血液透析血管通路

血管通路概述概念历史沿革：

*

早期动静脉直接穿刺（80年代中）

动静脉外分流术

动静脉内分流术（AVF）（94年）

*90年代后国内临时中心静脉导管（飞跃）

*2010年后我院长期中性静脉导管

*移植物人工血管考察中

*超声介入球囊扩张术申报中第1页/共40页第一页，共41页。概述随着通路技术和血液净化技术以及相关材料学的发展，目前血液净化治疗已经不仅是肾脏病学范畴的附属，她已经融入医学的多学科，前景广阔！第2页/共40页第二页，共41页。内容血管通路的应用概况血管通路的分类血管通路的选择及相关因素血管通路的使用及并发症的防治第3页/共40页第三页，共41页。血管通路使用的趋势第4页/共40页第四页，共41页。血管通路使用的趋势动静脉瘘使用在日本，澳大利亚，新西兰>70%美国动静脉瘘管使用从DOPPSI至DOPPSIII明显增多（24%vs47%）澳大利亚、新西兰、英国呈现动静脉瘘使用增加趋势第5页/共40页第五页，共41页。首次透析病人血管通路使用情况第6页/共40页第六页，共41页。首次透析病人血管通路使用情况2000-2008年间，内瘘使用（24%vs52%），而移植血管使用减少（58%vs22%）留置中心静脉导管的使用增长（17%vs26%）第7页/共40页第七页，共41页。首次透析病人血管通路使用情况大部分患者首次透析使用导管而不是动静脉瘘，分析原因主要是透析前门诊首次看肾脏病科医生时间(较晚)和频次（较少）。开始维持性HD前4个月建立动静脉瘘可以减少导管的使用率，从而减少感染和死亡。我国首次透析使用绝大多数是临时导管（导致血管耗竭及并发症增多，影响患者生存质量及后期长期通路的建立，提高了医疗成本），AVF首次使用率很低<10%。第8页/共40页第八页，共41页。血管通路使用概况国外研究表明，血管通路问题是维持性血液透析患者住院的首要原因。血管通路问题也是造成医疗花费的主要因素。因此，血管通路的选择、建立和维护以及并发症防治就极其重要。综上所述：我们应该向德国、日本等发达国家学习，提高透析质量、延长ESRD长期生存率，应向提高首次透析的血管通路内瘘化方面努力。第9页/共40页第九页，共41页。内容血管通路的应用概况血管通路的分类血管通路的选择及相关因素血管通路的使用及并发症的防治第10页/共40页第十页，共41页。血管通路的分类根据使用血管部位根据通路使用时限第11页/共40页第十一页，共41页。按部位分类周围血管透析通路中心静脉透析通路自体动静脉内瘘（AVF）移植物内瘘(AVG)临时中心静脉留置导管长期中心静脉留置导管第12页/共40页第十二页，共41页。按使用时间分类永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植物内瘘临时性血管通路：临时中心静脉导管半永久性血管通路：带袖套中心静脉导管第13页/共40页第十三页，共41页。内容血管通路的应用概况血管通路的分类血管通路的选择及相关因素血管通路的使用及并发症的防治第14页/共40页第十四页，共41页。血管通路的选择及相关因素中国血管通路专家共识指出，首选自体动静脉瘘（AVF），内瘘无法建立的时候，应该选为移植物内瘘（AVG）和长期中心静脉留置导管。第15页/共40页第十五页，共41页。血管通路的选择—临时导管只适用于住院患者(急性、慢性和药物中毒)股静脉临时导管只用于卧床、拟行上肢自体动静脉内瘘或长期导管置管的患者颈内静脉导管（右侧）长度约14~16cm,尖端置于上腔静脉；股静脉导管长度应在24~31cm，尖端置于下腔静脉；提供足够血流量大于300ml/min。指南要求：颈内静脉临时导管留置时间不超过1个月，股静脉临时导管不超过1周。第16页/共40页第十六页，共41页。临时性中心静脉导管第17页/共40页第十七页，共41页。血管通路的选择—长期导管动静脉内瘘尚未建立或已建立但需等待4周以上成熟而需开始透析的患者。半年~1年内即可行肾移植的患者。生命期有限（低于2年）的高龄或病情危重患者。必须血液透析又无法做任何形式的动静脉内瘘的患者。心功能差不能耐受内瘘分流的患者。第18页/共40页第十八页，共41页。带涤纶套半永久性血透导管第19页/共40页第十九页，共41页。血管通路的选择—永久血管通路AVF专家共识，如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，预计半年需进入血液透析治疗。GFR<15ml/min/1.73m2,Crea>528umol/L(6mg/dl).糖尿病患者GFR<25ml/min/1.73m2

，Crea>352umol/L(4mg/dl).应当建立AVF。需建立AVG患者，建立时间可推迟到接受透析治疗前3~6W。第20页/共40页第二十页，共41页。永久性血管通路1、低位AVF与高位AVF2、AVF与AVG第21页/共40页第二十一页，共41页。永久性血管通路—术式1、侧侧吻合、端端吻合2、端侧吻合第22页/共40页第二十二页，共41页。永久性血管通路—术式端侧吻合我的哲学：

做好自己的事

做事做到极致第23页/共40页第二十三页，共41页。内容血管通路的应用概况血管通路的分类血管通路的选择及相关因素血管通路的使用及并发症的防治第24页/共40页第二十四页，共41页。中心静脉导管的使用与并发症防治（1）患者在无严重的心衰、全身感染及凝血机制障碍,局部血管无畸形变异等前提下，中心静脉导管可以即插即用，方便急症治疗。并发症：导管打折与位置异常、血栓形成；纤维鞘形成、感染（分为隧道感染、导管内感染）、中心静脉狭窄。导管感染是拔管的首要原因，挽救成功率只有25%~30%。第25页/共40页第二十五页，共41页。中心静脉导管的使用与并发症防治（2）规范操作，严格消毒出口及导管接口。透后换药，无菌纱布或透气敷料覆盖皮肤出口。隧道炎症或感染：每日局部使用1%碘酊、70%酒精换药，配合全身抗菌素应用。导管相关菌血症（导管内感染）：根据药敏结果全身用药+肝素-抗菌素-盐水封管法。封管间期12~24小时。强化治疗两周，控制后继续用药一周。用药2W无效拔管或更换导管（采用原位更换+重建隧道）。第26页/共40页第二十六页，共41页。动静脉内瘘的使用时机与并发症防治

（1）AVF穿刺时机，建议手术8~12W以后，至少1个月后开始穿刺。内瘘成熟6字原则：自然血流量>600ml/min；内瘘静脉内径>6mm；内瘘静脉前壁距皮肤<6mm.AVF穿刺技术：（1）严格无菌操作原则，（2）穿刺由远心端到近心端进行，（3）方式采用阶梯式或纽扣式，避免吻合口穿刺，（4）穿刺针最初使用17G,减少损伤。第27页/共40页第二十七页，共41页。

动静脉内瘘的使用时机与并发症防治

（2）

AVG穿刺通常在术后2~3W及局部浮肿消退后、并可触及人工血管走行。专家共识推荐：3~6W后再开始穿刺。原则同AVF.AVF/AVG并发症：单纯血栓形成、内膜增生性狭窄、动脉瘤、感染、高输出量心力衰竭、血清肿、肿胀手综合征、缺血综合征及缺血性单肢神经病变。预防：正确的使用，定期血管通路监测及早期干预（可减少并发症和住院率）。第28页/共40页第二十八页，共41页。AVF并发症第29页/共40页第二十九页，共41页。动静脉内瘘的使用时机与并发症防治

---AVF血栓形成的诊断与治疗AVF血栓形成按形成时间是否超过30天，分为早期和晚期血栓形成。早期血栓形成的原因：主要与手术操作有关，如静脉成角、扭曲，吻合技术不佳导致误缝对侧壁，流出道静脉过细<3mm，近心端血管狭窄，皮肤缝合过紧敷料压迫过紧，心排出量过低/血压过低(130/80mmHg)等。晚期血栓形成的原因：主要是血管内膜增生，机制--与内皮细胞的机械性损伤、血流的剪切应力及高压力搏动性血流进入静脉系统有关。其次，静脉狭窄（通路血管牵拉成角、吻合口张力大）。第30页/共40页第三十页，共41页。

动静脉内瘘的使用时机与并发症防治

---AVF血栓形成的诊治

内瘘血栓形成的临床表现：

*血管通路震颤和杂音消失；

*触摸内瘘静脉走行可以触及条索状物；

*AVG动脉端搏动增强、移植血管内压力升高；

*恒定流速下静脉压力升高；

*术侧肢体水肿血栓形成的诊断：临床表现、体征，彩色多普勒第31页/共40页第三十一页，共41页。动静脉内瘘的使用时机与并发症防治

---AVF血栓形成的诊治

手肿综合征第32页/共40页第三十二页，共41页。

动静脉内瘘的使用时机与并发症防治

---AVF血栓形成的诊治

内瘘血栓形成的治疗：

1.早期血栓的治疗

*立即再次手术探查，行“Fogarty（4F）导管血栓切除术”，Fogarty导管取栓，必须取出血栓的半月形头部才彻底，取出后血喷射而出，7-0无损伤线缝合内瘘静脉横切口.

*手术矫正静脉成角和扭曲。

*吻合口存在炎症状态，修复术后再狭窄风险大，应考虑在未受累近端重建内瘘。。

第33页/共40页第三十三页，共41页。

动静脉内瘘的使用时机与并发症防治

---AVF血栓形成的诊治

2.晚期血栓的治疗：

*内瘘血栓部位以上近心端通畅，在狭窄近心端重建动静脉瘘。

*溶栓或取栓，使用补片或间置血管纠正狭窄。

*联合介入和溶栓治疗。第34页/共40页第三十四页，共41页。

动静脉内瘘的使用时机与并发症防治

---AVF血栓形成的诊治

第35页/共40页第三十五页，共41页。

并发症防治

---内瘘狭窄的诊断治疗

内瘘狭窄的原因：内膜增生、内膜炎症、静脉瓣膜硬化或钙化等。内瘘狭窄表现：吻合口附近搏动增强，震颤减弱，触诊发现内瘘静脉管壁硬度、扩张粗细程度不均，呈“串珠”样改变，能保证基本的血流进行日常血透。影像学检查可以明确诊断：彩色多普勒超声、DSA血管造影、CTA血管成像。第36页/共40页第三十六页，共41页。并发症防治

---内瘘狭窄的诊断治疗狭窄的治疗：

*多发狭窄目前多用对侧或邻近通畅静脉行内瘘重建手术。成熟前使用原内瘘维持血透治疗或中心静脉导管过度。

*B超引导球囊导管扩张术，一次扩张可以维持半年~2年的内瘘通畅使用。第37页/共40页第三十七页，共41页。B超引导球囊导管扩张术第38页/共40页第三十八页，共41页。我们团队的理念不做最大、努力做最好！谢谢！第39页/共40页第三十九页，