常见心脏疾病心电图诊断

（优选）常见心脏疾病心电图诊断第一页，共九十七页。知识回顾第二页，共九十七页。知识回顾：心电图导联电极第三页，共九十七页。知识回顾：心电图的波形和测量第四页，共九十七页。知识回顾：心电轴心电轴ⅠⅢ心电轴的范围正常++-30°~+90°左偏+--30°~-90°右偏-++90°~+180°

指平均QRS电轴。根据I、III导联QRS波群的主波

方向，估测心电轴是否偏移。第五页，共九十七页。知识回顾：心电图各波的意义①P波：代表心房肌除极的电位变化。②QRS波群：代表心室肌除极的电位变化。③T波：代表心室快速复极时的电位变化。④P-R间期：从P波起点到QRS波起点，代表心房开始除极至心室开始除极时间，即房室传导时间。第六页，共九十七页。知识回顾：心电图各波的意义⑤Q-T间期：从QRS波群起点到T波终点的时程，代表心肌除极和复极全过程所需的时间。⑥ST段：从QRS波群终点到T波起点之间的线段，代表心室缓慢复极过程。各部分之间无电位差，故记录到一段等电位线。第七页，共九十七页。知识回顾：心率的测量*1、计算法：60/R-R或P-P间期的秒数。

*2、查表法

*3、数R波个数法：心律不齐时，以P波或QRS波群起始部作为起点，测量至6s处作为终点，在6s内P波或QRS波群的数目，乘以10，即为每分钟的心率。（纸速为25mm/s时，15cm或30大格为6s）

第八页，共九十七页。正常心电图（一）P波：前1/3代表右心房除极，中1/3代表右左心房共同除极，后1/3代表左心房除极。

P波在aVR导联倒置，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，是窦性P波的标志。

P波振幅在肢体导联不超过0.25mv，在胸导联不超过0.2mv。P-R间期：正常范围内，它与年龄及心率快慢有关。

第九页，共九十七页。

QRS波群：心室肌除极电位和时间的变化。正常人为0.06～0.10s，儿童0.04～0.08s。胸前导联：自右至左（自V1至V6）R波逐渐增高，S波逐渐减小，R/S的比值逐渐增大：V1小于1，V5大于1，V3近于1。R波多在1.2～1.8mv之间，最高不超过2.5mv。

QRS波群时间>0.12s，表示室内传导障碍。

第十页，共九十七页。

3．Q波：正常Q波振幅不超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04s。

J点：QRS波群的终末部分与S-T段起始之交接点，称为J点。通常J点上下偏移不超过1毫米，大多在等电位线上。

第十一页，共九十七页。

S-T段：正常人ST段压低在R波为主的导联上不应超过0.05mv；而S-T段抬高除V1-2导联可抬高0.3mv外，其余导联不应超过0.1mv。T波：代表晚期心室复极时的电位改变，是S-T段后出现的一个低园形占时较长的波。

1．形状

2．方向：多与QRS波群的主波方向一致

3．振幅：胸前导联，T波不应超过1.5mv。肢体导联，不超过0.6mv。在R波为主的导联上，不应低于R波的1/10。第十二页，共九十七页。Q-T间期：从QRS波群开始至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。正常Q-Tc的最高值为0.44s，超过此限即为延长。

U波

是在T波后0.02～0.04s出现的小波，其方向一般与T波一致，U波明显增高常见于血钾过低，U波倒置可见于高血钾和心肌缺血等。

第十三页，共九十七页。房室肥大

心肌缺血

心肌梗死第十四页，共九十七页。心房肥大（一）右房肥大P波高尖，振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、avF导联明显。

“肺型P波”P波直立，见V1导联，振幅≥0.15mV。P波电轴右移≥75 第十五页，共九十七页。心房肥大（二）左心房肥大

“二尖瓣型P波”

﹡P波增宽，时限≥0.12s。

﹡P波双峰,峰距≥0.04s,以Ⅰ、Ⅱ、avL导联明显。P波双相，V1导联。第十六页，共九十七页。心室肥大(一)左室肥大1、左室高电压的表现①V5或V6的R波>2.5mV或V5的R波+V1的S波>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。②Ｉ导联的Ｒ波>1.5mV，aVL的Ｒ波>1.2mV或Ｉ导联Ｒ波+III导联S波>2.5mV。第十七页，共九十七页。心室肥大2、心电轴左偏。3、QRS波时间>0.10s，但一般不超过0.12s。4、继发性ST-T改变。√左室高电压＋ST-T改变“左室肥大伴劳损”

第十八页，共九十七页。心室肥大(二)右心室肥大1、V1导联R/S≥1，呈R型或Rs型。2、V1的R波+V5的S波>1.05mV(重症>1.2mV)，aVR的R波>0.5mV。第十九页，共九十七页。心室肥大3、电轴右偏，≥+90°(重症可>+110°)。4、继发性ST-T改变。√右室高电压＋ST-T改变“右室肥大伴劳损”第二十页，共九十七页。

心电图对房室肥大的诊断意义

►存在一定局限性

►需结合临床判断

►心脏超声诊断价值更大第二十一页，共九十七页。心肌缺血与ST-T改变

在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。第二十二页，共九十七页。心肌缺血与ST-T改变

(一)缺血型心电图

1.心内膜下心肌缺血:缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。心内膜面缺血T对称性高直立第二十三页，共九十七页。心肌缺血与ST-T改变2.心外膜下心肌缺血引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先、心外膜复极在后，于是出现与正常方向相反的T波。心外膜面缺血T对称性倒置第二十四页，共九十七页。冠状T波：倒置深尖、双肢对称的T波。第二十五页，共九十七页。心肌缺血与ST-T改变

(二)损伤型心电图心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现损伤型ST段的改变。损伤型ST段偏移：

ST段压低

ST段抬高第二十六页，共九十七页。图例：典型心绞痛发作时的心电图第二十七页，共九十七页。图例：变异型心绞痛心电图第二十八页，共九十七页。心电图对心肌缺血的诊断意义

►心电图上ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现。

►冠心病以外的因素也可引起ST-T改变。►需结合临床判断。第二十九页，共九十七页。心肌梗死(一)心肌梗死基本图形1.“缺血型”改变——T波改变*若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立。*若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极顺序反常，就出现对称性T波倒置。第三十页，共九十七页。心肌梗死2.“损伤型”改变——ST段抬高*①损伤电流学说A：静息状态，受损处心肌极化不足，呈负电位。

B：正常心肌与受损心肌之间，因电位差产生损伤电流。C：全部心肌除极完毕时，受损区处于负电位不产生电位差，形成ST段相对抬高，甚至形成单向曲线。

第三十一页，共九十七页。心肌梗死2.“损伤型”改变——ST段抬高

*②除极受阻学说•正常心肌除极后呈负电位，损伤心肌不除极呈正电位，即产生电位差。

•产生由从正常心肌指向损伤心肌的ST向量，使面向损伤区的导联出现ST段抬高。第三十二页，共九十七页。“损伤型”ST段抬高的形态A图：平抬型

C图：上斜型D图：凹面向上型

B图：弓背型

E图：单向曲线型型

第三十三页，共九十七页。心肌梗死3.“坏死型”改变——异常Q波*异常Q波（坏死型Q波、病理性Q波）：Q波增宽，时间≥0.04s；振幅增大，≥同一导联R波的1/4。*QS波A图：正常心室除极(左室外膜电极示qR型波)B图：透壁性心肌梗死(左室外膜电极示QS型波)

第三十四页，共九十七页。急性心肌梗死后心电图产生的特征型变化坏死区—异常Q波或QS波损伤区—ST段抬高缺血区—T波倒置第三十五页，共九十七页。(二)心肌梗死的心电图演变及分期1.超急性期:高耸直立T波,数分钟～数小时。2.急性期:数小时～数天ST段弓背向上抬高+病理性Q波+T波倒置第三十六页，共九十七页。3.亚急性期:数周～数月病理性Q波,T波、ST段逐渐恢复。4.陈旧期:数月或更久仅留存病理性Q波。第三十七页，共九十七页。三、心肌梗死的定位诊断：

以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）第三十八页，共九十七页。左室心肌梗死定位诊断

前间壁前壁前侧壁高侧壁广泛前壁下壁后壁V1

++

*

V2

++V3

+++V4

+

+V5

++V6

++

V7

+

V8

+

V9

+I

+

avL

+

II

+

III

+

avF

+

+坏死型图形；可能出现；*R波增高、ST段压低及T波增高第三十九页，共九十七页。急性前壁心梗：

前壁导联（AVL，V1～V6）ST段抬高，相应的下壁导联（II，III，aVF）ST段压低。第四十页，共九十七页。急性下壁心梗：

下壁导联（II,III,aVF）ST段抬高，相应的前壁导联（Ⅰ,AVL,V2～V4）ST段压低。第四十一页，共九十七页。第四十二页，共九十七页。陈旧性前间壁心肌梗死及左前分支阻滞

第四十三页，共九十七页。(四)心肌梗死的分类1.非Q波型心肌梗死2.ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死3.心肌梗死合并室壁瘤心肌梗死合并右束支阻滞心肌梗死合并左束支阻滞4.右心室梗死第四十四页，共九十七页。(五)心肌梗死的鉴别诊断▪急性心包炎▪左室肥大变异型心绞痛右室肥大早期复极综合征顺钟向转位▪感染左束支阻滞脑血管意外心肌病第四十五页，共九十七页。心电图对心肌梗死的诊断意义

►具有确诊意义。

►心电图上存在动态演变过程时，诊断价值更大。

第四十六页，共九十七页。心律失常

心肌细胞的特性电生理特性自律性（自动性和节律性）兴奋性（绝对和有效不应期、相对不应期）传导性收缩性

第四十七页，共九十七页。

一、心肌的电生理特性自律性窦房结：60～100次/分(最高)房室交界区：40～60次/分希氏束以下：25～40次/分

第四十八页，共九十七页。兴奋性①绝对不应期：从0期除极开始到复极3期膜电位达-55mV。无论给多大的刺激，细胞都不发生反应，即兴奋性为零。局部反应期：膜电位由-55mV复极到-60mV。给予强大刺激，可引起局部反应，但不能产生动作电位。有效不应期：绝对不应期+局部反应期。心肌细胞在刺激作用下都不能产生动作电位。第四十九页，共九十七页。兴奋性②相对不应期：从-60mV达-80mV。较大的阈上刺激便可产生动作电位。③超常期：从-80mV到-90mV。略低于正常阈刺激便能产生动作电位，此时兴奋性高于正常。④复极过程完毕，膜电位恢复正常静息水平，兴奋性也恢复至正常水平。第五十页，共九十七页。总不应期：有效不应期+相对不应期。易颤期：从绝对不应期到相对不应期前一半的一段时间，心肌细胞的兴奋性已开始恢复，但不一致，各部分心肌的兴奋性和传导速度差异显著，此时若受到一适当强度的刺激，可发生多处的单向阻滞和折返激动而引起颤动，称为易颤期或易损期。第五十一页，共九十七页。有效不应期：相当于心电图中的QRS波、ST段及T波升支前段。相对不应期：相当于心电图T波尖峰和T波降支处。超常期：相当于心电图上T-U连接处。第五十二页，共九十七页。传导性窦房结→结间束→房室结→希氏束→束支及分支→浦肯野纤维折返激动:①折返环路

②单向阻滞

③传导减慢第五十三页，共九十七页。如果心脏激动的起源异常或/和传导异常，称为心律失常。1.激动起源异常①窦性心律失常②异位心律:主动性被动性二、心律失常概念学分类第五十四页，共九十七页。2.激动传导异常①生理性传导障碍②病理性传导阻滞③传导途径异常第五十五页，共九十七页。1.窦性心律

①P波规律出现，p波在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～V6导联直立，avR导联倒置。

②频率60～100次/分。

③P-R间期≥0.12s

。

三、常见心律失常的心电图特征

〖窦性心律和窦性心律失常〗第五十六页，共九十七页。2.窦性心律失常①窦性心动过速>100bpm②窦性心动过缓<60bpm第五十七页，共九十七页。③窦性心律不齐同一导联的P-P间期差异>0.12s④窦性停搏规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。第五十八页，共九十七页。‥期前收缩（过早搏动、早搏）‥定义：是指窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动。分类：房性交界性室性

三、常见心律失常的心电图特征

〖主动型异位心律〗第五十九页，共九十七页。期前收缩心电图诊断的常用术语1、联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。2、代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常的窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。

①完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的2倍）

②不完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔小于正常P-P间隔的二倍）第六十页，共九十七页。期前收缩心电图诊断的常用术语3、插入性期前收缩：指插在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩。4、单源性期前收缩：指期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返通路，其形态、联律间期相同。5、多源性期前收缩：指在同一导联中出现二种或二种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。第六十一页，共九十七页。期前收缩心电图诊断的常用术语6、频发性期前收缩：

①二联律：期前收缩与窦性心律交替出现。（1窦性心律+1期前收缩）②三联律：指每两个窦性心搏后出现一次期前收缩。（2窦性心律+1期前收缩）第六十二页，共九十七页。(1)室性期前收缩a.提前出现QRS-T波，其前无P波。b.提前出现的QRS波群宽大畸形，时限>0.12S；T波多与QRS的主波方向相反。C.多为完全代偿间歇。第六十三页，共九十七页。图例1：二联律每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩第六十四页，共九十七页。图例2：三联律每两个窦性搏动后出现一个室性期前收缩第六十五页，共九十七页。图例3：插入性室性期前收缩室性期前收缩出现于两个正常窦性搏动之间，无代偿间期第六十六页，共九十七页。图例4：多形性室性期前收缩

同一导联内，室性期前收缩形态不同(但联律间期固定)者，称多形性室性期前收缩。第六十七页，共九十七页。(2)房性期前收缩a.P'波提前出现，形态与窦性P波不同(P‘)。b.P'–R间期>0.12S。c.多为不完全代偿间歇。d.P'波后有正常的QRS波群。第六十八页，共九十七页。(3)交界性期前收缩a.提前出现QRS-T波，其前无窦性P波；QRS-T波形态基本正常。b.逆行P‘波。C.多为完全代偿间歇。房室交界性早搏呈三联心律第六十九页，共九十七页。定义：指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现三次或以上）。分类：室上性（房性、交界性）室性

‥异位性心动过速‥第七十页，共九十七页。(1)阵发性室上性心动过速特点:a.突发、突止。b.心率160～250次/分。c.节律快而规则。d.QRS波形态正常。常见类型：a.房室折返性心动过速(AVRT)b.房室结折返性心动过速(AVNRT)第七十一页，共九十七页。图例：室上性心动过速第七十二页，共九十七页。(2)阵发性室性心动过速

a.频率多在140~200次/分，节律基本整齐。b.QRS波宽大畸形，时限>0.12s。c.P波与QRS波无关,P波频率慢于QRS波频率，P-R无固定关系（房室分离）。d.可有心室夺获或室性融合波（确诊价值）。第七十三页，共九十七页。图例：室性心动过速第七十四页，共九十七页。(3)扭转型室性心动过速

a.一系列增宽变形的QRS波群，以每3~10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向。b.持续数秒到数十秒，自行终止。第七十五页，共九十七页。

‥扑动与颤动‥(1)心房扑动

a.正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波(F波)，多在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联清晰可见。b.F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250～350次/分，大多不能全部下传，而以固定比例（2:1或4:1）下传，故心室律规则。c.QRS波群正常。第七十六页，共九十七页。(2)心房颤动

a.正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波(f波)，在V1导联明显。b.f波频率为350～600次/分，心室律绝对不规则。c.QRS波群正常。第七十七页，共九十七页。(3)心室扑动无正常QRS-T波，代之以连续、快速而相当规则的正弦波，频率200～250次/分。

第七十八页，共九十七页。(4)心室颤动

QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率200～500次/分。

第七十九页，共九十七页。

‥逸搏与逸搏心律）‥定义：当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，或因传导障碍而不能下传时，或因其他原因造成长的间歇时，作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室。仅发生1～2个称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。分类：房性交界性室性三、常见心律失常的心电图特征

〖被动型异位心律〗第八十页，共九十七页。交界性逸搏心律在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS波，QRS波形态呈室上性。无P’波或有逆P’波，P’波在QRS波前，P’-R<0.12秒，在QRS波后，R-P’<0.20秒。其频率一般为40～60次/分，慢而规则。第八十一页，共九十七页。1.房室传导阻滞(AVB)(1)Ⅰ0AVB主要表现为P-R间期延长，成人若P-R间期>0.20s，即可诊断。四、常见心律失常的心电图心电图特征

〖传导异常〗第八十二页，共九十七页。(2)Ⅱ0AVB

*Ⅱ0Ⅰ型AVB(莫氏Ⅰ型):

P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现（即文氏现象）。

第八十三页，共九十七页。(2)Ⅱ0AVB

*Ⅱ0Ⅱ型AVB(莫氏Ⅱ型):P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。凡连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞。第八十四页，共九十七页。(3)Ⅲ0AVB（完全性房室传导阻滞）

P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，心房率快于心室率。第八十五页，共九十七页。图例：心电图诊断①ⅢºAVB；

②交界性逸搏心律（QRS波形态正常，频率40～60次/分）第八十六页，共九十七页。2.束支与分支传导阻滞

窦房结房室结右束支左束支左后分支左前分支第八十七页，共九十七页。

(1)右束支阻滞（RBBB）a.QRS波群时限≥0.12s。b.V1或V2导联QRS波呈rsR’型或M形波（特征性改变），I、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限≥0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹。c.V1导联R峰时间>0.05s。d.V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；I、V5、V6导联T波方向与终末S波方向相反，仍为直立。第八十八页，共九十七页。(2)左束支阻滞（LBBB）a.QRS波群时限≥0.12s。