眼底病激光治疗专业学习

糖尿病视网膜病变

的激光治疗时机第1页/共101页第一页，共102页。一、糖尿病视网膜病变临床分级标准疾病严重程度散瞳眼底检查发现1.无明显视网膜病变无异常2.轻度非增生性DR仅有微动脉瘤3.中度非增生性DR除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性DR的改变第2页/共101页第二页，共102页。疾病严重程度散瞳眼底检查发现4.重度非增生性DR出现下列任一改变，但无增生性DR的体征：1).在四个象限的任一象限中多于20处视网膜内出血；2).在2个以上象限有明确的静脉串珠样改变；3).在1个以上象限有显著的视网膜内微血管异常。第3页/共101页第三页，共102页。疾病严重程度散瞳眼底检查发现5.增生性DR出现下列一种或一种以上的改变：视盘血管形成、玻璃体出血或视网膜前出血第4页/共101页第四页，共102页。局部激光： 选择在中度非增生性糖尿病视网膜病变PRP： 重度非增生性糖尿病视网膜病变第5页/共101页第五页，共102页。PRP指征以下任一点：

a.4个象限视网膜出血和渗出；

b.2个象限静脉串珠样改变；

c.1个象限视网膜内微血管病变。第6页/共101页第六页，共102页。PRP范围1.常规PRP： 距离视盘上下和鼻侧各1PD大小，黄斑区颞侧2PD以外； 光斑区间隔1～2个光斑直径。2.超常规PRP： 视盘上、下，鼻、颞侧缘光凝，保留血管弓区约5～6mm直径的黄斑区范围内不行光凝。第7页/共101页第七页，共102页。PRP顺序1. 黄斑区直接光凝，或格栅样光凝；2. 眼底分为四个象限， 每次光凝一个象限。 先鼻侧和颞侧，后上、下方。第8页/共101页第八页，共102页。糖尿病性视网膜病变（DR）光凝治疗中的若干问题各病期激光治疗的目的及适应证有所不同各具体患者治疗方案的不同－－个体化治疗方案的重要性第9页/共101页第九页，共102页。（一）单纯期DR1、单纯期DR激光治疗的适应证＊黄斑局限性水肿（组织增厚；FFA局限渗漏）＊黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出）＊黄斑囊样水肿（CME）＊光凝方式：局限光凝、栅格状光凝＊波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频532、氪黄）第10页/共101页第十页，共102页。2、单纯期DR光凝治疗的技术要求＊局部光凝（局部渗漏、微血管瘤）100~200µm光斑，0.1~0.2Sec200~250mw＊格子样或C字形光凝（黄斑水肿）100~200µm0.1Sec150~250mw

淡灰色或Ⅰ级光斑

第11页/共101页第十一页，共102页。第12页/共101页第十二页，共102页。第13页/共101页第十三页，共102页。3、影响单纯期DR视力预后的因素黄斑毛细血管拱环损坏长期囊样水肿继发黄斑变性渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增生。第14页/共101页第十四页，共102页。第15页/共101页第十五页，共102页。第16页/共101页第十六页，共102页。(二)重度非增殖期－增殖前期DR的激光治疗1、诊断依据以下三项中的任何一项：＊弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4个象限，＊串珠状静脉见于2个象限；＊视网膜内异常微血管（IRMA）见于1个象限（如有二项改变称为极重NPDR（1年内45%－－PDR）同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前期）第17页/共101页第十七页，共102页。第18页/共101页第十八页，共102页。第19页/共101页第十九页，共102页。第20页/共101页第二十页，共102页。2、增殖前期DR的光凝方式＊原则上全视网膜光凝（PRP）＊黄斑格栅样光凝第21页/共101页第二十一页，共102页。第22页/共101页第二十二页，共102页。第23页/共101页第二十三页，共102页。（三）增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR）的激光治疗

增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）病变特征：在NPDR基础上，出现新生血管突破内界膜，伴有纤维增殖。一般过程如下：＊初期：细小新生血管，伴有很少纤维组织；＊中期：新生血管发展增大，纤维组织加多；＊晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式：PRP＋黄斑光凝第24页/共101页第二十四页，共102页。第25页/共101页第二十五页，共102页。第26页/共101页第二十六页，共102页。第27页/共101页第二十七页，共102页。第28页/共101页第二十八页，共102页。第29页/共101页第二十九页，共102页。第30页/共101页第三十页，共102页。一影响激光光凝效应的相关因素1、色素类型（1）黑色素（RPE色素颗粒）对蓝光、绿光的吸收高对不可见光（红外）不吸收第31页/共101页第三十一页，共102页。（2）血色素（氧合血红蛋白）对黄光吸收率最高对绿光有一定程度吸收对红光不吸收第32页/共101页第三十二页，共102页。（3）叶黄醇对蓝光吸收率最高对绿光部分吸收对黄光不吸收第33页/共101页第三十三页，共102页。2、激光波长不同波长激光对组织穿透深度不同眼底病治疗常用激光波段（nm）颜色蓝绿黄橙红红外氩激光488.0514.5氪激光530.9568.2647.1染料激光577~600~630红宝石激光694.3Nd:YAG-cw1064Fd-Nd:YAG532

半导体激光810第34页/共101页第三十四页，共102页。第35页/共101页第三十五页，共102页。3、屈光间质正常屈光间质的透光率75%~95%4、激光能量光斑大小功率大小光照时间第36页/共101页第三十六页，共102页。二眼底光凝治疗的基本条件屈光间质基本清晰光凝主要作用在色素上皮时视网膜下的积液或其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应很少或没有应有荧光造影的定性和定位病灶距中心凹中心500µm（无血管区边缘外250µm）之外治疗的目的要明确第37页/共101页第三十七页，共102页。三激光光凝的不良反应及预防刺激纤维增生出血中心凹受损预防正确选用波长，避免过度光凝避免直接光凝纤维增殖膜中心凹准确定位，不要误击（DR，CRVO有时中心凹位置不清）第38页/共101页第三十八页，共102页。四中医药辨证治疗在光凝中的作用1、为光凝创造条件（玻璃体出血、混浊）＊辨证使用中药加速出血、混浊吸收＊离子导入2、减少光凝副作用及不良反应＊通过应用中药辨证减少激光能量＊光凝后视功能的保护与提高第39页/共101页第三十九页，共102页。糖尿病性黄斑水肿的激光治疗第40页/共101页第四十页，共102页。1、黄斑水肿的病因病理DRCRVO,BRVO视网膜血管炎非特异性视网膜前膜视网膜毛细血管扩张症病因视网膜色素变性葡萄膜炎白内障等眼内手术后特发性第41页/共101页第四十一页，共102页。视网膜毛细血管内皮破坏→血管内液体、大分子物质渗漏→视网膜神经上皮外丛状层的细胞外间隙→水肿→

CME病理病机

RPE排水功能受损→液体积聚在神经上皮下间隙→浆液性神经上皮脱玻璃体牵引第42页/共101页第四十二页，共102页。第43页/共101页第四十三页，共102页。第44页/共101页第四十四页，共102页。3、黄斑水肿的诊断检眼镜：难于作出CME确切诊断三面镜或90D前置镜：囊样间隙的观察FFA：金标准OCT：近年的好方法第45页/共101页第四十五页，共102页。4、黄斑水肿的治疗方法氪黄、氩绿、倍频、染料黄激光光斑直径：50~200µm曝光时间：0.1~0.2Sec功率：100~300mw微血管瘤：轻度发白弥漫性水肿：格栅状光凝第46页/共101页第四十六页，共102页。第47页/共101页第四十七页，共102页。第48页/共101页第四十八页，共102页。第49页/共101页第四十九页，共102页。第50页/共101页第五十页，共102页。5、黄斑水肿的中医辨证论治(1)益气养阴祛瘀利水，用基本方合金匮猪苓汤；(2)温阳利水化瘀，用基本方合真武汤，(3)加减：益母草、车前子、桂枝、陈葫芦、泽兰等。第51页/共101页第五十一页，共102页。二、糖尿病性黄斑水肿

新的临床分级标准（1）疾病严重程度散瞳眼底检查发现1.缺少明显的糖尿病性黄斑水肿在后极部无明显的视网膜增厚或硬性渗出；2.存在明显的糖尿病性黄斑水肿在后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出；第52页/共101页第五十二页，共102页。糖尿病性黄斑水肿

新的临床分级标准（2）糖尿病黄斑水肿分级：散瞳眼底检查发现1).轻度2).中度在后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心；视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑中心，但未涉及黄斑中心；第53页/共101页第五十三页，共102页。糖尿病性黄斑水肿

新的临床分级标准（3）糖尿病黄斑水肿分级：散瞳眼底检查发现3).重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心。第54页/共101页第五十四页，共102页。黄斑激光治疗选择黄光 其优点：1).黄光有较强的穿透性，当屈光间质混 浊时能照射出有效光斑；2).使用能量较蓝绿光低；3).黄光不被黄斑区叶黄素吸收。第55页/共101页第五十五页，共102页。三、激光治疗并发症1.视网膜脱离

a.激光性裂孔；

b.激光能量促使玻璃体机化对视网膜 牵拉；2.黄斑水肿3.玻璃体出血4.葡萄膜炎第56页/共101页第五十六页，共102页。四、激光治愈标准1.FFA显示无渗漏，无灌注区消失；2.黄斑水肿消退；3.新生血管消退；4.串珠样血管缓解。第57页/共101页第五十七页，共102页。（四）全视网膜激光治疗（PRP）的基本理论与操作1、理论根据＊减少或消除产生NV生长因子的视网膜缺氧区＊光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的氧气从脉络膜弥漫到视网膜＊破坏不健康的无灌注区视网膜以改善“正常”视网膜，特别是黄斑区血氧供应＊破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗漏血管以减少、消除水肿第58页/共101页第五十八页，共102页。2、PRP的技术要点①播散性光凝范围：从视盘外1DD至赤道部眼底，保留视盘与颞侧上、下血管弓之间的后极部②光斑直径200~500µm（三面镜），血管弓以外250µm~500µm曝光时间0.1~0.2Sec

功率250~500mw

③点数1000~1500点分3~4次完成第59页/共101页第五十九页，共102页。光凝范围、分区与顺序示意图第60页/共101页第六十页，共102页。第61页/共101页第六十一页，共102页。第62页/共101页第六十二页，共102页。第63页/共101页第六十三页，共102页。第64页/共101页第六十四页，共102页。第65页/共101页第六十五页，共102页。第66页/共101页第六十六页，共102页。（3）有关事项＊术前的解释十分重要：治疗目的与视力预后、可能的并发症、必要时签知情同意书＊术中：患者的配合、疼痛感的处理＊术后：随访的重要性追加光凝第67页/共101页第六十七页，共102页。视网膜静脉阻塞（RVO）的激光治疗第68页/共101页第六十八页，共102页。年龄段：（1）中、老年，多见高血压、动脉硬化（2）青年性，血管炎静脉阻塞分型：1.中央静脉阻塞2.分支静脉阻塞3.缺血型、非缺血型第69页/共101页第六十九页，共102页。（一）RVO的分类分型1、根据阻塞部位分为：（1）视网膜中央静脉阻塞（简称CRVO）（2）视网膜静脉半侧阻塞（简称H－CRVO）（3）视网膜分支静脉阻塞（简称BRVO）2、根据缺血性质分为：（1）缺血型：又称出血型，完全型阻塞型或重型（2）非缺血型：又称高渗透型，郁滞型、不完全型或轻型第70页/共101页第七十页，共102页。第71页/共101页第七十一页，共102页。第72页/共101页第七十二页，共102页。第73页/共101页第七十三页，共102页。第74页/共101页第七十四页，共102页。第75页/共101页第七十五页，共102页。第76页/共101页第七十六页，共102页。第77页/共101页第七十七页，共102页。第78页/共101页第七十八页，共102页。第79页/共101页第七十九页，共102页。第80页/共101页第八十页，共102页。第81页/共101页第八十一页，共102页。第82页/共101页第八十二页，共102页。第83页/共101页第八十三页，共102页。Hayreh将视网膜静脉阻塞分为6型：（1）缺血性视网膜中央静脉阻塞简称I－CVO（2）非缺血性视网膜中央静脉简称N－CVO（3）缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称I－HCVO（4）非缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称N－HCVO（5）视网膜主干分支静脉阻塞简称Mj－BVO(MajoBVO)（6）视网膜黄斑分支静脉阻塞简称Mc－BVO(Macular－BVO)第84页/共101页第八十四页，共102页。3缺血型和非缺血型鉴别非缺血型缺血型视力通常轻度下降明显下降视野周边正常，中心有或无相对暗点中心暗点相对传入无存在瞳孔障碍ERGB波振幅正常b/a正常B波振幅降低b/a比值降低眼底轻度视网膜出血，静脉纡曲，水肿大片视网膜出血、重度水肿，棉絮状斑，视盘水肿荧光造影无或少毛细血管无灌注区大片毛细血管无灌注区新生血管无有第85页/共101页第八十五页，共102页。（二）RVO激光治疗的目的（1）光凝可减少毛细血管渗漏，从而减轻视网膜水肿。特别是在黄斑区光凝，在黄斑中心凹和受累视网膜之间形成一道屏障，阻止毛细血管渗出的液体进入黄斑中心凹从而减少黄斑水肿和预防黄斑囊样水肿的形成。（2）光凝使视网膜细胞数量减少，使其余细胞从受损较少的循环中得到更多的营养、进行足够的氧合作用、从而减少因缺血而产生新生血管的可能性。第86页/共101页第八十六页，共102页。（3）光凝使视网膜和脉络膜产生多数散在粘连，可使由于水肿而脱离的视网膜感觉层更靠近脉络膜毛细血管，从而得到丰富的血液供给。（4）光凝封闭视网膜毛细血管无灌注区，减少因缺血、缺氧而产生的新生血管生长因子，以预防新生血管的形成。（5）已产生新生血管者，光凝可使新生血管消失或缩小、从而减少玻璃体出血的发病率。（6）已产生虹膜新生血管者，立即作全视网膜光凝，虹膜新生血管可消退，从而预防新生血管青光眼的发生。（7）已产生NVG者，如能看见眼底，全视网膜光凝仅能减轻部分症状，视力不易挽回。第87页/共101页第八十七页，共102页。（三）RVO的治疗方法1、治疗前准备（1）明确治疗目的，为增进视力或预防并发症。（2）治疗前查视力、视野、前节和眼底。（3）治疗前2周作荧光血管造影、了解毛细血管渗漏情况，黄斑囊样水肿的范围大小，无灌注区面积的大小、部位。新生血管的部位，大小。侧支形成的部位等。（4）散瞳和表面麻醉。（5）告知病人合作，不可随意转动眼球。第88页/共101页第八十八页，共102页。2、治疗目的（1）分支静脉阻塞早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿、预防囊样水肿的发生。晚期激光治疗主要是预防和治疗新生血管。早期治疗的时机根据出血、水肿和渗出的情况而定，与所用的激光类型也有关。（2）总干静脉阻塞早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿。晚期视网膜全光凝主要为预防和减少虹膜红变和新生血管性青光眼。第89页/共101页第八十九页，共102页。（3）黄斑囊样水肿＊黄斑囊样水肿的治疗时间应选择在还未形成囊样斑痕之前，视力降至0.5以下者。具体方法可参照前述黄斑水肿内容。＊曲安奈德眼内注射4mg/0.1ml，角膜缘后3.5mm注入玻璃体。

第90页/共101页第九十页，共102页。3、治疗方法（1）一般用氩激光、倍频激光（氩绿514.5，倍频532）优点：＊能被眼底黑色素吸收，被血液中的血红蛋白吸收＊很少产生神经受损或纤维形成缺点：不宜用于视网膜大量出血的患者。时机：RVO病人，出血部分吸收后光斑大小：200~500µm时间：0.02~0.2Sec（参考值），根据屈光间质情况调整功率：低至中等强度第91页/共101页第九十一页，共102页。（2）氪红激光（波长648.1nm）优点：＊透过能力强＊少损伤视网膜血管缺点：＊增加脉络膜出血机会＊较痛时机：用于治疗早期RVO（出血较多）光斑：200µm

~500µm，时间0.1S功率：低至中等强度第92页/共101页第九十二页，共102页。视网膜静脉阻塞第93页/共101页第九十三页，共102页。激光治疗：1.中央静脉阻塞

PRP