名、床号、住院号、血袋条码、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量），无误后方可输入。核对人、执行人在交叉配血单上签全名。7．输血开始和输血结束时间、有无输血不良反应及处理等情况应在护理记录单上记录。8．在输血的全过程中加强巡视，严密观察输血反应，发现异常及时记录并报告医生进行处理。9.一个护士一次只为一个患者输血，执行完后再为下个患者输血，禁止同时为两个患者输血。10.输血完毕保留血袋送血库保存、处理。第三部分护理安全管理制度HL—021：安全护理管理制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、定期对护理人员进行安全教育，增强护理安全意识，提高护理工作质量。二、建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实护理人员岗位责任制，加强护理质量的环节控制。三、护理部定期对护理质量进行检查、评价、纠正出现的问题，控制护理缺陷。四、严格执行查对制度和不良事件报告制度，减少差错，杜绝事故的发生。五、严格执行无菌技术操作，做好消毒隔离工作。六、严格执行交接班制度，值班护士必须坚守工作岗位，按时巡视病房，对消极、冲动、外出、老年患者及伴有躯体疾病的患者，采取相应的防护措施，严防坠床、烫伤、跌伤等意外发生，确保患者安全。七、深入了解病人的思想情况，对有自杀倾向的患者，加强看护，并及时做好心理护理，避免发生意外。八、加强抢救药品、物品的管理，避免影响抢救。九、对易燃、易爆、易损、贵重物品，加强管理，专人负责，做到防火、防爆、防盗。十、值班人员要注意病区门、窗、水、电的安全。十一、电源、水源、防火设备要定期检查，及时维修，以确保安全。十二、加强对陪伴和探视人员的管理。HL—022：病房安全管理制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。二、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。三、加强对陪住和探视人员的管理。四、贵重物品不要放在病房内。五、病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。六、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。七、空病房要及时上锁。八、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。九、消防设施完好、齐全，设施上无杂物。HL—023：护理不良事件防范与报告制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、护理不良事件防范措施1、严格执行护理三查八对制度。2、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3、加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧药品标识清晰。4、定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发生，降低护理风险。6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7、定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有安全标识牌,保证病人安全。8、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。9、提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质。10、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。二、护理不良事件报告制度1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，主动上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。4、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。5、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科室护士长，由科室护士长报护理部。6、认真填写《医疗不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施、事件发展趋势评估等内容，一般不良事件要求24内报告护理部，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。7、建立护理不良事件登记本，及时据实登记。由本人书写发生不良事件的经过、及本人对不良事件的认识。科室护士长组织对不良事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论。分析管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案。8、实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度：鼓励主动上报不良事件，发生不良事件的科室或个人，主动上报的给予奖励，如不按规定主动报告，有意隐瞒，一经核实，按情节严重程度给予相应的处罚。9、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。HL—024：患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定与处理制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、做好患者坠床与跌倒的评估和预防1、针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行坠床与跌倒的危险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估。2、根据评估情况采取适当的防范措施，向患者或家属告知风险，做好健康宣教，高危患者将“防跌倒坠床”标识挂于床尾处。3、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。4、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，定期检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。5、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。6、对于有可能发生病情变化及使用特殊药物的患者，告知患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状。7、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用呼叫器告诉医护人员，给予必要的处理措施。二、患者坠床与跌倒的报告1、当患者发生坠床/跌倒时，当班护士立即赶到患者身边，通知医生，检查伤情，初步判断跌倒原因，积极采取相应措施，尽可能将危害降至最低限度，如实做好记录，根据伤情逐级汇报。2、在24小时内上报护理部，并填写《护理不良事件报告表》，组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，提出整改措施。【上报程序】发生坠床/跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→上报科主任、护士长→根据情况逐级上报三、伤情认定及处理（一）伤情认定1、一级不需或只需稍微治疗与观察即可的伤害程度。如皮肤擦伤、软组织挫伤、不需要缝合的皮肤小裂伤。2、二级需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度。如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。3、三级需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度。如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。（二）处理患者发生坠床或跌倒时，护士立即到患者身边，通知医师，测量患者的生命体征及检查受伤情况，同时加强巡视。根据患者受伤情况，给予不同处理。1、一级可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。2、二级根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。3、三级（1）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。（2）对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。【处理程序】做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接班HL—025：压疮管理制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、护理部成立压疮管理小组，负责对全院的压疮监控、会诊、指导及管理，每个科室设立1名压疮管理联络员。二、制定压疮风险评估流程，使用压疮危险因素评估表（Braden压疮危险因素评估表）评分，对压疮发生的高风险患者（Braden<18分），采取针对性的护理措施；根据Braden评分情况，若评分为15-18分，每周再评估一次；13-14分，每三天评估一次；≤12分，每日评估一次；≤9分，每班评估一次；若病情发生变化随时评估，ICU患者每日进行评估。三、实行难免压疮申报制度，推行无惩罚上报制度，对符合难免压疮申报条件的患者，科室进行自评后，按程序上报。四、对住院期间发生压疮，科室必须填写不良事件上报表（已认定难免压疮除外），科内及时组织进行讨论，分析原因、总结经验教训，并提出整改措施。五、对院外带入或院内发生压疮（含难免压疮），应按规定及时上报，如科室或个人瞒报、漏报，一经发现，视情节严重程度对科室及当事人进行经济处罚。六、实施压疮会诊制度，科室如遇疑难、深度压疮等压疮护理问题，可申请护理会诊，填写护理会诊单，上报科护士长，由科护士长组织压疮管理小组人员进行会诊，必要时护理部负责协调。七、压疮管理小组根据患者压疮情况进行动态监控指导。科护士长组织副组长及小组成员对院外带入或院内发生压疮（含难免压疮），每周追踪检查一次，指导压疮患者的护理、了解治疗转归情况并签署随访意见，查看科室压疮登记表，并核对是否与实际情况相符。八、护理部每月不定时组织抽查，了解全院压疮防控情况。每季度组织一次压疮专题讨论会，讨论院内发生压疮案例，从中总结经验教训，制定相应的改进措施。出现特殊压疮案例及时组织讨论。九、护士长每月将压疮登记表纸质版上交给科护士长，电子版上交给压疮管理小组副组长，副组长每季度将全院压疮情况进行汇总，上交护理部。十、压疮管理的重点科室：神经内科、心血管/呼吸内科、消化/肾内科、急诊科、内三科、ICU、神经外科、骨科。HL—026：压疮风险评估与报告制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25一、凡新入院或转科的病人，责任护士必须为病人做全身的皮肤检查，在本班内进行压疮危险评估，使用压疮危险因素评估表（Braden压疮危险因素评估表）进行评分，<18分则病人有发生压疮的危险：15—18分为轻度危险，13—14分为中度危险，10—12分为高度危险，9分以下为极度危险。二、对压疮因素评估得分≤18分的患者，应进行重点预防，建立压疮危险评估单，向家属做好宣教告知，签署压疮风险告知书。三、发现院外带入压疮，责任护士应立即向病区护士长汇报，向家属做好健康宣教，签署压疮风险告知书，填写压疮报告表和压疮治疗护理转归记录单，并在24小时内（节假日除外）上报科护士长，科护士长在24小时内（节假日除外）进行核查并在压疮报告表上签署意见。四、对有压疮危险的患者挂警示标识，采取压疮预防护理措施。五、Braden评分>18分者，可停用压疮危险评估表。六、难免压疮申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等，医嘱限制翻身，大小便失禁为基本条件，符合以上一项或多项条件，并存在高度水肿、极度消瘦2项中1项或2项可申报难免压疮。评分≦9分者，可直接申报难免压疮。七、难免压疮申报程序：对符合难免压疮申报条件的患者，科室应先自评，责任护士填写难免压疮申报表，先由病区护士长核查签名上报科护士长，再由科护士长组织本片区压疮管理小组成员共同进行核查评定（24小时内）并签署意见，如难以评定或存在异议，上报护理部，由科护士长组织压疮管理小组副组长及小组成员（3人以上）现场查看、认定、讨论，提出预防措施，并做好记录和登记，定期追踪。八、难免压疮申报成功后，患者发生压疮，责任护士应立即向病区护士长汇报，填写压疮治疗护理转归记录单，并在24小时内（节假日除外）上报科护士长，科护士长在24小时内（节假日除外）进行核查并签署意见，指导和督促护理措施的实施，患者病情好转，科室应视情况及时停止难免压疮申请。九、对住院期间发生压疮，责任护士应立即向病区护士长汇报，科室除了填写压疮报告表和压疮治疗护理转归记录单外，另须填写不良事件上报表（已认定难免压疮除外），并在24小时内（节假日除外）上报科护士长，科护士长在24小时内（节假日除外）进行核查，并组织压疮管理小组副组长及小组成员现场查看、讨论，提出指导意见和建议；科内应及时组织进行讨论，分析原因、总结经验教训，并提出整改措施。十、患者转科时护士应做好皮肤交接，并双方签字确认。如有争议时请压疮管理小组会诊共同确定。十一、压疮危险评估表、压疮风险告知书及压疮护理治疗转归记录表跟病历走，压疮风险告知书和压疮护理治疗转归记录表存入病历，压疮报告及难免压疮申报表由科护士长保管，每季度整理后统一上交护理部存档，压疮危险评估表由科室存档3年。HL—027：压疮诊疗与护理规范生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25一、压疮定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。二、压疮的好发部位：骶尾部、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨、髋骨、髂嵴、左右耳廓、肋骨、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘等处。三、压疮的临床表现：1、可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色、紫黑色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。2、压疮Ⅰ期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局部红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感。3、压疮Ⅱ期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。4、压疮Ⅲ期：全层伤口,失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。5、压疮Ⅳ期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。6、不可分期：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。四、压疮的处理：运用Braden评分识别处于危险状态的患者。对已经处于危险状态的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。可疑深部组织损伤：（1）解除局部皮肤压力与剪切力，减少摩擦力。密切观察进展；（2）伤口处理：局部皮肤完整可给予透明薄膜或水胶体敷料。如出现水疱，可按Ⅱ期压疮处理；如局部形成焦痂，可按焦痂伤口处理。如较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ、Ⅳ期压疮处理。Ⅰ期压疮：（1）避免再受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力；（2）局部皮肤可给予透明薄膜或水胶体，观察皮肤颜色的变化，严格交接班。Ⅱ期压疮：（1）避免再受压，保护皮肤，避免感染。继续加强上述措施；（2）有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。Ⅲ期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。Ⅳ期压疮：应清除坏死组织，控制感染，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶+泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用水凝胶敷料+泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条+泡沫敷料。不可分期：（1）当伤口无法界定属于哪一期时，应记录不可分期，不猜测记录属于几期；（2）当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织再确定分期；（3）伤口处理与Ⅲ、Ⅳ期压疮方法相同。五、健康教育：向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。HL—028：围手术期护理评估制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、术前评估：包括意识、术前准备、皮肤、管道、带入物品和药品、手术风险评估执行情况、腕带执行情况、切口标识情况等。二、术中评估：包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。三、术后评估：包括意识、生命体征、静脉通道、各种管道、皮肤、带出物、术中出血、术中尿量、术中余血、特殊用药等。四、择期手术患者术前评估由病区责任护士在手术前24小时内完成，急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成（急诊抢救手术除外）。手术室责任护士（巡回护士）负责入手术室和手术后的评估。五、在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。HL—029：用药后观察制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。二、对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心功能、肾功能不全的患者）应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，做好记录，必要时按要求封存实物。三、应用输液泵、微量泵或特殊用药如甘露醇、小儿钙剂、速尿、西地兰、化疗药物应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时停止用药，并通知医生，根据情况逐级报告护士长、科主任、药剂科，确保用药安全。四、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。五、做好患者的用药指导。使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药。六、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。七、发现给药错误时，立即启动“用药错误的应急预案及护理流程”。HL—030：“腕带识别”管理制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、对产妇、新生儿、手术、重症监护室病人、昏迷、急诊抢救、无名、儿童、意识不清、语言障碍、镇静期间、重症患者一律用“腕带”进行身份识别，核对患者的信息，必要时与陪护人员进行患者身份再次确认。二、佩戴腕带前必须双人核对（班内只有1名工作人员时，由下一班人员在交接班时进行核对）。手术患者使用蓝色腕带，其它患者使用粉红色腕带；手术患者在麻醉苏醒并度过危险期后摘除。三、“腕带”标识应注明患者科室、床号、姓名、性别、年龄（出生年月）、住院号、诊断、药物过敏等基本信息，字迹清楚，严禁涂（修）改。四、新生儿必须佩戴“腕带”，其内容包括新生儿母亲姓名、床号、住院号、性别、出生时间、体重，同时做好与家属的核对工作。五、对于无法确认患者身份的无名患者，腕带上、病历上标上“无名氏A”或“无名氏B”，有多名无名患者时用大写英文字母依次向后推。六、患者使用腕带松紧适度，以能容入一指为宜，防止过紧，婴儿及新生儿要定期查看，预防皮肤损伤。腕带造成遗失、损坏、字迹不清、患者迁床或转科后等，必须及时更换“腕带”，不得在原“腕带”上进行修改。HL—031：医嘱执行制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、医嘱必须下达在医嘱单上。执行各项医嘱时，严格执行三查八对制度。每班核对医嘱，并签名。每周由护士长组织全面核对医嘱一次。二、各种长期医嘱、临时医嘱需按照医嘱要求及时执行，执行后准确填写执行时间。执行医嘱按先急后缓的原则。三、执行各种医嘱时需检查医嘱书写及内容是否正确，确认准确无误后在护士执行栏内签字执行。对有疑问的医嘱，及时与医生沟通确认准确无误后方可执行。四、输血医嘱需双人核对并由两名护士签字执行。毒麻药品需双人核对后护士在护士执行栏内签字执行，并在毒麻药登记本上签字。五、执行注射抗生素等需做过敏试验的医嘱时应将过敏试验的结果，阳性用红笔写在医嘱的括号内及在体温单上注明（阳性），阴性用蓝笔写在括号内注明（阴性）。六、临时备用医嘱如已执行，应签字。HL—032：口头医嘱执行与确认制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。二危重患者在抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复述两遍（抽吸药物前和准备注药前），双方确认无误后方可执行。三、执行口头医嘱给药时，须请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量、浓度、给药途径。四、执行口头医嘱后应保留药瓶到核对无误后方可丢弃。五、应请医生在抢救结束2h内按照抢救实时记录的顺序补开所下达的口头医嘱，执行护士补签名。HL—033：病人外出检查护理制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师评估后，并准备所需物品或药品等，由医护人员陪同方可离开病区外出检查。二、送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。三、对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。四、准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。五、运送患者过程中，随时观察患者反映，保证各种管理通畅，防止管路脱出，保证患者检查途中的安全。六、送患者检查途中，负责保管好病历等资料，不能将病历交给患者或家属，确保病历等资料的保密性。七、对需要离院外出检查的患者，遵医嘱及医院的有关制度办理。HL—034：病房药品管理制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。二、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。三、定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。四、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每班检查，保证随时急用。五、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。六、需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。七、患者专用的药物，停药后及时退药。八、高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾及超过0、9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志。内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。第四部分护理工作基本制度HL—035：病房管理制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、病房由病区护士长负责管理。二、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。三、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。四、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。五、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风，病人不应互串病房。六、护理人员必须按要求着装，佩戴胸牌上岗。七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。HL—036：患者入院、出院工作制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、入院：1、在患者入院之前准备好床单位。2、热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。3、陪同患者至指定的床位并确保其舒适，如暂时不能安排床位时，要评估患者病情，妥善安排。4、解释并告之住院须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。5、测量患者生命体征、体重，并记录在体温单上。6、通知经管医师，遵医嘱及时进行治疗。7、完成护理评估，根据患者的需要制订护理计划，书写护理记录。二、出院：1、接到患者出院医嘱后，核对所有医嘱及费用，无误后办理出院手续。2、患者出院前，由责任护士对出院患者进行康复指导：包括修养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察、出院带药等。3、准确告知患者和家属办理出院手续的方法。4、征求患者对医疗、护理等各方面的意见及建议。5、清点病室公用物品：包括被服类，家具等。6嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。7、出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。三、转院转科：1、接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关科室联系。2、患者转院转科前，责任护士向患者或家属告知相关注意事项，根据病情准备必要的物品和药品。3、转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。4、转科时填写好转科护理记录单，交接时经转出转入科室责任护士现场核对后签字确认。HL—037：健康宣教工作制度生效日期：2012年9月12日修订日期:2013年5月25日一、病房健康教育制度（入院、出院、疾病、药物等）1.健康教育包括对患者入院宣教、疾病知识指导、手术前后指导、出院宣教以及各种检查治疗用药前的指导。2.责任护士负责患者自入院至出院全程的健康教育工作，做好患者知识内容与程度的评估，根据患者