社区全面调脂的基本技能常柄习审后课件

社区全面调脂的基本技能目标要求1、掌握血脂组分及常用指标2、掌握常用的几种调脂药物的适应症3、掌握全面调脂的方法血脂异常分类及常用指标常用调脂药物循证研究重视全面调脂主要内容临床血脂分析项目总胆固醇（totalcholesterol，TC）甘油三酯（triglyceride，TG）高密度脂蛋白胆固醇

（highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C）低密度脂蛋白胆固醇

（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C）载脂蛋白A1（apolipoproteinA1，apoA1）载脂蛋白B（apolipoprotein

B，apoB）脂蛋白(a)[lipoprotein(a)]以上前4项为临床常规、体检必测项目

对报告单上血脂“参考范围”的建议

项目

mmol/L(mg/dl)TC3.11~5.18(或5.70)[120~200(或220)]LDL-C2.07~3.11(或3.63)[80~120(或140)]HDL-C1.04~1.55(40~60)TG0.56~1.70(50~150)apoAI(120~160)apoB(80~120)Lp(a)(0~30)临床血脂测定的应用早期发现与诊断高脂蛋白血症协助诊断动脉粥样硬化症评价动脉粥样硬化疾患如冠心病和脑梗死等危险程度监测评价饮食与药物治疗效果等TC水平因生活条件（饮食、运动等）而异，随年龄上升，70岁以后略有下降。中青年男性略高于女性，老年女性（绝经期后）高于男性。高胆固醇血症是动脉粥样硬化的重要危险因素。血清TC水平越高，冠心病发病越多越早。血脂分析的临床意义血脂分析的临床意义血清TC在4.5mmol/L以下冠心病（CHD）较少。CHD患者血清TC多数在5.0-6.5mmol/L。水平越高，CHD发病越多越早。血清胆固醇每降低1%，CHD的危险性可减少2%前瞻性研究分析显示高TG也是冠心病的独立危险因子。冠脉造影研究观察到富含甘油三酯脂蛋白(TRLs)与冠脉狭窄程度呈显著正相关，支持TRLs在冠脉粥样硬化病变进展中起重要作用，可能作用于AS病变的早期。虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平，但临床中大部分血清TG升高见于代谢综合征。血脂分析的临床意义许多因素影响HDL-C水平，包括年龄、性别、遗传、吸烟、运动、饮食习惯、肥胖和某些药物。低HDL血症时动脉粥样硬化的危险性增加。血清HDL-C水平越低，发生动脉粥样硬化的危险性增加。血清HDL-C每降低1%，CHD的危险性可增加2%。血脂分析的临床意义血清LDL-C水平随年龄增加而升高。高脂、高热量饮食、运动少和精神紧张等也可使LDL-C水平升高。LDL属于致动脉粥样硬化脂蛋白，其血中水平越高，动脉粥样硬化的危险性越大。LDL-C是血脂异常防治的首要靶标。血脂分析的临床意义几个错误概念甘油三酯≠甘油三脂酯——酯化；脂——脂肪。HDL-C≠HDLHDL-C只是HDL的一部分，但可反映血中HDL的情况。LDL-C≠LDLLDL-C只是LDL的一部分，但可反映血中LDL的情况。临床常规（包括体检）血脂检查应至少选择TC、TG、HDL-C及LDL-C这四项。只测定TC、TG不能反映患者基本血脂情况。血脂项目的合理选择与应用血脂指标可用作冠心病风险程度的估计，但都不是冠心病诊断指标。举例：血清TC升高与冠心病冠心病为慢性、多因性疾病;不少MI者血清TC不高；血清TC水平升高不能作为冠心病的诊断依据。应避免把危险因素当作诊断指标看待，才能做到血脂分析的合理应用，恰如其分地评价其应用价值。危险因素≠诊断指标危险分类LDL-C目标值开始TLC的LDL-C水平考虑药物治疗的LDL-C水平冠心病或冠心病等危症(10年危险>20%)＜2.59mmol/L(100mg/dl)≥2.59mmol/L(100mg/dl)≥3.36mmol/L(130mg/dl)[2.59~3.34mmo/L是否用药可随意]2+危险因素（10年危险≤20%）＜3.36mmol/L(130mg/dl)≥3.36mmol/L(130mg/dl)①10年危险10%~20%者，≥3.36mmol/L②10年危险＜10%者，≥4.14mmol/L0~1危险因素*＜4.14mmol/L(160mg/dl)≥4.14mmol/L(160mg/dl)≥4.91mmol/L(190mg/dl)[4.14~4.91mmol/L是否用药可随意]*所有危险因素0~1者，10年危险＜10%，所以这组病人不必用Framingham记分法进行危险评估。冠心病不同类别中TLC及药物治疗的LDL-C目标值(ATPIII,2001)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)

LDL-C明显

HDL-CTG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实)

TGHDL-C明显不良反应有：颜面潮红高血糖高尿酸上消化道不适胆酸螯合剂N/A

LDL-C不良反应有胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A与他汀合用，

LDL-C明显

HDL-C明显

TG明显良好他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质

和脂蛋白影响的比较-25~35%4~8％-55%-42%80-20~30%4~8％-48%-37%8040-15~25%4~8％-41%-32%804020-10~20%4~8％-34%-27%8040402010-10~15％4~8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物(mg)现有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需剂量(标准剂量)*药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估计LDL-C降低数据来自各药说明书COURAGE研究

证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位HR=1.05*(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.总死亡率与心梗*UnadjustedMedicaltherapyPCI+medicaltherapyNo.atriskMedicaltherapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35无事件生存024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目标LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他汀＋依折麦布］HDL-C:大于40mg/dlTG:小于150mg/dl第一阶段常规剂量v.s.安慰剂第二阶段大剂量v.s.常规剂量稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据洛伐他汀JAMA.2002;287:3215-32220.01-22%心源性死亡,非致命性心梗,血管再通1677(Flu80v.s.安慰剂)LIPS(CHD患者,首次PCI处理)氟伐他汀Lancet2002;360:1623–300.014-15%冠脉死亡,非致命性心梗,致命/非致命中风5804(Pra40v.s.安慰剂)PROSPER(老年人)NEnglJMed1995;333:1301-7.<0.001-31%非致命性心梗和CHD死亡6595(Pra40v.s.安慰剂)WOSCOP(中高血脂)Lancet2002;360:7–220.0003;0.0001-13%;-24%总死亡率;主要血管事件20536(Sim40v.s.安慰剂)HPS(CHD/其他动脉病/DM)-37%-1%-24%-24%-8%-10%-37%-36%-30%相对风险下降<0.0010.880.003<0.0010.370.340.0010.00050.0003p值DiabetesCare29:1478–1485,2006心血管死亡，非致命性心梗，不稳定心绞痛的再入院，心跳复苏，血管再通，冠状动脉旁路手术,非致命性中风2410(Ato10v.s.安慰剂)ASPEN(DM,DM&CHD)Lancet2004;364:685–96首次急性CHD事件,冠脉再通和中风2838(Ato10v.s.安慰剂)CARDS(DM)阿托伐他汀JAMA.2002;288:2998-3007总死亡率10355(Pra40v.s.安慰剂)ALLHAT-LLT(CHD/non-CHD,LDL-C/TG较低)普伐他汀Lancet2003;361:1149–58.非致命性心梗和CHD死亡10305(Ato10v.s.安慰剂)ASCOT-LLA(Hypertension)NEnglJMed.2005;353:238-48心源性死亡,非致命性心梗和中风1255(Ato20v.s.安慰剂)4D(DM&Hemodialysis)JAMA.1998;1615-1622致命或非致命心梗,不稳定心绞痛,突发心源性死亡6605(Lov20-40v.s.安慰剂)AFCAPS/TexCAPS(TC/LDL-C平均水平,HDL-C较低)NEnglJMed1996;335:1001-9致命性冠脉事件或非致命性心梗4159(Pra40v.s.安慰剂)CARE(CHD&中等血脂)NEnglJMed1998;339:1349-57CHD死亡9014(Pra40v.s.安慰剂)LIPID(CHD&中高血脂)Lancet1994:344:1383-89总死亡率4444(Sim20-40v.s.安慰剂)4S(CHD患者&高血脂)辛伐他汀文献主要终点样本大小研究他汀稳定性冠心病他汀研究第一阶段终点证据(活性药物v.s.安慰剂)CTT(Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示

(总死亡率)Lancet2005;366:1267-78每降低1mmol/LLDL-C对具体原因死亡的影响相比安慰剂,常规剂量他汀可以显著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的风险。CTT(Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示

(安全性)Lancet2005;366:1267-78每降低1mmol/LLDL-C对非血管死亡的影响每降低1mmol/LLDL-C对癌症发生率的影响相比安慰剂,使用常规剂量他汀不会增加非血管死亡和癌症发生率。第二阶段大剂量v.s.常规剂量第一阶段常规剂量v.s.安慰剂稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据JAMA.2005;294:2437-2445NEnglJMed2005;352:1425-35.文献0.07-11%冠脉死亡，非致命心梗，心肺复苏8888Ato80v.s.Sim20IDEAL(稳定性CHD)阿托伐他汀/辛伐他汀-22%相对风险下降<0.001P值CHD死亡，非致命心梗，心肺复苏，致命或非致命中风10001Ato80v.s.Ato10TNT(稳定性CHD)主要终点样本大小研究他汀稳定性冠心病他汀研究第二阶段终点证据

(大剂量v.s.常规剂量)TNT和IDEAL研究告诉我们什么？

如何看待非血管原因死亡的增加和大剂量他汀的安全性“在80mg阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前，患者和医生需要仔细衡量心血管事件风险降低的获益与非心血管死亡风险增加的不确定性。在我们把稳定性冠心病患者的LDL-C治疗目标推进到70mg/dL前，我们需要进一步验证它的安全性。”

------BertramPittNewEnglandjournalofmedicine2005352:1483-1484“总死亡率没有减少是因为阿托伐他汀80mg组较少的心血管死亡获益被非血管死亡的增加抵消了，只留下250(5%)个更少的非致死心血管事件的获益。因为很多非致死不良事件不会因为微弱身体受损或不适被记录，所以详细记录所有可能的不良副作用是必须的。而TNT和IDEAL的作者没有提供充分的有关不良反应事件的信息。”

------UffeRavnskovBMJ2006;332:1330–2大剂量他汀安全性-肝功能

(AST和/或ALT>3xULN)P<0.001P<0.001NEnglJMed2005;352:1425-35.;JAMA.2005;294:2437-24450.18%0.16%1.20%1.37%0.00%0.20%0.40%0.60%0.80%1.00%1.20%1.40%1.60%TNTIDEALStdDoseHighDose大剂量他汀的耐受性-停药P<0.001NEnglJMed2005;352:1425-35.;JAMA.2005;294:2437-2445P<0.0045.3%7.0%7.2%14.0%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%TNTIDEALStd.DoseHighDose2.8%换用阿托伐他汀14.5%8.8%换用其他他汀14%7%停药8.2%换用辛伐他汀13%80mg40mg24%20mg40mg阿托伐他汀辛伐他汀JAMA294:2437-45,2005大剂量他汀的耐受性

IDEAL–药物调整血脂组分及常用指标常用调脂药物循证研究重视全面调脂主要内容1994年，第一项他汀的临床试验结果发表北欧辛伐他汀生存研究（4S）

4S重要结果

对照组辛伐他汀组危险性死亡原因(n=2223)(n=2221)减低所有CHD死亡189

111

42%*所有心血管病死亡20713635%*癌症3533自杀45创伤31

其他77所有非心血管病死亡4946所有死亡25618230%**p<0.000014S的重要贡献大幅度降低胆固醇确能降低冠心病事件及死亡率！他汀降脂是安全的，不会引起自杀、暴力、恶性肿瘤等非心血管疾病发生率上升。2001年NCEPATPIII

降低LDL-C:冠心病降脂治疗的首要目标!

他汀类药物:降低胆固醇的首选用药!1.他汀抗动脉粥样硬化作用斑块研究的证据

他汀可延缓、阻断甚至逆转动脉粥样硬化的进展冠造“粥斑”消退LDL需下降多少？LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。荟萃分析，LDL-C下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降44%冠心病患者10年随访研究（冠脉造影）证明：ThompsonGRetd.CurrOponLipidol1995;6:386-82.他汀显著降低各种心血管事件降LDL-C：他汀与冠心病一级预防0LDL-C(mg/dL)CHDevents(%)y=.0599x3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-P阿托伐他汀普伐他汀安慰剂洛伐他汀AdaptedfromO’KeefeJHetal.JAmCollCardiol.2004;43:2142-2146;ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.AT=atorvastatin;LO=lovastatin;P=placebo;PR=pravastatin.LDL-C(mg/dL)507090110130150170190210CHDevents(%)51015202530y=0.1629x4.6776R2=0.9029P<.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVEIT-PRPROVEIT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UC辛伐他汀常规治疗0阿托伐他汀普伐他汀安慰剂ModifiedfromO’KeefeJHetal.JAmCollCardiol.2004;43:2142-2146;KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:1772-1779.AT=atorvastatin;P=placebo;PR=pravastatin;S=simvastatin;UC=usualcare.降LDL-C：他汀与冠心病二级预防TNT80mg3.强化他汀降脂高危患者进一步获益研究他汀剂量平均随访时间主要终点事件降低(%)TNT(2005)阿托伐他汀80mgvs10mg4.9年22IDEAL(2005)阿托伐他汀80mgvs辛伐他汀20-40mg4.8年11MIRACL*(2001)阿托伐他汀80mgvs安慰剂16周16PROVEIT(2004)普伐他汀40mgvs阿托伐他汀80mg2年16AtoZ(2004)安慰剂+辛伐他汀20mg

vs辛伐他汀40mgand80mg721日