肺血管病与心脏简程显声课件

肺血管病与心脏

（简）

肺血管病中心

2010.06.23(阜医)右心原发or继发肺血管病左心

一、前言有一次查房，我问一位年轻的心脏科医师:“你知道那些肺血管病?”,她顺口回答:栓塞性肺动脉高压、特发性肺动脉高压，还有……，未再说出来。最近国内外发现老年“特发性肺动脉高压”明显增多，其实，很多是左心舒张功能不全所致的肺动脉高压，误诊为特发性。我们每天都在诊治心脏病患者，虽然他们的疾病各不相同，但其中许多患者的肺血管已发生病变，这些“隐蔽”的病变在影响着患者的治疗与预后，因此，对这些肺血管病变的认识对心脏科医师是至关重要的，也是必须的

（三）肺动脉高压(PH）的定义：

PH是病理生理改变的描述，不是疾病诊断。肺动脉高压是肺血流（右心CO）、肺阻抗及肺毛细血管后压力（反映左房压）相互作用的结果

2009《欧洲PH指南》

肺动脉高压血流动力学定义：（右心导管检查术）肺动脉高压阈值：mPAP＜21mmHg21-25mmHg为临界性肺动脉高压＞25mmHg为显性肺动脉高压（适用全部PH）

定义特征临床组

肺动脉高压（PH）mPAP≥25mmHg全部毛细血管前PHmPAP≥25mmHg

1.PAHPWP≤15mmHg3.肺疾病性PH

CO正常或减少4.CTEPH5.原因不明和/或多因素机制PH毛细血管后PHmPAP≥25mmHg

2.左心疾病性PHPWP＞15mmHgCO正常或减少被动性TPG≤12mmHg

反应性（不成比例）﹡TPG＞12mmHg

*应包括收缩性和梗阻性病变(程显声注)

三、

DanaPoint会议临床分类的亮点（2008）（一）源于左心疾病的PH

收缩性功能不全舒张性功能不全瓣膜病被动性PH（

TPG≤12mmHg)

反应性PH（TPG＞12mmHg）

（TPG=mPAP-mPcwp）2.LVDD患病率高:

国外一般人群（≥18岁）LVDD患病率为27.3%，其高危因素为年龄、体质指数、心率、收缩期血压，血清胰岛素及肌酐含量。高血压是LVDD最常见的原因，2002年调查，我国成人高血压患病率为18.8%,估算患者至少2亿人。高血压LVDD患病率为25.8%。我国城市成人糖尿病患病率为14%，农村为8%,以此推算我国糖尿病患者近1亿。Scott等研究发现，糖尿病患者有左心室舒张功能不全者为23%，5年心衰发病率为36.9%，无心功能不全者为16.8%。冠心病并发左心室舒张功能不全的患病率为5%～67%

PH中78.8%为左心疾病性PH

舒张功能不全并发PH的患者病情复杂，处理困难，预后不好，增加围手术期风险。舒张功能心衰年病死率为9%～28%，大于无心衰者4倍3.LVDD病理生理改变

(1)增加充盈压才能达到正常心室充盈量时表示已存在LVDD,心动周期舒张过程有4个时相与事件:①等容松弛②心室快速(早期)充盈③心室缓慢充盈④心房收缩根据超声心动图描绘,左室正常松弛充盈完成在两个时相:第Ⅰ时相是左心室被动充盈,量大，舒张早期以高E波表示；第Ⅱ时相是左心房收缩,发生在舒张晚期,心室晚期充盈，跨二尖瓣流入血流多普勒描记出A波舒张功能不全发展的三个阶段（或三个类型）：第一阶段：舒张早期左心室充盈减少，左心室和左心房压力和顺应性正常，左心房大小正常，但呈现“高收缩性，左心室充盈量减少导致左房排空阻抗下降，E/A比率＜1。患者静息无症状，但大运动量受限第二阶段：心室充盈假性正常化，左心室和左心房充盈压增加，左心室顺应性明显下降，多普勒超声心动图示过二尖瓣血流“正常”（左房压高对舒张早期左室压低），E/A比率＞1，实际上，左心室舒张功能明显异常。左心房增大，左心房与左心室舒张末压增加，患者可发生劳力性呼吸困难5.LVDD引起左心室舒张末压增加、肺静脉压升高、肺充血、肺动脉压升高

文献报道SPAP为:[51±14(23-87)mmHg]，可高达117/23（54）mmHg

表现：⑴阵发性呼吸困难,不能解释的肺水肿,LVEF正常;⑵X线胸片:心脏不大,有肺充血;⑶心电图/超声显示:心室向心性肥厚,LVEF正常;⑷多普勒超声心动图E峰/A峰值以及递减时间,E/A比值。肺静脉双向血流（心房收缩时血流反向）

多普勒超声心动图：①二尖瓣流入血流舒张期早晚峰流速（E和A峰）②组织多普勒二尖瓣环速率（Ea和Aa）③心房收缩过程二尖瓣A峰与肺静脉逆向血流间的时限差（△Ad-ARd)

一般人群（539人）：LVDD27.3%，其中：A组：松弛损伤，53例（9.8%），NT-proBNP与正常组比升高，P=0.015B组：左心室舒张末充盈压升高，76例（14.1%），

NT-proBNP与正常组比升高，P=0.003C组：E/Ea增加和异常低的E/A，18例（3.4%），NT-BNP

与正常组比无差异LVDD的X线所见：①静脉血再分配，下肺血管收缩，上肺血管扩张②肺静脉影模糊

③间质性肺水肿，KerleyB、A线④胸腔积液⑤肺泡性肺水肿⑥叶间裂增厚（叶间积液）⑦中心肺动脉扩张⑧心脏可不扩大

（4）心脏移植前19%—35%患者肺血管阻力＞3.5wood单位，这些患者行肺血管反应性试验已确定心脏移植后会有右心衰竭。心脏移植术后右心功能不全是移植术后最重要的并发症之一，其主要的原因是长期慢性心力衰竭导致的的肺动脉高压，肺血管重构，甚至无肺动脉高压存在时，已出现肺血管病变（5）合并肺动脉高压的瓣膜病患者围手术期死亡率增加，且与其严重程度相关

六、LVDD的处理

（关键是左室质量——LVM）

1.病因治疗最重要

2.心房颤动：电转复心律或安碘酮注射,其他心律失常的处理

3.地高辛减慢心房颤动的心室率

4.磷酸二酯酶抑制剂？

5.β-受体阻滞剂、钙拮抗剂可延长舒张充盈时间

6.左西孟旦（Levosimendan）：钙通道增敏剂，增加心排出量和降低肺毛压；增加心肌收缩力，而不增加氧耗和细胞内钙浓度

7.利尿剂

8.ACEI联合安体舒通可阻滞肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，改善心室的松弛

9.钙拮抗剂：单用或与ACEI合用可有效地控制高血压，并改善心肌肥厚

10.变力性药物：限制型舒张功能不全可用这类药物

11.新的BNP（nesiritide）滴注：心排出量增加

12.NHE（Na+-H+交换）抑制剂可用于心肌顿抑后心功能不全

左心室舒张性心衰举例（一）

患者男79，2019.4.30住院

高血压25年，糖尿病10年，单腔起搏器（VVI)安置术24年。近来不能平卧，呼吸困难，双下肢水肿。Bp140/70mmHg,颈静脉怒张，两肺无啰音，心率60次/分，律齐，无心脏杂音，肝大肋下5cm,双下肢不肿。为明确心衰原因申请大查房

2010.4.27超声：LAD51mm;LVD55mm;LVEF50%;RAD扩大；RVD36mm;SPAP53mmHg;室间隔厚12mm;后壁厚11mm

胸片：两肺淤血，叶间裂增厚，C/T0.73；胸部CT：肺动脉增宽，未见肺动脉栓塞

诊断：左心舒张性心衰（全心衰竭），肺动脉高压原因：高血压、糖尿病、长期起搏器治疗2010.04.27胸部床旁像

患者女52岁,2010年6月9日住院

一年前无明显诱因,出现活动气短,未在意,病情渐加重,劳动耐力逐渐下降,逐渐出现腹胀,纳差,夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，先后3次就诊于当地医院,诊断为“高血压病心衰,肺动脉高压”,予以地高辛、福辛普利、双氢氯噻嗪等药物治疗。病程中曾有晕倒2次，每次持续约3—4分钟后自行缓解。一周前“感冒”后，上述症状再次加重，不能平卧，就诊于我院急诊，给予“速尿、地高辛、托拉塞米”等药物治疗，1天后病情明显好转，能平卧位休息，为求进一步系统诊治，急诊以“肺动脉高压”收住病房

既往高血压病史16年，最高185/95mmHg,间断服尼福达，血压维持在130/80-90mmHg左右。无糖尿病及心绞痛病史体格检查：一般情况良好，颈静脉无怒张，Bp120/95mmHg,两肺偶啰音，心率94次/分，律齐，无杂音，肝未及，双下肢无水肿诊断考虑：一、高血压心脏病舒张功能衰竭

肺静脉高压→肺动脉高压二、睡眠呼吸暂停综合征低氧血症……

→肺动脉高压三、肺间质病？通气功能障碍（以通气功能障碍为主）

肺泡低氧？→肺动脉高压四、慢性肺源性心脏病

肺动脉高压（综合因素！）

病例一：风心病肺血管病

患者，男性，51岁。

1985年体检发现心脏杂音，诊断“风心病，二尖瓣狭窄”。1988年行二尖瓣置换术，症状消失，活动耐力正常。规律服用华法林抗凝，美托洛尔及地高辛控制房颤心室率。于2005年再次出现活动气短，双下肢水肿，给予利尿、控制心率等治疗，症状好转。本次因咯血3天，伴气短，不能平卧查体：T36。C，P97次/分，R20次/分，Bp140/100mmHg。端坐位，双肺大量湿罗音，心率130次/分，律不齐，三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音。腹软，双下肢不肿，利尿药治疗后症状好转辅助检查：超声心动图估测肺动脉收缩压102mmHg,二尖瓣装置正常

ECG和胸片见后

治疗前

治疗后

ECG:电轴右偏，RVH?

问题:

1.肺动脉高压的发生机制是什么？

2.肺动脉高压病变如何评估？

3.肺动脉高压对患者预后有何影响？

4.如何预防和治疗本型肺动脉高压？可否使用靶向治疗药物？

患者，女性，15岁，因活动后心悸、气短6个月，加重1周入院。当地心脏超声发现重度肺动脉高压，诊断原发性肺动脉高压。既往体健心脏超声：左心房54mm、左心室52mm，右房扩大、右室不大，左室射血分数47%。估测肺动脉收缩压70mmHg血气分析：pH7.44，Pao290.0mmHg，Paco238.5mmHg，Sao297.2%化验（包括免疫学指标）无特殊异常

例二肺动脉高压---限制型心肌病

两肺淤血，双房扩大，心胸比0.61

心脏磁共振：双房明显扩大，左右心室不大，双室收缩偏弱，舒张明显受限，考虑限制型心