围手术期急性心肌缺血与心肌梗死课件

第二十四章

围手术期急性心肌缺血与心肌梗死第一节

围术期心肌缺血的原因表围术期心肌缺血的常见原因心肌氧供下降心肌氧需增加冠脉血流下降心率增快：麻醉过浅、发热、疼痛等冠脉狭窄：CAD、冠脉痉挛等

室壁张力增加主动脉舒张压降低：低血压、主动脉瓣前负荷增加：容量负荷过多等关闭不全等后负荷增加：高血压等心率增快：麻醉过浅、血容量不足等收缩性增加：正性肌力药、交感－血液携氧能力降低

肾上腺系统兴奋血红蛋白含量减少：失血、贫血血氧饱和度下降：肺换气或（和）通气功能下降氧合血红蛋白离解曲线异常：碱中毒正常动脉脂纺条纹脂纺条纹附着内壁，很少引起阻塞、无症状。

动脉粥样硬化形成血管内壁损伤、脂质微粒沉积、动脉粥样硬化占据血管内空间，血流量减少动脉血管阻塞在外因刺激下，纤维斑块帽破裂，血小板聚集形成血栓，完全阻塞血管二、心肌氧需增加1、心率2、心肌收缩力3、室壁张力前负荷后负荷急性心肌缺血的临床表现心绞痛：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征特点：阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸制剂后消失表围术期心肌缺血检测方法的临床评价ECGTEEPAWP缺血检测电变化：异常室壁运动、顺应性变化顺应性变化其他途径心律、传导容积、收缩力、CO、CO、压力、阻力瓣膜功能创伤性低中高局限性束支和其他传导阻滞食管疾病、技术因素瓣膜病变Q波导联、开胸（心脏与食管的空间关系）严重肺动脉高压缺血敏感性中高低缺血特异性高中低分析易、自动困难、人工居两者之间用途围术期手术中围术期ECG＿心肌缺血的诊断标准1、J点后0.06秒ST段水平或下垂压低至少0.1mV2、J占后0.08秒ST段弓背向上压低至少0.2mV3、ST段上升至少0.15mV4、其他表现：T波倒置、QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常急性心肌梗死冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局部心肌缺血性坏死持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高及心电图改变缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变AMI的诊断标准:至少具备下列三条标准中的两条临床表现先兆：发病前可有乏力、心悸、心绞痛加剧等表现症状：疼痛：部位、性质、持续但时间长、药物缓解、伴随症状全身症状消化道症状心律失常休克、心衰体征：血压、心律失常奔马律、心包摩擦音、收缩期杂音、咯喇音其他TEE血流动力学监测心脏指数PAWP三联指数RPP＝HR×SBP＜12000TI＝HR×SBP×PAWP＜150000放射性核素检查99mTc焦磷酸盐111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体201Tl99mTc－MIBI冠脉造影选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准冠状动脉腔内超声

心绞痛急性心肌梗塞

1．疼痛性质沉重紧缩感压榨性、更剧烈

2．疼痛时限几分钟几小时以上

3．硝酸甘油作用疼痛迅即消失无效

4．诱发因素用力、兴奋、饱餐等同前，有时不明显

5．休克无常有

6．血压可升高常降低

7．气急或肺水肿一般无常有

8．坏死组织反应

（1）发热无常有

（2）白细胞计数正常增高

（3）血沉正常快

（4）血清谷草转氨酶等正常增高

（5）心包摩擦音无可有

9．心电图改变

（1）ST段降低，恢复快抬高几小时以上

（2）T波暂时低平或倒置持久性改变

（3）QRS波群不改变常有异常Q波

第四节

围术期急性心肌缺血

和急性心肌梗死的防治一、手术前用药苯二氮卓类药物：镇静、消除焦虑镇痛药：颠茄类药物：注意防止心动过速Β受体阻滞剂：硝酸酯类药：二、选择适当的麻醉药物与麻醉方法麻醉药物：维库溴铵、哌库溴铵对心血管影响较小，优先选用麻醉方法：全麻①加强监测；②麻醉诱导与维持力求平顺；③保证满意的通气；④维护心血管功能相对稳定：心率；⑤维持接近正常的血容量。区域麻醉防止病人心动过速与低血压或高血压。三、调控围术期氧供氧耗的相关因素

氧供Hb气道处理氧供浓度氧需心率血压术后预防①防止低血容量和其他原因导致的低血压②防止高血压和心动过速③纠正水、电解质与酸碱紊乱④充分给氧，预防肺部并发症⑤避免高热和寒战⑥消除疼痛⑦维持适当水平的血细胞比容四、药物治疗镇痛：吗啡抗缺血治疗:硝酸甘油、β阻滞剂、钙拮抗剂抗凝、抗血小板调脂、稳定斑块防止心肌重塑：ACEI、β阻滞剂、安体舒通心律失常：利多卡因、β阻滞剂、胺碘酮、阿托品、起搏器休克：扩容、升压、IABP心衰：扩血管、利尿、吗啡、强心（洋地黄制剂）并发症处理：抗凝抗血小板、激素、外科手术右室心梗：扩容硝酸酯制剂作用机理：扩张冠脉，缓解冠脉痉挛，增加血供（supply）扩张动静脉，降低心脏负荷，减少心肌耗氧（demand）代表药物：硝酸甘油：短效，口服制剂、静脉制剂，急性发作期使用5-单硝酸异山梨醇酯：中长效，口服制剂、静脉制剂，慢性长期使用注意事项：对血压的影响耐药性：用药时间间隔β-受体阻滞剂作用机理：降低心肌耗氧量（demand)：BP、HR、心肌收缩力的降低增加侧枝循环至缺血区的血流量（supply）代表药物：倍他乐克：口服制剂、静脉制剂，慢性长期使用注意事项：与硝酸酯制剂的协同作用，血压的影响不能突然停药，以免反跳，发生心梗心功能不全、哮喘、心动过缓者不宜使用钙通道阻滞剂作用机理：增加冠脉血供（supply）：扩张冠状动脉，缓解冠脉痉挛减少心肌耗氧（demand）：抑制心肌收缩、扩张血管，减轻心脏负荷降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循环代表药物：慢性长期使用缓释、控释制剂地尔硫卓、维拉帕米：口服制剂、静脉制剂硝苯地平：口服制剂注意事项：治疗变异性心绞痛效果好硝苯地平可与β-受体阻滞剂合用，而维拉