泌尿系统超声检查

泌尿系统超声检查张燕

内容

超声解剖超声检查方法正常声像图常见疾病超声表现肾一、超声解剖位置：腹膜后脊柱两侧肾窝形态：上下两极,前后两面,内外两缘大小：长度约10--12cm，宽约5--6cm，厚约3--4cm

肾肾脏的毗邻关系左肾的上面有肾上腺、脾。右肾的上面前方有肾上腺、肝，前方有肝、十二指肠和结肠肝曲相邻肾脏的毗邻关系

左图经右肾矢状切面右图经第二腰椎横断面

肾肾脏组织结构

肾皮质肾实质

肾髓质/肾小盏（10-12个锥体）肾大盏(2-4个)肾窦肾盂输尿管开口肾动静脉包膜纤维膜－真包膜肾周筋膜假包膜

肾

二、超声检查方法

肾脏的探测以凸弧形探头为佳。成人选用频率3.5MHz为宜，小儿可用5.0MHz频率探头。１.经背侧：矢状长轴面、横断面（测大小）２.经侧面：冠状面、横断面（离体表最近）

３.经腹侧：矢状长轴、横断面二、超声检查方法1、肾脏的超声探测前准备：肾脏的探测一般无需特殊准备，如疑泌尿系结石须充盈膀胱检查

2、肾正常声像图正常肾脏冠状切面呈豆状，肾轮廓光带明亮，包膜光滑，完整，肾皮质呈均匀稍弱回声，肾锥体形呈放射状排列弱回声区。肾窦回声是肾盂、肾盏、血管、脂肪等组织的综合回声，又称集合系统回声肾窦回声呈椭圆形的高回声区，位于肾中央

（图示）。

左肾侧面冠状切面肾正常声像图左肾侧面冠状切面左肾背部纵切正常肾脏血流图(右肾冠状切面)

3、肾脏的超声测量及正常值

通常在背部纵切面或侧腰部冠状切面测量上极与下极间的距离为肾脏长径10--12cm，宽约，厚约，经肾门背部横断面或侧腰部横断面，从肾门到对侧缘的距离为宽径5--7cm

，经肾门横断面与宽径相垂直的肾脏最大径线为肾脏的厚径3--5cm

。

三、常见疾病超声表现

（一）、肾脏囊性疾病

1、肾积水2、肾囊肿3、多囊肾（二）、肾肿瘤（三）、肾结石（四）、肾结核肾积水

【病理】

肾积水是指尿路梗阻导致肾盂和肾盏的扩张，重度积水常伴有不同程度的肾实质萎缩。最初病理变化为肾盂扩张，肾盏积水，继而肾乳头萎缩变平。成人常见由结石、肿瘤、炎性狭窄、损伤所引起。妇女多与盆腔疾病有关，男性老年人多为前列腺肥大，小儿多为先天性畸形。瘢痕狭窄，正常妊娠等。

肾积水【临床表现】

由于梗阻的原因、部位和发生快慢的不同，肾积水可出现相应的临床症状，如下尿路梗阻引起肾积水患者多有明显排尿困难，尿线细，排尿中断，尿后滴沥。肾结石所致的梗阻，发作时有患侧腰部疼痛剧烈。肾积水模式图

（肾盂扩张，肾盏积水）肾积水【声像表现】

按肾外形、无回声区大小，肾皮质被压迫情况等综合人分析，分三种类型：1．轻度肾积水肾外形和实质无改变，仅见肾窦回声出现窄带状或扁卵形无回声区，前后径2--3cm。肾盂轮廓较饱满，肾锥体顶端变平，肾盏轻度扩张。2．中度肾积水肾体积轻度增大，肾盂、肾盏扩大呈花瓣形或烟斗形无回声区。前后径3--4cm。肾盏的终末端和肾锥体顶端轮廓变平。肾实质轻度受压，变薄。肾积水3、重度肾积水肾脏体积明显增大，形态失常，肾区被巨大囊状无回声区所代替，其间可见分隔光带，形成以肾门为中心放射状排列的多个锥形或圆形无回声区，呈多房囊状。无回声区周边呈花边状或椭圆形。无回声区前后径＞4.0cm。肾实质明显受压变薄或不显示。

肾积水轻度肾积水肾外形和实质无改变，肾窦内窄带状无回声区，肾大盏轻度扩张。

肾积水中度肾积水肾体积轻度增大,肾窦暗区扩大呈手套状或烟斗状改变，肾盂肾盏皆有显著扩张。肾皮质轻度表薄肾积水重度肾积水肾脏增大形态失常,肾盂肾盏明显扩张。无回声区周边呈花边状或椭圆形，肾实质明显变薄甚至呈纸样。

肾积水梗阻原因肾囊肿【病理与临床】

肾囊肿可单发或多发，单发肾囊肿又叫孤立性肾囊肿，常发生于一侧，位于肾皮质，病因不清，50岁以后有50%以上发生肾囊肿,若一侧肾脏有数个或双肾均有囊肿，则称肾多发性囊肿。囊内容为澄清透明液体，常向肾表面隆起，不与肾盏或肾盂相通。发生于肾窦区不与肾盏或肾盂相通的囊肿称"肾盂周围囊肿"，肾盂无扩张表现。患者可无症状，囊肿巨大时可出现腰背胀痛和腹部肿块。本病预后良好，无遗传倾向。

肾囊肿【声像表现】

肾实质内圆形或椭圆形无回声区，单个或多个，囊壁菲薄，边缘光整，后方回声增强，具有典型囊肿的声像图表现，肾囊肿圆形或椭圆型无回声边界清壁薄光滑后方回声增强

肾囊肿肾囊肿穿刺硬化治疗囊肿大于5cm肾盂源性囊肿和钙乳症不益作穿刺硬化治疗超声引导高浓度乙醇乙醇保留时间5分钟多囊肾【病理与临床】

有显性遗传倾向，是先天性发育异常疾病。双肾增大，肾实质内发生无数个潴留性囊肿，囊泡之间互不连通。主要表现为高血压和肾功能不全并可触及腹部包块。

多囊肾【声像表现】双侧肾脏体积增大，失去正常形态，肾内结构紊乱，无法区分肾实质与肾窦回声，代之以大小不等、形态不规则的圆形或类圆形无回声结构，彼此不相通，而肾实质回声增强。多囊肾合并多囊肝一例

肾肿瘤

病理：

肾脏原发性肿瘤可分为良性和恶性肿瘤，以恶性肿瘤占多数。良性肿瘤中常见的是血管平滑肌脂肪瘤，其内含丰富血管，它和平滑肌及脂肪组织交错排列，故又称错构瘤。此外还有纤维瘤和脂肪瘤。恶性肿瘤分肾实质肿瘤和肾盂肿瘤两类。肾实质肿瘤在成人中多数是肾细胞癌，在儿童为肾母细胞瘤，肾Ca从肾小管上皮细胞发生，有包膜形成，肾母细胞瘤是由上皮和间质组成。肾盂肿瘤系发生在肾盂、肾盏的肿瘤，主要为移行上皮细胞癌，容易破溃早期出现血尿。

肾肿瘤临床表现：

肾Ca和肾肿瘤多在40--50岁以后发生，男性多于女性，肾母细胞瘤多发生在5岁以内。肾癌最常见临床表现是血尿，腰痛，腰部肿块。许多肾癌病人在无症状的亚临床期就在超声检查的健康体检时被发现。肾盂癌常表现为出现血尿早，无痛性，间歇性，肉眼全程血尿。肾母细胞瘤多在腰部或腹部肿物。肾肿瘤声像表现1．肾切面形态失常：局部肾包膜隆起，有实体感2．肾内出现肿块图像：肿瘤结节或团块部位肾实质回声异常。3．肾实质受压征：肾实质出现弧形压迹，肾窦出现中断、移位、变形等。若肿瘤向外生长，虽然巨大，也无此征象。4．肿瘤转移征象：最早转移见于肾门淋巴结肿大，沿肾V扩散可引起肾V、IVC内癌栓和阻塞。腹主动脉、下腔静脉和SMA旁淋巴结也可受累。5．CDFI提示肿瘤内血供丰富或不丰富。肾透明细胞癌局部肾包膜隆起，团块部位肾实质回声异常。肾窦受侵破坏

肾形态异常局部包膜隆起，有实体感，肿瘤结节部位肾实质回声异常。侵及肾包膜肾轮廓线中断、缺损

肾透明细胞癌CDFI提示肿瘤内有血供

病例1：男性，74岁，身体无不适，体检肾肿瘤超声描述：超声显示：X肾（上极、下极，中部）可见大小、（低、混合）回声，形态（尚、欠、不）规整，边界（尚、欠、不）清晰，内回声不均匀，可见不规则无回声区，CDFI:其内可引出短条状彩色血流信号。（也可以测量阻力指数、峰值流速等。）提示：左肾占位性病变（或不均质低回声包快、实性肿物），建议进一步检查（请结合临床）超声提示：

左肾脏实性占位（考虑肾细胞Ca可能性大），建议进一步检查分析：

1.患者老年男性，肿瘤好发的年龄段，肾脏肿块首先考虑恶性

2.肿块有明显的占位效应，形态虽规则，但是有恶性肿瘤的占位效应，正常的肾组织有被挤压征象，肿瘤内部的不规则无回声考虑缺血坏死灶。

3.彩色多普勒血流信号环绕，很像肾癌的“包球征”（第二幅）鉴别诊断：

1.肾脏畸胎瘤：没有典型的畸胎瘤内部的强回声或杂乱回声表现

2.平滑肌脂肪瘤：一般为强回声，边界清晰，较大的可为低回声表现，多可出现无回声坏死灶

3.肾脏结核：一般有典型的尿路刺激征，肾脏皮质一般破坏广泛，多有钙化表现

4.肾脏转移瘤：多可发现原发灶

5.肾脏血肿：多有外伤病史，动态观察有变化

病例2：患者男47岁，血尿两天

血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）

—最常见良性肿瘤

由成熟的血管、平滑肌及脂肪构成又称错构瘤，常发生一侧也可双侧声像图1、圆形/椭圆形结节，边界清

2、均匀高回声

3、瘤体大者后方衰减4、多次出血－－洋葱皮样5、CDFI:小－－无血流大－－A及V血流圆形结节，边界清，均匀高回声

病例：男，45岁，平素身体无异常感觉，体检病例：女，34岁，体检,超声显示：右肾实质内一较高回声团块,大小约23x18mm,边界清,内回声均。超声提示：右肾错构瘤考虑肾结石病理:多位于肾盂其次肾盏实质罕见（钙化灶）90%含钙X线易显示临床表现：

轻者可以完全没有症状，结石嵌顿在肾盂输尿管交界部或输尿管内下降时，可出现肾绞痛，为突然发作的阵发性刀割样疼痛，由于结石对粘膜损伤较重，故常有肉眼血尿

区域：结石，钙化肾结石超声表现:1肾窦内点状或团块状强回声2后方伴声影(3mm左右小结石常无声影，伴彗星尾征)3继发肾积水时可出现肾盂肾盏扩张双肾结石：团块状强回声，后方伴声影

右肾结石肾多发结石：左肾下盏多个强回声强回声后方伴有声影肾盏扩张积水病例：女，32岁，腰疼5天

超声诊断：左肾小结石

【鉴别诊断】

1．与肾囊肿囊壁钙化相鉴别：钙化常贴附于囊壁，不随体位移动。2．与肾钙质沉积症鉴别：后者分布于肾髓质内，颗粒细小无声影。肾结核病因病理:多为一侧病变少数双侧

肾皮质---肾髓质---肾乳头---肾盏、肾盂（干酪样坏死、结核脓疡、纤维化、钙化）

临床特点:结核中毒，尿路刺激症状，尿液结核杆菌阳性

膀胱胱受累尿频、尿急、尿痛、血尿结核性脓肾发热、消痩、盗汗典型四不象声像图表现：1.积水不象；2.钙化不象结石；3.肾大象外伤性的有的又不象；4.肿瘤：如果有干酪样坏死异常等回声、低回声、混合性回声象肿瘤有的又不象。肾结核

肾脏形态不规则，肾实质内可见多个低回声软化灶及强回声钙化，肾窦分离扩张，属于典型的四不像

肾结核声像图

总而言之：如果声像图不像这儿又不像那儿不要

忘记肾结核肾结核侵及膀胱（膀胱壁不均匀增厚）

肾先天性异常

超声诊断肾先天性异常具有重要的临床价值，其有无创性、快速、经济、诊断符合率高等优势，可作为其临床首选检查方法。异位肾：

1、病侧肾窝内探不到肾

2、在非正常位置探及肾

3、异位肾不能还纳于肾窝马蹄肾（蹄铁形肾、S形肾、横过性融合肾、团块肾）重复肾（两套肾盂、输尿管、及血管）

超声表现：1、肾窦回声分两团

2、可伴上位肾盂积水

3、CDFI:可见两套肾血管肾移植及其并发症

病理：移植肾位于髂窝内，自体肾一般不处理并发症：排异、肾积水、肾周围积液、输尿管吻合口狭窄、肾静脉栓塞、肾动脉吻合口狭窄、肾内动静脉瘘等等超声检查方法：

1、测量肾大小2、肾盂有无扩张3、肾周有无积液4、肾实质血流分布是否一致、段动脉及叶间动脉血流频谱5、观察肾动脉主干及肾静脉移植肾

病例：男，43，因尿毒症行右肾异体移植10年，自未感觉不适，双肾窝处未见肾回声。肾功能基本正常，尿常规正常。超声见右髂窝处见大小111mm55mm54mm肾回声，皮质厚8mm，由髂内动脉接肾动脉吻合。下极动脉均小于0.8，按下不表）未见肾周积液，肾积水等。输尿管一、解剖分段：上段：（腹段）肾盂输尿管衔接部至髂动脉处

中段：跨髂动脉后至膀胱壁处

膀胱壁间段至输尿管开口处输尿管三个狭窄：肾盂输尿管连接部与髂动脉交叉处输尿管膀胱壁间段及其开口

二、检查方法：

准备：充盈膀胱

体位：侧卧位仰卧位俯卧位三、正常声像图：内径不超过3mm

输尿管结石病理、临床：多由肾结石落入输尿管所致，常引起结石以上层面梗阻

腹部绞痛血尿超声表现：1、输尿管内小团块状及斑点状强回声，后方伴声影，多位于狭窄处2、结石以上的输尿管及肾盂扩张输尿管结石（强回声、后方伴声影）输尿管结石（1、第一狭窄处结石；2、腹段结石）输尿管结石（1、盆段结石；2、壁段结石）病例：男，21岁，腹痛一天

超声诊断：左输尿管下段结石伴左输尿管扩张及左肾重度积水输尿管囊肿合并结石膀胱一、解剖肌性囊状位于腹膜外壁：粘膜粘膜下层肌层浆膜层膀胱三角区：无粘膜下层，显示平滑，是肿瘤的好发部位膀胱位于小骨盆腔内，前为耻骨，男性后为直肠，后下部为输尿管、前列腺、精囊以及输精管等。女性后有子宫，再后为直肠。腹膜自前向后越过膀胱顶后壁向直肠反折，形成膀胱直肠间隙。

膀胱二、检查方法：（一）、准备：憋尿充盈膀胱必要时向膀胱注入无菌生理盐水（二）、体位：仰卧位（患者取仰卧位，双下肢伸直，探头置于耻骨联合上方腹正中线，先作纵切，然后再由下而上顺次作平行横切，仔细全面观察膀胱，以免漏查）。

侧卧位胸膝卧位（补充）膀胱三、正常膀胱声像图充盈内部呈均匀无回声，部分见尿盐沉积点状、絮状强回声横切呈椭圆形或圆形纵切呈夹角圆钝的三角形

壁：充盈后壁光滑厚＜0.3cm膀胱肿瘤一、病理：上皮性（95%-98%，以乳头状瘤和移行上皮癌最多见）非上皮性

好发部位膀胱三角区二、临床特点：无痛性全程肉眼血尿男性多见膀胱癌三、超声表现：1、限局性膀胱壁增厚或隆起呈结节状或菜花状向腔内突出

2、形态不规则、表面不光滑3、高回声或中高回声4、极少数呈弥漫性增厚5、分化良好者瘤小蒂与膀胱壁相连，分化低者瘤蒂粗短或基底较宽6、CDFI:可见血流显示教学病例：男性，40岁

膀胱癌合并肝转移、膀胱憩室

病例：男，61岁，无痛性血尿一月

病例：膀胱癌二维及三维图像，病理是上皮乳头状癌，箭头指向右输尿管口

膀胱肿瘤鉴别诊断：

膀胱内血凝块，结石，在改变病人体位时，常有大幅度移动，与膀胱壁不相连，结石还有声影。膀胱结石病因、病理：常继发于下尿路梗阻（前列腺增生）另可由于肾结石下落，尿路狭窄，膀胱憩室等临床特点：尿频、尿痛、排尿中断、血尿膀胱结石三、超声表现：

1、膀胱内点状或团块状强回声

2、后方伴声影（小于3mm无）3、可移动

4、单发或多发5、手术缝线结石，附壁强回声无移动，常位于前壁及三角区膀胱多发结石膀胱憩室一、病因、病理：先天性：少见来自多余的输尿管芽及未闭的脐尿管壁结构同膀胱后天性：膀胱颈及尿路梗阻粘膜肌束、纤维束间隙外凸壁由粘膜及纤维结缔组织构成

常发生于膀胱后方及两侧二、临床特点：排尿不尽或二次排尿，排尿刺激性膀胱憩室三、超声表现：1、膀胱近旁一囊性肿物，其内呈无回声

2、多位于膀胱后侧及两侧与膀胱相通