医生培训讲文稿血管性痴呆的诊断治疗

中医中药中国行社区医生培训国家中医药管理局全国大型中医药科普宣传公益活动血管性痴呆的诊断和治疗中医中药中国行组委会痴呆(Dementia)是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性临床综合征，其认知损害的程度足以影响日常生活、社交或职业功能或与个人以前相比有显著下降。DSM-Ⅳ痴呆标准包容性最大,ICD-10则最小。在大量老年人中，13.7%被DSM-IV标准鉴定为痴呆，3.4%被ICD-10标准鉴定为痴呆。Erkinjunttietal.1997.AmericanPsychiatricAssociation.1994.什么是痴呆？1概述变性性阿尔茨海默病(AD)路易体痴呆(LBD)帕金森病痴呆(PDD)血管性额颞叶痴呆(FTD)多发梗塞性痴呆皮克病(Pick)战略性部位的单个梗塞亨廷顿病(HD)皮质下动脉硬化性脑病(BD)运动神经元病低灌注性痴呆多发性硬化出血性痴呆意外损伤感染肌萎缩侧索硬化CADASIL病脑外伤艾滋病合并痴呆进行性核上麻痹脑淀粉样血管病拳击手痴呆克-雅病(CJD)中毒代谢/内分泌肝豆状核变性伴脑血管病的AD脑缺氧单纯疱疹性脑炎酒精中毒维生素B12缺乏原发性丘脑变性结节性动脉炎蛛网膜下腔出血脑膜炎/脑炎重金属中毒叶酸缺乏原发性基底节钙化颞动脉炎一氧化碳中毒神经梅毒有机溶液中毒甲状腺功能低下痴呆的原因《血管性痴呆》人民卫生出版社2003；PP5~92005年阿尔茨海默病国际发表著名的“德尔非共识研究报告”65岁及以上人群中不同痴呆比例300%ratio100%ratio发达国家和发展中国家痴呆人数比例今天全球有2430万人患痴呆，每年新增痴呆病例460万，平均每7秒钟新增1个病例。患病人数每20年增加1倍，到2040年，将达到8110万。其中60%的痴呆患者生活在发展中国家，到2040年将增加到70%。TianJ.CambridgeHandbookonAgeandAgeing,2005;ZhangZXetal.,ArchNeurol.2005.到2006年，我国65岁及以上老年人口已达1.34亿。按7.8%患病率估计，我国痴呆人数已800万。我国痴呆患病率将以336%比例增长，到本世纪中叶，我国老年人口将增加到4亿，痴呆患者也将超过2000万。国家平均(%)AD(%)VaD(%)其他类型(%)VaD/AD韩国9.55.51.92.80.4中国7.84.82.40.50.7日本6.73.12.11.50.7印度2.41.22.00.01.4世界6.34.51.00.80.2血管性痴呆(Vasculardementia,VaD)：凡与血管性因素有关的痴呆，统称为血管性痴呆，即由于脑血管疾病和心血管病变的原因，因缺血性脑组织缺氧和出血性脑损害所导致的认知丧失较个人以前有显著性下降，足以影响日常生活或工作能力。什么是血管性痴呆？《血管性痴呆》人民卫生出版社2003；PP5~9卒中后血管性痴呆◆25%-41%卒中存活者3个月内发生血管性痴呆心源性血管性痴呆◆>40%接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者5年后有血管性认知损害◆26%住院和接受治疗的充血性心力衰竭(CHF)有血管性认知损害2危险因素人数百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%JournalofNeurologyNeurosurgeryandPsychiatry20044Died18Lost5Died5Lost9.7%59.0%31.3%卒中后一年仍有68.7%的患者存在认知障碍卒中后认知功能损害发生率明显增高76%VaD和57%CIND患者有卒中史76%有卒中史57%有卒中史VaDCIND无卒中史有卒中史Neurology.2000;54(2):447-448.10,253例随机选择的社区居民和住院患者腔隙性脑梗死1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍JAMA.1997Mar12;277(10):813-817痴呆OR

20.7(OR20.7,95%CI1.5-288.0)《JAMA》Nun研究短暂性脑缺血发作(TIA)44%的TIA患者弥散加权成像(DWI)在早期可显示梗死灶Neurology.2004Feb10;62(3):376-80;中国全科医学.2001:4(3):185-186《Neurology》国内研究TIA患者智能障碍的发生率为23%TIA患者记忆障碍的发生率为54%脑梗塞脑出血腔隙状态白质疏松(Leukoaraiosis)脑动脉粥样硬化3病理特征卒中引起认知损害的可能机制卒中缺血缺氧兴奋性神经毒作用氧自由基损伤细胞凋亡脑组织损伤坏死、软化慢性缺血致白质损伤认知障碍卒中患者认知功能的下降与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切组织功能丢失和损伤轴突运输受损信息传递损害4发病机理大血管疾病关键部位的皮层梗塞额叶角回失语、失用去抑制、淡漠记忆减退结构能力减退皮质型痴呆顶叶失读、失写海马、前脑底部大面积皮质－皮质下病变小血管疾病关键部位的皮质下梗塞破坏特异性的额叶－皮质下通路或者丘脑与皮质间的非特异性联系

丘脑,尾状核,内囊人格改变注意力减退淡漠执行功能障碍皮质下痴呆皮质下小血管疾病痴呆的诊断方法1诊断痴呆3鉴别原因￭神经精神系统检查￭基本的实验室检查￭神经影像学检查￭神经心理学检查￭病史与临床表现2确认程度4亚型分类5诊断急性期，阶梯样加重◆有卒中史，症状突然出现，阶梯样加重◆无卒中史，症状隐袭起病，逐渐进展皮质性皮质下血管性痴呆￭病史与临床表现认知功能损害Cognition行为精神障碍Behaviour日常生活能力减退Abilityofdailyliving记忆抑郁工具性：使用电话,定向焦虑购物,做饭,主持家务计算幻觉洗衣,乘车,理财,对逻辑推理妄想自己医疗的责任心抽象思维徘徊躯体性：吃饭,穿衣,语言能力人格改变疏头,洗澡,排便,步行视空间能力攻击或敌意执行功能睡眠障碍临床症状(ABC)执行功能不能计划、组织和排列复杂的事务记忆和认知能力减退早期尿频尿急或失禁行为改变情绪不稳易怒、抑郁情感淡漠步态障碍摇摆、跌倒方向不定精神运动表现损害记忆和认知损害

◆记忆丧失并非总是显著的特征◆认知损害是斑片状的执行功能障碍◆执行功能障碍是显著的特征◆执行功能障碍与降低的日常生活能力有关,如处理财务、使用电话、下棋◆常有神经功能缺损体征◆常无神经功能缺损体征￭神经精神系统检查皮质性皮质下血管性痴呆￭神经影像学检查皮质性皮质下血管性痴呆筛选病例认知功能(简易精神状态检查,MMSE)精神行为(神经精神调查,NPI；AD行为量表,BEHAV-AD)日常生活能力(ADL:工具性,IADL;躯体性,PSM)判定程度MMSE；临床痴呆评定,CDR；总体衰退量表,GDS￭神经心理学检查除外病例抑郁症量表(哈密顿抑郁量表,HDS)

【诊断标准研究】

中医诊断标准/证类诊断标准

由于在老年呆病中主要以血管性痴呆和老年性痴呆等两种疾病为主，其中关于血管性痴呆的评价，现根据美国加洲Alzheimer‘sDisease诊断治疗中心和英国国家神经病学障碍与中风研究所提出诊断血管性痴呆的条件是在中风病后3个月，并观察智力减退3个月者，方可考虑诊断。着表明血管性痴呆诊断的时间上，可以在中风的6个月内或者更短时间内，具体时间视患者的病情而异。此外，在诊断痴呆时，还应参考有关痴呆量表进行。这样的诊断才能够准确，并达到客观化、规范化、也有利于评价和交流。【诊断标准研究】

西医诊断标准：

1、发生多方面认知缺陷，表现为以下二者：

1）、记忆缺损：学习新信息的能力缺损或不能回忆以前学到的信息；【诊断标准研究】

西医诊断标准：

2）、至少有下列认知障碍之一：失语（语言障碍），失用（虽然运动功能没问题，但不能执行动作）；失认（虽然感觉功能没问题，但不能认识或识别物体）；执行管理功能障碍（即：计划、组织、安排次序、抽象）。【诊断标准研究】

西医诊断标准：

2、符合认识缺陷导致社交或职业功能的缺损，并发现这些功能明显不如以前。【诊断标准研究】

西医诊断标准：

3、局灶性的神经系统体征与症状（为深腱反射亢进、假性球麻痹、步态异常、某一肢体软弱），或有提示脑血管疾病的实验依据（如涉及皮层和白质的多发性梗塞）并可被认为是此障碍的病因。【诊断标准研究】

西医诊断标准：

4、这些缺陷并非由于谵妄所致。以上是用DSM-IV标准确定痴呆存在。在临床中，如果确定系血管性痴呆、除具脑血管病的证据外，应该是在脑血管病发生后3个月发病，并痴呆的出现持续3个月以上者。评分方法

一、记忆力：

正常10分；近事有时忘8分；近事易忘，远事记忆正确6分；近事记忆困难，远事记忆不全4分；近事记忆丧失，偶尔保留远事记忆2分；记忆力丧失0分。

二、识别力：

正常10分；不能正确判断时间8分；不能辨认场所6分；对年龄、地点、时间、说不清4分；能认识家人亲友、但说不出名称2分；识别力丧失0分。

三、理解力：

正常10分；讲话理解但迟缓8分；讲话多次，重点可理解6分；对讲话、手势反复作，尚可理解4分；对讲话、手势失去理解2分；理解力丧失0分。

四、语言：

正常10分；一般会话尚可、复杂会话欠流畅8分；能说简单话6分；只能讲极简单的话，无逻辑性4分；语言交流困难2分；语言能力丧失0分。

五、行动：

正常10分；能短时间走路8分；行走笨拙6分；扶持下座卧4分；多卧床，不能坐起或尚能坐2分；行动不能0分。

六、进餐：

正常10分；基本自理8分；一切准备好后，可以自己进餐6分；部分照顾下用餐，但不知饥饱4分；饮水呛咳，可进流质饮食、需人照顾2分；不能进食0分。

七、二便：

正常10分；排便不爽8分；偶尔失禁6分；经常失禁4分；二便失禁2分；二便不知0分。

八、生活自理能力：

正常10分；可干复杂家务，但不很好8分；可干简单家务6分；干极简单家务也有困难4分；几乎不能自理2分；生活不能自理0分。疗效评定：满分80分，病例选择起点＜68分。（一）判断轻、中、重（分三类）1、轻度：49～68分。2、中度：23～48分。3、重度：0～23分。4、基本痊愈：积分达64分以上者。（68分）6、有效：积分增加＞9分者。5、显效：积分增加＞16分者。7、无效：积分增加不足8分者。8、恶化：病情加重，积分减少或死亡者。Cornell痴呆中的抑郁症量表>=8分抑郁性假性痴呆与痴呆的鉴别

痴呆与抑郁症的鉴别6鉴别诊断谵妄与痴呆的鉴别痴呆与谵妄的鉴别ADADwithCVDVaD血管事件和危险因素有有常有发生和进展隐匿起病，逐渐加重隐匿起病，逐渐加重突然起病，阶梯样加重脑血管病影像无有有精神症状可能出现可能出现经常出现执行功能障碍无或轻有有局灶神经体征无可能出现有记忆损害常有常有不显著步态障碍无可能出现有情绪不稳无可能出现有尿频无可能出现有诊断标准DSM-IV,NINCDS-ADRDA目前没有DSM-IV,NINDS-AIRENVaD与AD的临床鉴别痴呆的诊断流程简易精神状态检查(MMSE)<26≥26评估抑郁:HAMD≥12/17项或DSM-IV诊断标准评估MCI：延迟故事回忆≤16阳性的治疗抑郁；3到6个月后再测评MMSE<26检查可逆的原因：促甲状腺激素,V-B12,脑缺血影像每6个月再评价每3个月再检查正常,或海马/内侧颞叶萎缩异常治疗可逆原因再评价认知可能AD可能VaD阳性阴性无改善改善IADL>12/8项正常,或海马/内侧颞叶/广泛皮层萎缩记忆减退执行障碍阴性阳性MMSE和认知正常MCI诊断确立CDR=0.5HIS≥7ADL≥16/14项控制血管性危险因素—治疗血管性危险因素—减低脑血管事件的危险1稳定脑血管病—治疗血管性危险因素—治疗脑血管病—减低血管性痴呆的危险2治疗血管性痴呆—延缓血管性痴呆进展和改善生活质量—治疗继发性抑郁和行为问题3治疗策略7治疗控制危险因素人口学因素年龄、性别、家族史等遗传学因素载脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉样肽前体及Notch3基因等可干预因素不可干预因素生活习惯吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等个人史教育水平低下、头部创伤、精神疾病等血管性危险因素动脉粥样硬化脑卒中高血压冠心病血脂异常糖尿病促智类药物胆碱酯酶抑制剂:多奈哌齐(Donepezil-ChEI)5~10mg/d

加兰他敏(Galantamine-ChEI)15~45mg/d

利伐斯的明(Rivastigmine-ChEI)6~12mg/d

石杉碱甲(HuperzineA)0.4~0.6mg/d谷氨酸受体拮抗剂:美金刚(Memantine)10~20mg/d抗氧化剂:

司来吉兰(SelegilineHCI)5~10mg/d脑代谢赋活剂：

尼麦角林(Nicergoline)30~60mg/d

吡啦西坦(Piracetam)1200~4800mg/d钙拮抗剂：尼膜地平(Nimodipine)90~120mg/d抗缺氧类：都可喜(Duxil)1~2片/d中药：天智颗粒（仲景牌）2~3袋/d兴奋性氨基酸拮抗剂

具有循证医学证据胆碱酯酶抑制剂钙拮抗剂临床常用药物（暂无充分循证医学支持）麦角碱类抗氧化剂雌激素替代疗法多奈哌齐

卡巴拉汀加兰他敏美金刚尼莫地平

他汀类药物非甾体抗炎药中药如天智颗粒促智类药物研究现状多奈哌齐治疗VaD患者IADL积分多奈哌齐治疗VaD患者ADAS-cog积分美金刚认知方面的疗效

ADAS-Cog评分

LOCF分析*恶化1920212223240481216202428周平均ADAS-cog评分安慰剂美金刚

(20mg/天)*p=0.01在28周美金刚组ADAS-Cog评分和安慰剂组相比平均相差2分2425262728290481216202428周平均ADAS-Cog评分

*恶化*p=0.0005在28周美金刚组ADAS-Cog评分和安慰剂组相比平均相差1.75分M300M500尼莫地平延缓认知功能下降44%**MMSE评分恶化至少3分的患者（%）P<0.01尼莫地平延缓总体衰退评分下降46%GDS下降患者所占的百分率（%）**尼莫地平延缓认知功能下降P<0.01我国第一个血管性痴呆治疗中药基本概念批准文号:国药准字Z20040041

主要成分:天麻、钩藤、石决明、杜仲等功能主治:平肝潜阳、补益肝肾、益智安神。用于肝阳上亢的中风引起的智能减退，记忆力差，思维迟缓，定向力差，计算力差，理解多误，伴头晕目眩、头痛，烦燥易怒、失眠、口苦咽干、腰膝酸软等，即肝阳上亢的轻中度血管性痴呆属上述证候者用法用量：口服，一次1袋，一日3次/d禁忌：低血压者禁服不良反应：个别患者服药期间可出现腹泻、腹痛、恶心、心慌等症状有效期限：暂定二年天智颗粒对血管性痴呆大鼠行为学及脑内AchE、ChAT活性的影响EffectofTianzhiParticleonEthology,andIntracerebralAchEandChATActivityinRatwithVascularDementia<<神经病学与神经康复学杂志

>>2006年02期

张博爱

,高林

,陈烈冉

,李文涛

,刘艳茹

,贾延劼

,吴卫平

目的观察天智颗粒对血管性痴呆大鼠行为学习记忆能力和乙酰胆碱代谢酶活性的影响,从而探讨天智颗粒改善记忆的机制.方法采用双侧颈总动脉结扎法建立血管性痴呆模型,治疗组用天智颗粒(5g/kg)灌胃,模型组和假手术组用同体积的蒸馏水代替灌胃,1次/天,对照组未做任何处理.30d后,采用三等分Y型电迷宫和比色法分别测定皮质、海马区乙酰胆碱脂酶(AchE)活性和基底前脑区胆碱乙酰转移酶(ChaT)活性.观察、比较各组大鼠行为学和乙酰胆碱代谢酶的变化规律和差异.结果治疗30d后,治疗组与模型组相比,学习记忆能力和基底前脑ChaT活性明显提高(P＜0.05),但皮质和海马区AchE活性变化无统计学意义.结论天智颗粒能明显促进血管性痴呆大鼠学习记忆能力和基底前脑区ChAT活性,其药理机制可能和改变乙酰胆碱代谢酶活性有关.作用机理研究天智颗粒脑保护机制－－杜贵友等，中国中药杂志2001.4(26):269

天智中大剂量均可抑制反复脑缺血再灌皮层NMDA受体结合数的增高，提示天智的脑保护与降低NMDA受体活性，抑制兴奋性氨基酸神经毒性有关；天智颗粒对大鼠慢性脑缺血神经元特异性烯醇化酶表达的影响－－张博爱等，神经病学与神经康复学杂志20062(3),92

可提高慢性缺血大鼠学习记忆能力，并可减弱慢性脑缺血诱发的经元特异性烯醇化酶（NSE）表达，这是天智颗粒治疗血管性痴呆和慢性脑缺血的一种可能；中成药天智颗粒对血管性痴呆大鼠脑内神经细胞增殖的影响－－张博爱等，中国现代神经疾病杂志2006第5期

可通过促进神经前体细胞的增殖而抑制星形胶质细胞的增殖,从而改善血管性痴呆大鼠的学习记忆能力（见下图）。

大鼠海马区GFAP阳性细胞数

光学显微镜下观察，对照组有少量的GFAP阳性的星形胶质细胞，模型组海马区星形胶质细胞增生明显，胞体肿胀，突触增粗，天智颗粒治疗后，可以减少胶质细胞的增生。统计学结果显示：大鼠海马区GFAP阳性细胞数比有显著减少，但同样治疗组与相比仍有统计学意义，未完全恢复至对照组水平。天智组正常组模型组安全性研究III期临床试验2例在服药后出现轻度腹痛、腹泻；1例服药1月，出现恶心心慌，以上3例均继续完成治疗II期临床试验天智受试者血、尿、便常规及肝、肾、心电图、基本体征的检测未发现正常转为异常或异常加重与试验药物明显相关者动物试验结果人体试验结果长期毒性试验对血液常规，血液生化，ECG及各器官组织没有显著影响急性毒性试验最大耐受量大于212g生药/kg未查出半数致死量大剂量对动物体重生长有抑制结论本药的安全性良好

试验时间：1999.10-2002.5

参加医院：北京中医药大学东直门医院、中国中医研究院西苑医院、上海中医药大学曙光医院、长春中医学院附属医院、黑龙江中医药大学第二附属医院、安徽中医学院第一附属医院、天津中医学院第二附属医院试验设计：多中心、随机双盲双模拟平行对照试验，3次/日，治疗14周。试验病例：II期完成200例，III期完成473例天智颗粒临床试验MMSE量表测试：可明显改善记忆力，定向力，计算力，语言理解、复述、书写、阅读能力及命名能力，总有效率50.41%。Blessed-行为量表测试：可以明显改善生活能力、日常习惯、个性，总有效率60.98%。

TianzhiControlP<0.05P<0.05P<0.