糖尿病交流课件：预混胰岛素类似物在社区基层医院的临床应用分享

预混胰岛素类似物在社区基层医院的临床应用分享正视糖尿病现状糖尿病患病率逐年升高糖尿病血糖控制达标率低糖尿病在全球蔓延“由于肥胖的流行日益增加，糖尿病的流行趋势可能被低估！”％全球人口（全年龄组）中国糖尿病发病人数增长势头迅猛Top10，糖尿病患病人数(20-79years),2010and2030IDFDiabetesAtlas,4thed.©InternationalDiabetesFederation,2009国家和地区国家和地区50%新诊断的2型糖尿病患者在诊断时已经具有一个或多个并发症视网膜病变肾病多神经病变ED（勃起功能障碍）大血管并发症心电图异常心肌梗死间歇性跛行足背动脉搏动缺失足部皮肤缺血性改变中风或TIAUKProspectiveDiabetesStudyGroup.UKPDS33.Lancet1998;352:837–853.微血管并发症2型糖尿病患者，诊断时并发症的情况并发症治疗增加社会成本各大权威指南对达标均有明确的控制标准中国ADAIDF糖化血红蛋白(HbA1c%)＜6.5＜7.0＜6.5空腹血糖(FPGmmol/L)4.4-6.13.9-7.2≤5.5餐后2小时血糖

(2hPPGmmol/L)4.4-8.0<10*＜7.8AmericanDiabetesAssociation,StandardsofMedicalCareinDiabetes-2007.DiabtesCare2008;31(suppl1):s182008IDF,GuidelineforManagementofPostmealGlucose中国糖尿病防治指南2007*餐后血糖峰值Pan,Changyu,etal.ManagementofChinesepatientswithtype2diabetes,1998-2006:theDiabcare-Chinasurveys.CurrentMedicalResearchandOpinion,Volume25,Number1,January2009,pp.39-45(7).80706050403020100患者比例（%）HbA1c73.2%26.8%≤6.5%›6.5%中国糖尿病患者血糖达标情况不佳Diabcare-Chinasurveys(2006)糖尿病血糖控制的关键环节医院社区及家庭个人社区基层医院糖尿病诊治现状老年糖尿病患者多见

-用药依从性欠佳

-低血糖发生率高

-餐后血糖增高明显住院床位紧张门诊胰岛素应用增加内分泌专业医师队伍缺乏

解决思路提高医师的业务水平加强对患者的糖尿病教育寻找更为理想的胰岛素

-有效：尤其对餐后血糖的控制

-安全：关注胰岛素的安全性（低血糖事件、肿瘤风险、体重增加等）预混胰岛素类似物的临床应用体会口服降糖药失效的胰岛素起始治疗人胰岛素治疗后血糖控制不佳的治疗口服降糖药失效的胰岛素起始治疗

病例资料：男性，62岁，退休工程师，“2型糖尿病”史10年，“高血压病”史8年。一般临床资料：血压:140/90mm/Hg，身高:170cm，体重:73kg，BMI:25.3kg/m2实验室资料：HbA1c8.5%；空腹胰岛素2.23μIU/ml，餐后2h胰岛素4.41μIU/ml，C肽1.34ng/ml，餐后2hC肽2.34ng/ml；TC6.2mmol/L，TG2.5mmol/L，HDL-TC0.8mmol/L,LDL-TC3.34mmol/L；尿白蛋白162mg/24h；眼底检查：可见散在的微血管瘤，无明显出血、渗出及增殖性病变。目前用口服降糖药治疗：

格列吡嗪控释片

10mgqd,二甲双胍

500mgtid,

罗格列酮

4mgqd降压药：贝那普利10mgqd，氨氯地平5mgqd饮食不规律，血糖控制差，夜尿增加，每日平均夜尿3次，余无不适主诉。口服降糖药失效的胰岛素起始治疗

口服降糖药失效的胰岛素起始治疗

血糖监测记录（mmol/L）第一次就诊日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM10.49.212.810.1610.510.258.613.911.68.813.5

格列吡嗪控释片10mgqd+二甲双胍500mgtid+罗格列酮4mgqd每天平均夜尿三次早餐碳水化合物为主，中餐吃得少，晚餐和子女在家吃得较多大多数时间，早晨和睡觉前在街区里散步2007年《中国2型糖尿病防治指南》：

一定时间内口服药治疗不达标即可启动胰岛素治疗超重、肥胖患者（BMI>24kg/m2）非超重患者（BMI<24kg/m2）超重BMI≥24kg/m2，肥胖BMI≥28kg/m2饮食、运动、控制体重＋以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂3个月后HbA1c＞6.5％饮食、运动、控制体重＋二甲双胍3个月后HbA1c＞6.5％3个月后HbA1c＞6.5％加用胰岛素加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素下一步治疗方案选择：血糖较高、胰岛β细胞功能差,建议开始胰岛素治疗；建议连续3天监测空腹及餐后血糖；继续ACEI或ARB治疗；加用他汀类调脂药治疗。口服降糖药失效的胰岛素起始治疗

患者对下一步治疗方案的要求：简单方便血糖控制全面、有效，有益于并发症的预防口服降糖药失效的胰岛素起始治疗

起始胰岛素治疗方案选择：继续口服药治疗，加用基础胰岛素qd优点：注射次数少，空腹血糖控制好；缺点：需要维持原口服药治疗，方案复杂；对餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于ß细胞功能保护；糖尿病肾病停用口服降糖药，预混人胰岛素制剂bid停用口服降糖药，预混胰岛素类似物制剂bid强化胰岛素治疗（三短一长，4次/日)口服降糖药失效的胰岛素起始治疗

起始胰岛素治疗方案选择：继续口服药治疗，加用基础胰岛素qd停用口服降糖药，预混人胰岛素制剂bid优点：血糖控制全面，延缓细胞功能衰竭缺点：2次注射，注射时间不方便停用口服降糖药，预混胰岛素类似物制剂bid强化胰岛素治疗（三短一长，4次/日)口服降糖药失效的胰岛素起始治疗

起始胰岛素治疗方案选择：继续口服药治疗，加用基础胰岛素qd停用口服降糖药，预混人胰岛素制剂bid停用口服降糖药，预混胰岛素类似物制剂bid优点：血糖控制全面，尤其是餐后血糖；方案简单；注射方便；依从性高。缺点：2次注射强化胰岛素治疗（三短一长，4次/日)口服降糖药失效的胰岛素起始治疗

起始胰岛素治疗方案选择：继续口服药治疗，加用基础胰岛素qd停用口服降糖药，预混人胰岛素制剂bid停用口服降糖药，预混胰岛素类似物制剂bid强化胰岛素治疗（三短一长，4次/日)优点：符合生理分泌，血糖控制最好，有益于ß细胞功能保护及延缓并发症发生。缺点：注射次数多，不易被患者接受。口服降糖药失效的胰岛素起始治疗

预混胰岛素——适合中国人的起始方案全面改善β细胞分泌功能缺陷尤其是餐时胰岛素分泌缺陷预混胰岛素全面控制血糖，控制空腹血糖的同时，重视餐后血糖的改善β细胞HbA1c改善胰岛素分泌缺陷预混胰岛素同时改善餐时和基础胰岛素分泌不足预混胰岛素含有速效成分良好降低餐后血糖简单、方便地解决两个主要问题进餐时或临近进餐时注射更快达到峰值优泌乐®

Mix25活性概述注射时间胰岛素浓度达峰值作用持续时间优泌乐®

Mix25

最多餐前15分钟内或进餐时

用药后1小时10-14小时人胰岛素70/30餐前30～60分钟用药后2–3小时10-14小时RoachPetal.DiabetesCare1999;22(8):1258-1261.优泌乐®Mix25一日二次与优泌林®70/30一日二次对比主要目的：8-点血糖记录次要目的：HbA1c，胰岛素剂量，以及低血糖症6月，随机，开放性，2周期交叉研究患者：89例2型糖尿病患者治疗方法：餐前即时使用优泌乐Mix25BID或者餐前30-45分钟使用优泌林70/30BID，为期3个月月数优泌林70/30(BID)036优泌乐Mix25(BID)优泌林70/30(BID)优泌乐Mix25(BID)-0.5to-1导入期优泌林70/30研究设计DataderivedfromRoachPetal.DiabetesCare1999;22(8):1258-1261.使用Mix25的注射与用餐间隔时间中位数为3分钟，70/30为28分钟优泌乐Mix25优泌林70/307891011空腹早餐2hpp午餐前午餐2hpp晚餐前晚餐2hpp就寝时间

3AMMean±SEMBG(mmol/L)**6*p<0.05n=89例2型糖尿病患者优泌乐®Mix25一日二次与优泌林®70/30一日二次对比：餐后2小时血糖(2hPBG)DataderivedfromRoachPetal.DiabetesCare1999;22(8):1258-1261.n=83例2型糖尿病患者70/30Mix2566.577.588.58.17.8p=NS平均HbA1c值%每日胰岛素剂量(Mean±SD)(U/kg)0.57±0.250.72±0.34p=NS优泌乐®Mix25一日二次与优泌林®70/30一日二次对比：HbA1c优泌乐®25更少运动后低血糖，安全性高CurrentMedicalResearchOpinion2002;18:188-193.优泌乐®25在餐前5分钟注射，70/30则在餐前30分钟注射。餐后3小时开始适当的运动，运动时间为2个30分钟，中间有30分钟的休息。1.41.21.00.80.60.40.20低血糖次数/病人/30天优泌乐®25人胰岛素30/70n=37例2型糖尿病患者p<0.050.71.2门诊病人夜间低血糖事件数平均值（次/患者/年）03691214p=0.009优泌乐®25+OADs(n=1045)甘精胰岛素+OADs(n=1046)优泌乐®25更少夜间低血糖8.911.4JOHNB.,etal.DURAbilityofBasalVersusLisproMix75/25InsulinEfficacy(DURABLE)Trial24-WeekResults.DiabetesCare,2009,32(6):1007-1013..优泌乐®Mix25对比优泌林®70/30：与优泌林70/30相比：Mix25药代动力学特性更佳（注射后即刻能达到接近生理胰岛素浓度）Mix25注射时间方便,可餐前即刻使用Mix25能更好控制餐后血糖Mix25有着与预混人胰岛素相似的总体安全性最终治疗方案选择：停用口服降糖药；开始用优伴笔皮下注射优泌乐25；起始剂量10U/早餐、10U/晚餐，bid；连续自我监测血糖3天，记录结果三天后复诊，根据晚餐后2h及空腹血糖调整晚餐前优泌乐25剂量，根据早餐后2h及晚餐前血糖调整早餐前优泌乐25剂量口服降糖药失效的胰岛素起始治疗

第二次就诊血糖结果（三天后）：治疗调整：优泌乐2512U早餐前，12U晚餐前口服降糖药失效的胰岛素起始治疗

血糖监测记录（mmol/L）第一次就诊日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM11.98.212.58.013.811.108.07.59.811.011.117.811.512.0

优泌乐2510U/早餐前，10U/晚餐前，bid第三次就诊结果（一周后）：夜尿消失治疗调整：优泌乐2514U早餐前，14U晚餐前口服降糖药失效的胰岛素起始治疗

血糖监测记录（mmol/L）第一次就诊日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM11.167.510.09.811.187.811.89.5

优泌乐2512U/早餐前，12U/晚餐前bid口服降糖药失效的胰岛素起始治疗

第四次就诊结果（二周后）治疗调整：优泌乐2516U早餐前，16U晚餐前血糖监测记录（mmol/L）日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM11.237.29.29.88.911.247.58.0

优泌乐2514U/早餐前，14U/晚餐前bid第五次就诊结果（三周后）：偶有夜间出汗，疑似低血糖症状嘱睡前加食半只苹果或2片饼干，或晚餐前剂量减少至15U三个月后复诊：FBG6-7，PBG6-9，HbA1C6.8%，UAER75mg/24h体重74kg血糖监测记录（mmol/L）日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM11.307.08.27.58.011.316.57.04.0

优泌乐2516U/早餐前，16U/晚餐前bid口服降糖药失效的胰岛素起始治疗

有效降低总体HbA1c水平；兼顾空腹及餐后，24h血糖更平稳，血糖控制更全面，尤其针对高碳水化合物饮食者的餐后血糖控制，效果更佳；不增加低血糖发生率；疗效显著，方案简单，更经济；更好的注射器，注射时间更灵活，尤其对进餐时间不规律者更适用。口服药失效患者应用优泌乐25bid疗效总结口服降糖药失效的胰岛素起始治疗人胰岛素治疗血糖控制不佳的治疗人胰岛素治疗控制不佳

病史资料：张×，女，81岁，农民，身高1.58m，体重72kg，BMI28.8kg/m215年前诊断“2型糖尿病”，3年前开始加用人胰岛素治疗，“高血脂”、“高血压”史7年，曾服用“阿卡波糖”感腹胀、腹泻等明显不适。入院前治疗：二甲双胍500mgtid，优泌林70/3030U/早、16U/晚餐前30分钟皮下注射；非洛地平5mg，替米沙坦40mg，辛伐他汀20mg。饮食控制欠佳，喜零食，血糖监测不规律，血糖一直控制不佳，近来时常有阵发性胸闷，双下肢乏力，四肢末梢疼痛感，无显著心前区疼痛。血糖监测记录（Mmol/L）第一次就诊日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM8.56.99.38.1616.89.113.79.86.19.312.49.188.412.810.18.414.6

10.811.99.010.157.215.7二甲双胍500mgtid，优泌林70/3030U、16U早、晚餐前30分钟皮下注射12月1日夜间稍感心悸、出汗回顾超出目标值血糖的血糖记录评估结果：根据血糖检测，运动和饮食控制记录：空腹血糖大都控制在目标范围6～7mmol/L晚餐前血糖8～9mmol/L早餐后血糖14～17mmol/L餐后血糖控制不佳体格检查：血压160/70mmHg，心率80次/分，偶发早搏人胰岛素治疗控制不佳2007IDF指南出台：关注餐后血糖越来越多的循证证据显示，餐后高血糖是糖尿病心血管并发症的独立危险因素。2007年EASD会议上，IDF颁布了新版全球循证指南──以循证证据为基础的指南，指南强调：

应严格控制1型和2型糖尿病患者的餐后血糖水平，以更好地控制糖尿病和降低并发症（特别是心血管疾病）的风险。IDF餐后血糖控制的目标由2005发行的指南中的8.0mmol/L调整到7.8mmol/LIDF餐后血糖指南推荐：餐时胰岛素注射是控制餐后高血糖的有效措施。IDF.GuidelineforManagementofPostmealGlucose.2007进一步调整方案？预混胰岛素类似物（优泌乐25）

bid/tid预混胰岛素类似物（优泌乐50）tid胰岛素类似物（优泌乐R）tid+基础胰岛素qn胰岛素泵治疗方案调整选择：继续人胰岛素（优泌林70/30）及二甲双胍治疗，加用糖苷酶抑制剂以降低餐后血糖。优点：不增加胰岛素注射次数。缺点：治疗方案复杂，增加胃肠道反应。转换为预混胰岛素类似物（优泌乐25）bid早、晚餐时注射。优点：方案简单、经济，有效降糖，加强ß细胞保护，预防心血管风险。缺点：对午餐后2小时血糖控制不理想。转换为预混胰岛素类似物（优泌乐25）tid早、中、晚餐时注射。优点：强化治疗，有效降糖，加强餐后血糖控制。缺点：增加胰岛素注射次数。人胰岛素治疗控制不佳DataderivedfromRoachPetal.DiabetesCare1999;22(8):1258-1261.使用Mix25的注射与用餐间隔时间中位数为3分钟，70/30为28分钟优泌乐Mix25优泌林70/307891011空腹早餐2hpp午餐前午餐2hpp晚餐前晚餐2hpp就寝时间

3AMMean±SEMBG(mmol/L)**6*p<0.05n=89例2型糖尿病患者优泌乐®Mix25一日二次与优泌林®70/30一日二次对比：餐后2小时血糖(2hPBG)转换为预混胰岛素类似物（优泌乐25）bid早、晚餐时注射1个月后检测血糖结果：人胰岛素治疗控制不佳血糖监测记录（Mmol/L）日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前11.109.611.310.115.510.98.67.411.1611.216.78.27.011.248.912.39.8优泌乐2524U/早、22U/晚餐时，二甲双胍500mgtid人胰岛素治疗控制不佳治疗方案进一步调整：转换为预混胰岛素类似物（优泌乐25）tid三餐时注射总剂量不变，优泌乐25

18U/早、8U/中、20U/晚餐时优点：强化治疗，有效降糖缺点：一天三次注射2周后检测血糖结果：1个月后体重：72.5kg人胰岛素治疗控制不佳血糖监测记录（Mmol/L）日期空腹早餐后2h午餐