液体复苏概念如何选择进行终点

液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点第1页/共51页第一页，共52页。液体治疗≠液体复苏。液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。液体复苏的目的：迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）第2页/共51页第二页，共52页。液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点第3页/共51页第三页，共52页。ICU为何需要液体复苏ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足Stephanetal,BrJAnaesth,2001液体复苏是休克治疗的基础一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏（2008严重感染和感染性休克治疗指南）第4页/共51页第四页，共52页。低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。

第5页/共51页第五页，共52页。危重病患者的容量不足的原因发热创伤

血流动力学不稳定失血

线粒体功能障碍

烧伤

组织灌注不足

胃肠道丢失

氧输送降低毛细血管渗漏综合征

器官衰竭

血管内皮损伤

血液高凝状态容量不足第6页/共51页第六页，共52页。第7页/共51页第七页，共52页。危重病患者容量不足的判断四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重第8页/共51页第八页，共52页。根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价第9页/共51页第九页，共52页。容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险第10页/共51页第十页，共52页。容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873第11页/共51页第十一页，共52页。容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2~5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3~7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132第12页/共51页第十二页，共52页。容量负荷试验–判断标准WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7rule第13页/共51页第十三页，共52页。容量负荷试验–实例1基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14继续终止成功的快速补液第14页/共51页第十四页，共52页。容量负荷试验–实例2基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15继续终止不成功的快速补液第15页/共51页第十五页，共52页。若没有中心静脉压…观察指标心率血压均没有公认的判断标准第16页/共51页第十六页，共52页。液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点第17页/共51页第十七页，共52页。●生理盐水●林格液●5%GS●羟乙基淀粉●明胶●右旋糖酐

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏所用液体的种类第18页/共51页第十八页，共52页。优点晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布晶体的优缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙第19页/共51页第十九页，共52页。大量输注晶体液导致组织水肿DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996正常组织乳酸林格液组第20页/共51页第二十页，共52页。优点扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量改善微循环灌注致肺水肿和全身水肿的发生率很低致恶心、呕吐的发生率也较低胶体的优缺点缺点易导致凝血功能障碍变态反应发生及肾功能损害价格比较昂贵第21页/共51页第二十一页，共52页。1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明胶GELATI右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工胶体发展简史第22页/共51页第二十二页，共52页。晶体和胶体—如何选择第23页/共51页第二十三页，共52页。液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学资料支持。胶体并非有害。可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用。第24页/共51页第二十四页，共52页。根据临床荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量教胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。第25页/共51页第二十五页，共52页。依据目的选用为下述目的，选用晶体--补充每日生理所需液体量--补充组织间隙和细胞内间隙的损失量--作为利尿效应后的补充为下述目的，选用胶体--维持正常血容量和血流动力学稳定--维持血浆胶体渗透压--增加微血管血流量--保证组织细胞氧供（胶体+红细胞）第26页/共51页第二十六页，共52页。一般外科病人多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液。中等以上，在渗出/出血较多时，适量输注胶体液，以维持有效血浆容量。颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑/肺水肿。第27页/共51页第二十七页，共52页。休克病人快速输入2000ml晶体液--限制葡萄糖液的使用

用量过大易造成细胞水肿，高渗性利尿，加重容量丢失--应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液

1/3量的11.2%的乳酸钠配方—通气不足的高碳酸血症

1/3量的1.4%碳酸氢钠配方—组织缺氧较重的高乳酸血症

--高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备输注7.5%NaCl250ml，相当于2000ml等渗液的扩容效果第28页/共51页第二十八页，共52页。适量输注胶体比单纯输注晶体更优越--胶晶比例1:2-4，使病人的血胶体渗透压不低于20m0sm/L--Hct大于25%--DO2大于600ml/min.（氧输送DO2是指单位时间里（每分钟）心脏通过血液向外周组织提供的氧输送量，它是由SaO2、Hb和CO三者共同决定的，DO2（ml/min）=1.34×SaO2×Hb×CO×10

）第29页/共51页第二十九页，共52页。问题病人体重70kg，如果失血500ml，需要补充血容量。如果分别用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量第30页/共51页第三十页，共52页。5%GS

用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=42LNomalPV=3L5%GS用量=×42÷3=7L

5%GS补充时的用量第31页/共51页第三十一页，共52页。林格液的用量林格液用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=14LNormalPV=3L林格液用量=×14÷3=2.3L

第32页/共51页第三十二页，共52页。白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml

水，5%albumin

500ml（25

galbumin）25g×15ml=375ml病人输入100

ml25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量约400ml第33页/共51页第三十三页，共52页。结果5%GS需要输注7.0L林格液需要输注2.3L采用晶体溶液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液第34页/共51页第三十四页，共52页。液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点第35页/共51页第三十五页，共52页。严重感染和感染性休克患者进行EGDT

（EarlyGoal-DirectedTherapy早期目标指导治疗），最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压(CVP)8～12cmH2O（机械通气12~15cmH2O）②平均动脉压(MAP)≥65mmHg③尿量≥④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%。ICU如何进行液体复苏第36页/共51页第三十六页，共52页。中心静脉压(CVP)8～12cmH2O，平均动脉压(MAP)＜

65mmHg，可输入去甲肾上腺素或多巴胺。在最初6小时液体复苏过程中，尽管CVP通过液体复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为20ug/kg/min)来达到目标。ICU如何进行液体复苏第37页/共51页第三十七页，共52页。传统的复苏概念：努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏。严重创伤液体复苏第38页/共51页第三十八页，共52页。限制性、延迟性液体复苏：近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好为了减少液体的输入，可增加胶体的用量严重创伤液体复苏第39页/共51页第三十九页，共52页。实验证实活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量严重创伤液体复苏第40页/共51页第四十页，共52页。液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点第41页/共51页第四十一页，共52页。如何判断液体复苏是否成功血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原发病的治疗组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准第42页/共51页第四十二页，共52页。ICU判断液体复苏效果的指标计算氧债胃粘膜PH值（pHi)血清乳酸值碱剩余值液体复苏终点标准第43页/共51页第四十三页，共52页。传统氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一血压、心率、尿量、四肢温暖等，仍存在内脏缺氧，可能发生MODS新增指标-1

心脏指数（2）

氧供指数>600ml/（2）氧消耗指数>170ml/（2）

液体复苏终点标准第44页/共51页第四十四页，共52页。血乳酸

新增指标-2

组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标≤2mmol/L液体复苏