二甲双胍2000mg每天是否能带来最佳疗效

病例特点小剂量二甲双胍血糖控制不佳时，首先考虑增加至二甲双胍最佳剂量2000mg/d，以获得最佳的降糖疗效，若血糖仍未达标，再考虑联合用药增加二甲双胍剂量至2000mg/d，不会相应增加不良事件风险二甲双胍还具有独立于降糖之外的心血管保护作用第一页，共26页。主诉和病史患者：男性，55岁，出租车司机主诉：口干、多饮2月现病史：患者近2月自觉口渴明显，2周前出现视物模糊，未予重视。2天前驾驶员体检，发现尿糖（3+），故来就诊

发病以来，无多食、消瘦，无肢麻木、针刺样痛或间歇性跛行第二页，共26页。体格检查身高175cm，体重70kg，BMI23kg/m2

腰围92cmT36.8℃，HR80次/分，P20次/分，Bp130/90mmHg颜面无浮肿。两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。HR98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。四肢皮温正常，针刺痛觉无减退。四肢肌力、肌张力正常。双膝反射对称引出，病理反射（－）第三页，共26页。实验室检查-血糖1.馒头餐试验2.HbA1C

7.8%3.FPG6.8mmol/L、2hPG12.3mmol/Lmmol/L第四页，共26页。实验室检查-其它肝功能未见异常肾功能：BUN5.8mmol/L，Cr75μmol/L，第五页，共26页。诊断结果患者诊断为2型糖尿病第六页，共26页。治疗方案思考（1）本例患者应首选哪种降糖药物治疗？第七页，共26页。82010年中国2型糖尿病防治指南或或生活方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或预混胰岛素GLP-1受体激动剂α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径二甲双胍可作为糖尿病患者的起始用药，贯穿全程第八页，共26页。二甲双胍是2型糖尿病患者

初始治疗的首选药物2012年最新ACP指南强烈推荐二甲双胍为2型糖尿病患者初始治疗的首选药物AnnInternMed.2012;156:218-231.*美国医师协会ACP成立于1915年，是美国最大的医学专业协会。它的宗旨是通过在医师中间培养高超的行业水平和职业的医学道德来促进国民的健康水平。第九页，共26页。治疗药物的选择在饮食运动等生活方式干预的基础上，应用二甲双胍500mgbid第一周轻度胃部不适，能耐受第二周胃部不适症状消失第十页，共26页。2周后复查血糖血糖检查HbA1C

7.8%FPG8.0mmol/L2hPG10.2mmol/L第十一页，共26页。治疗方案思考（2）患者血糖控制未达标，考虑加量、换药、还是联合其他药物治疗？第十二页，共26页。二甲双胍的最佳剂量为2000mg/d2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中，其最佳剂量为2000mg/d黄世杰.国际药学研究杂志.2007;34(5):387-389.第十三页，共26页。2000mg/d二甲双胍可获得最佳血糖控制AmJMed.1997;102;491–497.根据《美国医学杂志》一项专门针对格华止的剂量－效应的研究，格华止降糖效果会随着剂量的增长而增长，2000mg/d时可以取得最好的降糖效果。这里还要注意的一点，就是二甲双胍控制血糖失败的定义：那就是足量的二甲双胍治疗，仍然不能控制血糖。目前比较通用的足量的定义是：2000mg/d第十四页，共26页。早在1998年UKPDS34即已证明：较单纯饮食控制、磺脲和胰岛素治疗，二甲双胍(格华止®)更具有心血管保护作用糖尿病相关死亡全因死亡任何糖尿病相关终点心肌梗死磺脲类/胰岛素二甲双胍(格华止®)-70-60-50-40-30-20-100-20%-42%*-8%-36%*P=0.021-7%-32%*P=0.0034-39%*-21%*与饮食治疗比较，P<0.05相对事件危险性改变(%)1020卒中14%-41%P=0.032UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998(9131);352:854–865.15第十五页，共26页。二甲双胍全面干预代谢危险因素5DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40.NathanDM,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;Issue4BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.JournalofDiabetesandItsComplications.Although12;2:110-119,1998.Defronzo:可以改善胰岛素敏感性1全面降糖机制，降低A1c达1-2%2轻微降低舒张压3仅二甲双胍能降LDL-C达10mg/dl4不增加体重4二甲双胍胰岛素抵抗高血糖高血压高胆固醇血症肥胖16第十六页，共26页。2008年UKPDS试验后10年随访再次明确：二甲双胍(格华止®)强化治疗组患者大血管并发症及死亡风险的获益具有后续效应32%29%39%36%任何糖尿病相关终点微血管疾病心肌梗死全因死亡21%16%33%27%P=0.0023P=0.19P=0.010P=0.011P=0.01P=0.31P=0.005P=0.0021997年2007年中位试验后随访8.8年：复合终点的相对风险下降幅度HolmanRRetal.NEnglJMed.2008;359(15):1577-89.17第十七页，共26页。UKPDS73研究：二甲双胍(格华止®)治疗的低血糖发生风险低于磺脲类与胰岛素WrightAD,etal.JDiabetesComplications.2006;20(6):395-401.低血糖分级标准:1级:症状短暂且不影响日常活动;2级:暂时丧失活动能力但不需要他人帮助;3级:丧失活动力且需要他人帮助;4级:需要就医或注射葡萄糖.18第十八页，共26页。治疗方案思考（3）增加二甲双胍剂量是否会显著增加胃肠道不良反应？第十九页，共26页。考虑应用二甲双胍可能发生的胃肠道不良反应二甲双胍最常见的不良反应为胃肠道反应，其原因可能是二甲双胍在胃内快速溶解后高浓度附着在消化道黏膜上，从而产生刺激作用。而根据权威研究，二甲双胍剂量超过1000mg/d时，胃肠道反应并没有剂量依赖性，小剂量开始并逐渐缓慢增加剂量可以使胃肠道症状最小化(1997)EfficacyofmetforminintypeIIdiabetes:resultsofadouble-blind,placebo-controlled,dose-responsetrial.TheAmericanJournalofMedicine,103,491-497第二十页，共26页。剂量效应研究证实：1000mg-2500mg/d时消化系统紊乱无显著差别,剂量小于2000mg/d时，因消化系统紊乱停药率低于5%GarberAJ,etal.AmJMed.1997;103(6):491-7.消化系统紊乱包括腹泻、恶心、消化不良、食欲减退21第二十一页，共26页。小剂量开始并逐渐增加剂量的治疗策略小剂量开始并逐渐缓慢增加剂量可以使胃肠道症状最小化SetterSM,IltzJL,ThamsJ,CampbellRK.ClinTher.2003Dec;25(12):2991-3026.第二十二页，共26页。思考后的进一步治疗考虑患者耐受性良好，增加二甲双胍剂量能进一步降低血糖，同时能控制体重，保护心血管等优势，而换药或联合其他药物治疗会加重患者心理和经济负担，所以优先考虑加量患者服用二甲双胍500mgbid两周后，耐受性良好，加量至1000mgbid，进一步观察降糖疗效第二十三页，共26页。随访治疗三个月后再次查糖化和血糖空腹：6.0mmol/L餐后：7.8mmol/L糖化：6.5%目前仍采用大剂量二甲双胍治疗，血糖控制理想第二