缺血性脑血管病危险因素及控制课件

缺血性脑血管病的危险因素及控制

目前脑血管病的致死、致残率排在第一位，且发病有逐年增多的趋势。脑血管病患者中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病，包括短暂性脑缺血发作（TIA）发病率正在增长。脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识。临床医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案。缺血性脑血管病的危险因素

脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，二级预防应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。可干预的高血压血脂异常吸烟糖尿病既往脑卒中或TIA心房纤颤酒精滥用代谢综合征心脏病

(MI,CHF,PFO)颈动脉疾病镰状细胞贫血RBC计数高绝经期肥胖缺乏体力活动同型半胱氨酸水平升高社会经济状况低下可卡因和静脉吸毒阻塞性睡眠呼吸暂停不可干预的年龄性别种族/种族划分遗传GoldsteinL,etal.Circulation.2001;103:163-182,BroderickJ,etal.Stroke.1998;29:415-421,BrownWV.ClinCornerstone.2004;6(suppl3):S30-S34,SaccoRL,etal.Stroke.1997;28:1507-1517,GoldsteinLB,etal.Circulation.2001;103:163-182.危险因素1．高血压高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素，无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或TIA的发生密切相关，中国近年来高血压的患病率有明显增长的趋势。血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系：基线收缩压每增加10mmHg（lmmHg=0.133kPa），脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加46%。我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度为西方人群的1.5倍。近十几年来的循证医学研究证实了在脑卒中和TIA二级预防中抗高血压治疗可使患者获益。抗高血压治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中及血管事件显著降低，并使致死性脑血管事件降低。防治高血压的非药物措施减重膳食限盐减少膳食脂肪增加及保持适当体力活动保持乐观心态和提高应激能力戒烟、限酒选用何种药物更利于预防脑卒中复发？目前无循证医学证据表明某种药物在预防复发方面有优势一些荟萃研究也显示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或β受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。（2）降压目标：在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。（4）建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。糖尿病诊断标准糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)

或3、OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)2．糖尿病血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（I级推荐，A级证据）。推荐意见：（1）糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc<6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，I级推荐，A级证据）。急性期应避免输注葡萄糖，如血糖过低可予以应用。推荐意见：（2）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。（3）在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）。糖尿病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化的原则宣传教育自我监测药物治疗体育锻炼饮食治疗3．脂代谢异常胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大，尤其是LDL-胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性最大。降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用降脂药物。包括各种降脂治疗（包括他汀类药物、氯贝特、烟酸、胆汁酸多价螯合剂、饮食）的大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险。阿托伐他汀80mg/天安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA无CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dlSPARCL：研究设计4732名患者双盲阶段主要终点致死或非致死卒中TIA＝短暂性脑缺血发作；CHD＝冠心病；LDL-C＝低密度脂蛋白胆固醇

TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395循证医学证据次要终点：卒中或TIA23％随机分组后时间（年）012345625％20％15％10％5％卒中或TIA(%)0％*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整安慰剂阿托伐他汀调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P<0.001TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.结论SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险阿托伐他汀80mg/天与安慰剂相比，出血性卒中发生率略有升高，但总体是获益的TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.

推荐意见（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07mmol/L，应将LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%（I级推荐，A级证据）。

推荐意见：（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%（Ⅲ级推荐，C级证据）。（4）长期使用他汀类药物总体上是安全的。应定期监测肌痛等临床症状及肝酶变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察供参考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应（Ⅲ级推荐，C级证据）。（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。4、心源性栓塞预防心房颤动华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约50%，同时增加出血的机会，但没有颅内出血的报道。

2002年发表的抗栓临床试验协作组（ATC）荟萃分析显示，心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗使非致死性脑卒中的危险下降了1/4。2005年ACTIVE先期试验结果显示，华法林组比阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生率显著低，两组大出血发生率相似。2009年3月ACTIVE二期研究结果表明，对于不能或不愿接受口服抗凝药华法林的心房颤动患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比单用阿司匹林治疗组，显著减少主要血管事件，大出血发生率和颅内出血发生率显著升高，但是致命性出血和出血性脑卒中则没有显著升高。推荐意见：（1）对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0（I级推荐，A级证据）。（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）。华法林疗效肯定但治疗剂量范围较窄需要经常监测INR并调整华法林剂量。

5、急性心肌梗死和左心室血栓推荐意见：（1）急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75-325mg/d（I级推荐，A级证据）。（2）对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0-3.0（Ⅱ级推荐，B级证据）。6、瓣膜性心脏病推荐意见：（1）对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR在2.0~3.0（Ⅲ级推荐，C级证据）。不建议在抗凝的基础上加用抗血小板药物以避免增加出血性并发症的风险（Ⅲ级推荐，C级证据）。（2）对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议加用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（3）对于有缺血性脑卒中和TIA病史的二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（4）对于有缺血性脑卒中和TIA病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建议使用华法林治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（5）对于有缺血性脑卒中和TIA史的二尖瓣环钙化患者，可考虑抗血小板治疗或华法林治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。（6）对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐进行抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（7）对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，采用华法林抗凝治疗，目标INR控制在2.5~3.5（Ⅱ级推荐，B级证据）。（8）对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，抗凝治疗的目标INR控制在2.0~3.0（Ⅱ级推荐，B级证据）。（9）对于已使用抗凝药物INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中或TIA发作，可加用抗血小板药（Ⅲ级推荐，C级证据）。心肌病与心力衰竭推荐意见：（1）对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝治疗（控制INR在2.0~3.0）或抗血小板治疗预防脑卒中复发（Ⅲ级推荐，C级证据）。（2）对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者，可使用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。其他特殊情况下脑卒中患者的治疗

动脉夹层推荐意见：（1）无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选择静脉肝素，维持活化部分凝血活酶时间50-70s或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（INR2.0-3.0），通常使用3-6个月；随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（2）存在抗凝禁忌证的患者需要抗血小板治疗3-6个月。随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（3）药物治疗失败的动脉夹层患者可以考虑血管内治疗或者外科手术治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。卵圆孔未闭推荐意见：（1）55