重症肌无力与麻醉课件

重症肌无力与麻醉

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重症肌无力(myastheniagravis)1672年，ThomasWillis首先描述了MG。重症肌无力(myastheniagravis,MG)是一种获得性自身免疫性疾病,由于循环中乙酰胆碱受体抗体（AchR–Ab)使神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体(AchR)变形或失活,导致突触后膜功能性AchR数目减少。

发病率为1/1.5-3万。临床表现女性多于男性，1.5:1，20-40岁多见，主要表现为骨骼肌无力和易疲劳性；症状常波动起伏，呈现“朝轻暮重”、重复活动后加重、休息后减轻的临床特征。以眼外肌为首发症状者最常见，其次为延髓肌和肢带肌眼外肌受累表现为眼睑下垂、复视、斜视；本病多数起病隐袭，常以一组肌肉开始，逐步累及其他组，少数病人出现肌肉萎缩。实验室检查肌电图检查重复电刺激试验单纤维肌电图血液检查AchR-Ab(+)(IL-2R)免疫病理学检查神经-肌肉接头活检胸腺的影象学检查5-18%有胸腺肿瘤，70-80%有胸腺增生。诊断根据临床上好发肌群的无力现象，同时有晨清暮重，休息后减轻，活动后加重的特点，无神经系统其他阳性体征，可考虑此诊断。腾喜龙试验新斯的明试验治疗原则内科治疗

1、胆碱酯酶抑制剂（ChEI）如吡啶斯的明、新斯的明。

2、肾上腺皮质激素抑制自身免疫反应。

3、免疫抑制剂

4、血液疗法：血浆交换疗法或大剂量注射免疫球蛋白。肌无力危象是指重症肌无力患者在病程中由于某种原因突然发生的病情急剧恶化，呼吸困难，危及生命的危重现象。根据不同的原因，MG危象通常分3种类型：①肌无力危象大多是由于疾病本身的发展所致。也可因感染、过度疲劳、精神刺激、月经、分娩、手术、外伤，漏服或停用抗胆碱酯酶药物而诱发。临床表现为患者的肌无力症状突然加重，出现吞咽和咳痰无力，呼吸困难，常伴烦躁不安，大汗淋漓等症状。腾喜龙试验症状短暂而明显好转。

②胆碱能危象见于长期服用较大剂量的“溴吡斯的明”的患者，或一时服用过多，发生危象之前常先表现出恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流泪、皮肤湿冷、口腔分泌物增多、肌束震颤以及情绪激动、焦虑等精神症状。多在一小时内有应用抗胆碱酯酶药物史，除肌无力症状外，尚有胆碱能中毒症状，表现为瞳孔缩小、出汗、唾液增多、肌颤等副作用。腾喜龙试验症状加重或无变化。阿托品0.5mg静注，症状好转。以上3种危象中肌无力危象最常见，其次为反拗性危象，真正的胆碱能危象甚为罕见。危象急救肌无力危象确诊立即给予新斯的明1mg，接下来0.5mg/0.5h，好转后改口服适当剂量。治疗肺部感染等并发症。胆碱能危象静脉注射阿托品1-2mg，根据病情每小时可重复一次，直至出现轻度阿托品化。再根据腾喜龙试验的反应，给予新斯的明，并谨慎调整用量。反拗危象立即停用有关药物，给予人工呼吸和静脉补液。稳定生命体征，保持水电解质平衡。2-3天后，重新确立抗胆碱酯酶药物用量。

麻醉中所面临的主要问题全身肌无力可能合并心肌病变可能合并胸腺瘤或胸腺增生可能合并其他自身免疫性疾病重点：

维护残存的肌力，

避免各种可能诱发或加重肌无力及抑制呼吸功能的因素，

防止肌无力危象和呼吸衰竭的产生。

术前评估:

1、是否发生过肌无力危象，是否合并心肌病变、胸腺瘤以及其他自身免疫性疾病，是否合并肺部感染。

2、全面掌握患者发病时间，治疗经过和用药情况。

3、了解四肢肌力，对呼吸的影响，以便与术后对照。纠正水电异常，避开月经期，缓解病人紧张情绪。高危病人：III级和IV级V级均属高危病人II级病人年龄＞60岁，肺活量＜2L，

有球麻痹和呼吸肌麻痹，胸腺肿瘤等，为术后易发生呼吸功能不全的高危病人术前特殊药物治疗激素胆碱酯酶抑制药免疫抑制药血浆置换术前用药：减少镇静药用量，避免麻醉镇痛药，常规应用阿托品，以对抗新斯的明的毒覃碱样作用。使用最小有效剂量的抗胆碱酯酶药以维持足够的通气功能和吞咽咳嗽能力。

1、激素有效减轻重症肌无力病人的症状减少胆碱酯酶抑制药的用量，不增加术后肺部并发症术前6~12月中连续使用激素超过1个月者，麻醉诱导后应给予补充适量激素术前是否需要

停用AchE抑制药？不停用AchE抑制药的缺点是：副交感神经系统兴奋，需用阿托品拮抗抑制血浆胆碱酯酶活性，影响酯类局麻药和某些肌松药的降解增加重症肌无力病人对非去极化肌松药的耐量

二、围麻醉处理1、麻醉药的选择2、麻醉方法的选择3、N-M传递功能监测麻醉诱导诱导尽量采用清醒插管，也可采用小剂量镇静药和镇痛药配合表面麻醉下完成插管。若快诱导插管，给予麻醉性镇静和镇痛药虽然不表现肌松作用，但此类药物均有不同程度的呼吸抑制作用，能有效抑制咽喉与气道反射，有利于气管插管，且苏醒迅速，药物残留少。尽量避免用肌松剂，若肌松不满意，可给予最低必要剂量非去极化肌松剂。醚类吸入麻醉药可增加肌松作用。吸入麻醉药为主诱导和维持麻醉，术中不使用肌肉松弛药。常用的有异氟醚、七氟醚和地氟醚。去极化肌松药反应具有双重性诱导期不能有效地使运动终板去极化，而呈现“拮抗”。琥珀胆碱的ED50及ED95分别为正常人的20和26倍。在重症肌无力病人常需要较大诱导剂量的琥珀胆碱方能实施气管内插管。非去极化肌松药重症肌无力病人对非去极化肌松药特别敏感，即使是局限于眼部的轻度肌无力，尽管正常受体的数量尚可维持神经-肌肉传递，但其“安全阈”减损，犹如注入“预注剂量”的肌松药。据报告，很小剂量的肌肉松弛药（维库溴铵1-2mg/70Kg，卡肌宁3-5mg/70Kg）就可导致肌肉松弛。常用药物：维库溴铵、卡肌宁和美维松等。选用药物应注意不同药物的代谢途径以减少药物的蓄积。常用剂量：诱导：为正常诱导剂量的1/5~1/4，或正常ED95的40~50％，且起效时间较正常人相比无明显延长麻醉维持：全麻复合胸部硬脊膜外麻醉的麻醉方法吸入麻醉静脉麻醉静吸复合最常用“平衡麻醉”技术胸腺切除术可不用肌松剂，腹部等需要肌松的手术，挥发性吸入麻醉剂或加上硬膜外阻滞常能达到充分肌松，必要时亦可在严密肌松监测下给予小剂量非去极化肌松剂。敏感性高，小剂量可引起长时、严重的作用。重复使用去极化肌松药后出现的“II相阻滞”，其阻滞程度和阻滞时间却明显延长术前用胆碱酯酶抑制药治疗，可明显降低血浆胆碱酯酶活性，而琥珀胆碱的作用时间与病人血浆胆碱酯酶活性呈线性负相关术毕琥珀胆碱的残余作用不能用胆碱酯酶抑制药拮抗。对于术前未停用胆碱酯酶抑制药，术后仍需要继续使用胆碱酯酶抑制药的病人而言，这一缺陷尤为突出患者对箭毒类非去极化肌松药异常高敏，对去极化肌松药表现出耐药或早期II相阻滞。慎用的药物MG患者在术中使用具有神经肌肉阻滞作用的药物应谨慎：1）抗心律失常药奎宁、喹尼丁可抑制纤维冲动普鲁卡因酰胺减少节后神经末梢Ach的释放。2）抗生素链霉素、新霉素、庆大霉素、肠黏菌素阻碍Ach释放加重肌无力。3）降压药胍乙啶、六羟季胺、单胺氧化酶抑制剂可增强非去极化肌松剂的作用。4）利尿药噻嗪类和速尿可导致低血钾而加重症状。术后肾上腺皮质类固醇和甲状腺素可使病情恶化，应慎用。吗啡和镇静剂对呼吸有抑制作用，应慎用，但地西泮相对安全。重症肌无力患者慎用药物（1）抗生素类庆大霉素、链霉素、卡那霉素、四环素、土霉素、杆菌酞、多粘菌素、妥布霉素、喹诺酮类、大环内酯类慎用。（2）降脂药慎用。（3）非那根、安定、安热静、吗啡、乙醚、麻醉肌松剂、普鲁卡因、氨基甙类药物。（4）奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、冬眠宁、奋乃静。（5）箭毒、琥珀胆碱。（6）胸腺素、卡增舒、秉宁克通、免疫增强剂。（7）蟾酥及中成药，如：六神丸、喉疾灵等、珍珠层粉。（8）不要随便给儿童重症肌无力患者服用市面出售的各种自称含有增强免疫作用的口服液（三）神经-肌肉传递功能监测麻醉中使用肌肉松弛药，应常规监测神经-肌肉传递功能。鉴于重症肌无力病人头面部肌群对肌肉松弛药的敏感性与外周肌群有差异，使用刺激面神经，监测眼轮匝肌肌力的方法更有利于重症肌无力病人。三、麻醉恢复期的处理麻醉恢复期，

重症肌无力病人呼吸系统并发症发生率远较一般病人为高。呼吸衰竭多发生于术后早期24h。有报告，胸腺切除术后，50％以上的重症肌无力病人需要机械通气支持。影响因素：1、病情有轻度肌无力症状者术后常需要3h以上的机械通气。仅有7.4％的病人术后需要长时间的通气支持；多见于OssermannIII、IV的病人，常有呼吸衰竭史2、残余麻醉药及镇痛药的作用硫喷妥钠，消除相半衰期长达18h吸入麻醉时，麻醉期间溶入组织的药物分子逐渐释放入血，其作用时间可长达术后数小时术中大剂量使用芬太尼类药物可有明显蓄积作用是导致术后呼吸抑制延长的主要因素之一。3、残余肌松药的作用对中、短效非去极化肌松药的残余作用，术毕可以用胆碱酯酶抑制药拮抗。常用药物为新斯的明0.02~0.04mg／Kg静脉注射，同时静脉注射阿托品0.01~0.02mg/Kg。拮抗时，应注意神经肌肉阻滞不宜过深，手术结束后若对神经刺激无肌肉收缩反应，不应进行药物拮抗。拮抗时机以肌颤搐高度（TH）＞25%,四个成串刺激（TOF）出现第四次收缩反应，出现自主呼吸为佳。恢复期特点：由于机体各种肌群的神经肌肉阻滞恢复速率不同，常可出现在外周神经刺激下，神经肌肉阻滞恢复良好，而与维特呼吸道通畅直接有关的颈部、舌咽、喉肌仍软弱无力，这种现象在重症肌无力病人更为常见术前即有球麻痹及呼吸肌麻痹的病人，甚至可能出现外周肌群肌力完全恢复却仍不易保持呼吸道通畅及正常的自主呼吸术毕待肌松与咽喉反射恢复后方可拔除气管导管，并送入ICU严密监测，制定合理术后呼管理计划。拔管指征：从严掌握病人完全清醒持续抬头5s潮气量>15ml/Kg吸气力≥-25cmH2O呼吸频率＜30次／minT4/T1＞75%术后处理当天肌注新斯的明10mg术后第一天口服术前半量术后第三天恢复术前全