循证医学第讲如何阅读和评价论文

循证医学第讲如何阅读和评价论文第一页，共一百零八页，2022年，8月28日国内杂志发表的医学论文质量第二页，共一百零八页，2022年，8月28日1600多种（CBM）40多万篇学术论文/年中华医学会系列杂志124种国内医学期刊种类和数量第三页，共一百零八页，2022年，8月28日药学杂志发表的RCT质量某药学杂志1996～2000年有关药物临床试验论文110篇存在问题的临床试验文献44篇,占入选文献的40％。诊断标准：未交代、无来源、不完整；研究对象：无对照组或未随机分组；试验方法：试验药和对照药未用双盲或未交代合并治疗；观察指标：观察远期指标和经济指标的文献较少；统计学处理：统计方法与统计资料不相称。

（刘振威.蔡映云，2001）第四页，共一百零八页，2022年，8月28日WuetalsearchedreportsofRCTon20commondiseasespublishedinCNKIDatabasefrom1994to2005,aftertele-interviewwithauthors,theyfoundonly7%self-describedRCTsmetmethodologicalcriteria.86%authorsnotfullyunderstandtheprincipleofRCT.Theextremelyhighproportionof“false”RCTscontaminatesmedicalinformationandwasteresources.Itcouldmisleadhealthcareproviders,consumersandpolicy-makers.第五页，共一百零八页，2022年，8月28日第六页，共一百零八页，2022年，8月28日第七页，共一百零八页，2022年，8月28日国内期刊发表的Meta分析

存在的主要问题文献查全率不高没有列出被排除的试验病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确对资料的可合并性的检验较差对潜在偏倚的控制和检测不足统计分析不规范缺少对原始研究的质量评价未改变方法进行敏感度分析缺少对发表偏倚的检测缺少对结果应用价值的评估(孙福红,魏水易,2004)第八页，共一百零八页，2022年，8月28日报告不规范，质量有待提高第九页，共一百零八页，2022年，8月28日既往关注统计方法的文献研究年份杂志范围文献年份样本量统计方法应用率常用统计方法统计方法错误率常见错误19985种中华医学会杂志1985199564095440%60%t检验卡方检验方差分析直线相关与回归78%54%1.仅有P值无统计方法、统计量2.用t检验代替方差分析多组比较3.不注明何种统计方法4.仅注明统计方法而不注明统计量5.统计方法使用不当6.等级资料用普通卡方检验7.复杂统计方法使用率低20027种眼科杂志200097352.72%56.53%20026所山东医学院院报1996200144452452.93%64.31%-20045种耳鼻喉杂志2000-2002133152.0%43.5%20055种护理杂志2002284440.12%27.78%2007中华骨科杂志2002-200667371.6%-2010全部医学核心期刊2005-20102385--第十页，共一百零八页，2022年，8月28日如何阅读和评价第十一页，共一百零八页，2022年，8月28日要点文章初筛真实性评价临床问题是否清晰有无恰当的研究假设研究方法的适用性研究设计和实施控制和减小偏倚的能力资料统计分析方法是否合理重要性评价可用性评价第十二页，共一百零八页，2022年，8月28日图4-3初步评价文献质量初筛第十三页，共一百零八页，2022年，8月28日临床问题是否清晰明确？明确以下四个要素：Participants:（P）研究对象特征Interventions:（I）研究的干预措施或暴露因素Comparator:（C）研究的对照Outcomes:（O）评价的结局

第十四页，共一百零八页，2022年，8月28日研究假设是否合理?第十五页，共一百零八页，2022年，8月28日分析性研究研究方法原始研究二次研究观察性研究描述性研究横断面研究病例报告，病例系列生态学研究监测病例对照研究队列研究实验研究随机对照试验非随机对照试验Meta-分析系统综述非系统综述评论指南决策分析经济学分析用于产生假设用于检验假设是否选择了检验假设最适宜的研究方法？第十六页，共一百零八页，2022年，8月28日VitC预防感冒?个案报告：某人每天服VitC，从不感冒病例系列：观察100名每天服VitC的学生，90人未患感冒?队列研究100个学生自愿服用，90人未患感冒?100个学生不愿服用，80人未患感冒?RCT100个学生被随机分配服用，多少人未患感冒？100个学生被随机分配不服用，多少人未患感冒?系统综述和meta分析（荟萃分析）整合多个同类研究的结果第十七页，共一百零八页，2022年，8月28日RCT原理模式图例第十八页，共一百零八页，2022年，8月28日平行设计

Parallel

design

阿伐他汀对2型糖尿病并发症心血管疾病的初级预防作用：多中心随机安慰剂对照试验（CARDS）第十九页，共一百零八页，2022年，8月28日europeanurology55(2009)969–978交叉设计crossoverdesign第二十页，共一百零八页，2022年，8月28日各种研究设计平行设计vs交叉设计评价一个vs多个因素（析因设计）固定样本vs非固定样本（序贯设计）效力（解释性试验）vs效果（实用性试验）个体随机vs群组随机（整群随机试验）是否同时实施干预措施（阶梯设计，推迟起点设计）随机分组在知情同意前vs后（zelen设计）是否调整方案（适应性设计）第二十一页，共一百零八页，2022年，8月28日适用RCT解决的临床问题对某一疾病，研究药物在效果上是否优于安慰剂或另一种药物(对照药)？新的手术方法是否优于传统方法？改变生活习惯是否会影响病人血压水平？在告知病人时，宣传册是否优于口头建议第二十二页，共一百零八页，2022年，8月28日RCT的优点在选定的病人组中，可严格评价单一变量的效果前瞻性设计应用假设—推导进行推理消除偏倚：随机化完美地解决了混杂问题

RCT被认为是临床疗效评价的“金标准”第二十三页，共一百零八页，2022年，8月28日RCT的缺点耗费又耗时：无法完成、样本量不足、研究时间太短多数由研究机构或药厂(公司)资助，难免影响公正常使用“替代终点”可出现“潜在的偏倚”随机化不完善未对所有合格病人进行随机化分配未避免资料评价人员知道病人随机情况第二十四页，共一百零八页，2022年，8月28日RCT不是提供所有证据的最好方法

要针对研究类型选择适当的研究设计

类型目的首选的研究设计治疗研究检验各种干预措施如药物治疗、介入或外科手术的效果随机对照临床试验诊断研究评估新的诊断方法的有效性和可行性横断面调查(须同时进行新方法和金标准方法检验)预后研究了解确诊病人以后可能发生的情况纵向队列研究因果关系研究评估有害因素与疾病发生是否有关队列研究或病例-对照研究，病例报告亦有用筛查研究评估适于大规模人群检验和在疾病呈现症状早期检出该病的各种检查方法横断面调查第二十五页，共一百零八页，2022年，8月28日疗效比较研究/比较效果研究

ComparativeEffectivenessResearch(CER)CERistheconductandsynthesisofresearchcompar-ingthebenefitsandharmsofdifferentinterventionsandstrategiestoprevent,diagnose,treatandmonitorhealthconditionsin“realworld”settings.评价不同患者群的健康相关结局需要开发、扩充和使用各种数据来源和方法告知患者、医务人员、决策者哪种干预最有效第二十六页，共一百零八页，2022年，8月28日疗效比较研究/比较效果研究

ComparativeEffectivenessResearch(CER)采用多种研究方法系统综述，包括meta分析决策模型对现有临床或管理数据库的回顾性观察分析前瞻观察性研究，包括未将患者分配入特殊研究组的注册登记研究RCTs(JohnDoyle,2010,Quintiles)中译本2012年11月出版第二十七页，共一百零八页，2022年，8月28日观察法主要特点最常用的方法根据是否事先设计比较组，分为：描述性研究:

可以提出假说，但不能确定暴露与效应之间的联系。分析性研究:

通过比较研究组与对照组之间在各种分布的差异，可筛选与检验病因假设。需要控制研究中存在多种偏倚的影响精心设计、客观的观察、全面收集资料、准确分析、比较、归纳、判断观察法相对与实验法来说容易实施，且较少存在医学伦理学问题第二十八页，共一百零八页，2022年，8月28日队列研究（cohortstudy)研究队列基线调查前瞻随访暴露未暴露未发病发病未发病发病结局测量优点可以直接获得率，直接估计相对危险度因果时序合理，检验病因假说的能力较强了解疾病的自然史获得一种暴露与多种疾病结局的关系所收集的资料相对完整可靠，不存在回忆偏倚相对危险度RR=暴露组发病率未暴露组发病率缺点不适于发病率很低的疾病的病因研究失访难以避免。研究费时、费力、花费高随着时间推移，未知的变量引入人群

可能导致结局受影响研究的设计要求高，实施难度大第二十九页，共一百零八页，2022年，8月28日时间顺序

过去

现在

将来

历史性队列双向性队列前瞻性队列回顾性收集已有的历史资料继续前瞻性收集资料前瞻性收集资料队列研究类型第三十页，共一百零八页，2022年，8月28日YangHI,etal.NEnglJMed,2002;347:168-174.基线调查：1991-1992入组47,079例观察对象前瞻性随访：自1991.2随访至2000.9基线调查：HBsAg和HBeAg暴露情况结局测量：HCC发病率第三十一页，共一百零八页，2022年，8月28日研究队列基线调查前瞻随访暴露1HBsAg+HBeAg+暴露2HBsAg+HBeAg-未发生HCC发生HCC发生HCC结局(HCC)测量相对危险度RR=

暴露组发病率未暴露组发病率未暴露HBsAg-HBeAg-未发生HCC未发生HCC发生HCC1991

2000

前瞻性队列现在

将来第三十二页，共一百零八页，2022年，8月28日BMJ2007;334;242通过英国全科医生数据库确定1995-2005年间18-89岁的219088名处方venlafaxine,citalopram,fluoxetine或dothiepin的患者。结果：Venlafaxine使用者本身就有较高的自杀危险负荷。

未调整混杂因素时，venlafaxine与其它3种药物相比，自杀风险增加，但调整混杂后，风险降低，95%CI均包含1。尚不能确定因果关系。第三十三页，共一百零八页，2022年，8月28日适合采用队列研究的临床问题吸烟导致肺癌吗？高血压随着时间推移会变好吗？避孕药导致“乳腺癌”吗？早产儿在以后的生长发育和学习成绩上情况如何？第三十四页，共一百零八页，2022年，8月28日

病例对照研究(Case-ControlStudies)对照回顾性(历史性)收集暴露资料暴露(a)病例确定病例和对照未暴露(c)OddsRatio(OR)=a*d

b*c优点费用低

时间短

疾病诊断明确解释:OR>1~危险因素?OR<1~保护因素?暴露(b)未暴露(d)缺点时序？暴露真实性？偏倚较多第三十五页，共一百零八页，2022年，8月28日少女阴道腺癌研究实例第三十六页，共一百零八页，2022年，8月28日适合应用病例-对照研究的临床问题百日咳疫苗导致脑损害吗？俯卧睡姿增加“儿童突然死亡综合征”的危险性吗？高架电缆能引起白血病吗？第三十七页，共一百零八页，2022年，8月28日描述性研究用途了解流行特征获得疾病负担的资料为病因研究提供线索类型横断面研究生态学研究病例系列病例报告第三十八页，共一百零八页，2022年，8月28日第三十九页，共一百零八页，2022年，8月28日实施质量

实验设计四原则掌握不够随机对照重复均衡盲法、分组隐匿第四十页，共一百零八页，2022年，8月28日未说明随机第四十一页，共一百零八页，2022年，8月28日未明确随机的方法第四十二页，共一百零八页，2022年，8月28日伪随机全文未见”知情同意”第四十三页，共一百零八页，2022年，8月28日根据病人入组的顺序进行交叉分组按患者入组的日期/星期按患者的出生日期按患者入组的姓名(拼音字母)按照医院/主治医生分组不是随机的分组方法！第四十四页，共一百零八页，2022年，8月28日正确表达随机化产生随机分配序列的方法随机化方法；各种限制条件的细节(例如区组和区组大小)用于实施随机分配序列的装置(如编好号的容器)，说明分配干预实施前采取的任何保密措施

谁产生的分配顺序，谁登记的受试者，谁将受试者分组第四十五页，共一百零八页，2022年，8月28日没有设立对照，难以真正判定疗效第四十六页，共一百零八页，2022年，8月28日基线不平衡（只字未提）第四十七页，共一百零八页，2022年，8月28日详细说明盲法和分组隐匿好的例子第四十八页，共一百零八页，2022年，8月28日实施质量

研究的三要素不明确研究对象干预措施/暴露因素研究结局随访资料第四十九页，共一百零八页，2022年，8月28日选择偏倚有人研究某地健康成人血清铁的正常值，选择了该地126名郊区农民献血员(其中部分献血员曾长期多次献血)，于献血前取血样进行血清铁的测定，取其平均值即为该地健康成人血清铁的正常值。这种设计是否可取？分析：欲测定某地健康成人血清铁的正常值，必须选择该地有代表性的健康成人(不同年龄、性别、职业等)作为研究对象。血清铁的含量与营养状况关系密切，郊区农民献血员一般营养状况较差，且部分献血员长期多次献血，其血清铁可能处于较低水平。此外，血清铁水平一日内波动较大，一般早晨高，然后逐渐下降，夜间睡眠时间最低。因此，对采血前的饮食和采血时间应作明确规定。第五十页，共一百零八页，2022年，8月28日选择偏倚例2：有人调查公鸭和母鸭患某病的情况，检查市场上出售的公鸭3028只，母鸭239只，其患病率分别为4.9％（148/3028)和19.7％(47／239)。因而作者得出某病母鸭患病率比公鸭高的结论。分析：一般公鸭和母鸭到市场上出售的概率不同，由于母鸭能下蛋，正常下蛋的母鸭被送到市场上去出售的概率较有病的母鸭为低，但公鸭则无此差别，即有病的或健康的公鸭被送到市场上去出售的概率是相同的。因此，调查市场上公鸭和母鸭的患病率可能会产生选择偏倚。为消除此种选择偏倚，应到鸭场进行调查。第五十一页，共一百零八页，2022年，8月28日抽样描述不清第五十二页，共一百零八页，2022年，8月28日受试者的纳入和排除标准资料收集的设置条件（如受试者的来源，卫生保健机构的社会、经济、文化环境等）和地点纳入排除标准Afterwritteninformedconsent,patientsaged18-75yearundergoingelectiveminor-to-intermediatesurgeryundergeneralanaesthesiainouruniversitycentrewereenrolledin.Weincludedconsecutivepatientsundergoingthefollowingtypesofsurgery:…第五十三页，共一百零八页，2022年，8月28日多阶段抽样描述含糊第五十四页，共一百零八页，2022年，8月28日样本量计算未考虑设计效应第五十五页，共一百零八页，2022年，8月28日伪配对第五十六页，共一百零八页，2022年，8月28日干预措施不清楚第五十七页，共一百零八页，2022年，8月28日信息偏倚例3：有人调查喝生水与某病的关联，进行了病例对照研究。病例组当面询问其喝生水情况，但对照组用电话询问，结果如下：病例组对照组喝生水400400

不喝生水250500OR＝2，说明喝生水与某病有关联。

分析：作者的结论是错误的。由于病例组是当面询问，对照组是电话询问，两组所用的调查方法不同，本研究可能存在信息偏倚。病例组相对照组应用同样方法调查，并在调查时应同样重视，不能“厚此薄彼”。第五十八页，共一百零八页，2022年，8月28日明确定义预先指定的主要和次要结局变量的测量方法，包括如何及何时进行评价测量

试验开始后结局指标的任何变更及其理由

结局第五十九页，共一百零八页，2022年，8月28日失访未说明第六十页，共一百零八页，2022年，8月28日统计方法使用是否合理存在问题过于简单描述不清楚统计分析方法选择不当结果表述不当第六十一页，共一百零八页，2022年，8月28日不介绍数据录入软件第六十二页，共一百零八页，2022年，8月28日t检验未说清第六十三页，共一百零八页，2022年，8月28日第六十四页，共一百零八页，2022年，8月28日相关未说清第六十五页，共一百零八页，2022年，8月28日不考虑正态、方差齐第六十六页，共一百零八页，2022年，8月28日偏态分布资料错用正态分布来描述正态分布：均数标准差偏态分布：中位数和四分位数，几何均数及范围不要随意删除极端值第六十七页，共一百零八页，2022年，8月28日

例1：甲、乙两医院一年内由某种药物引起的肝损害发病例数分别为200和150，能否据此认为甲医院药物性肝损害的发生比乙医院更严重，WHY？正确的方法是比较相对数，即发病率。调查得知，甲医院有2000人服用此药，乙医院有1500人服用，则两医院药物性肝损害的发生率均为10％。比较疾病发生的程度时应当使用相对数指标采用绝对数进行比较第六十八页，共一百零八页，2022年，8月28日率比混淆第六十九页，共一百零八页，2022年，8月28日非三线表第七十页，共一百零八页，2022年，8月28日独立t检验（配对）自身前后比较？第七十一页，共一百零八页，2022年，8月28日理论频数小于5（需校正）第七十二页，共一百零八页，2022年，8月28日配对卡方（普通卡方）第七十三页，共一百零八页，2022年，8月28日普通卡方（Kappa一致性）第七十四页，共一百零八页，2022年，8月28日普通卡方（秩和检验）第七十五页，共一百零八页，2022年，8月28日普通卡方（趋势卡方）第七十六页，共一百零八页，2022年，8月28日卡方分割调整P值第七十七页，共一百零八页，2022年，8月28日单因素方差分析（随机区组）应当使用无重复双因素方差分析第七十八页，共一百零八页，2022年，8月28日单因素方差分析（析因设计）应当使用可重复双因素方差分析第七十九页，共一百零八页，2022年，8月28日t检验（重复测量）第八十页，共一百零八页，2022年，8月28日t检验（重复测量）第八十一页，共一百零八页，2022年，8月28日非条件Logistic回归（条件）第八十二页，共一百零八页，2022年，8月28日非条件Logistic回归（条件）第八十三页，共一百零八页，2022年，8月28日要采用恰当的统计分析方法第八十四页，共一百零八页，2022年，8月28日正确选用统计学检验方法（1）计量资料：数据服从正态分布，且满足方差齐性，选用参数检验法：t检验、U检验、方差分析数据呈偏态分布，进行转换后若满足参数检验的前提条件，可对变换后的数据作参数检验数据分布类型不清楚，选用非参数检验第八十五页，共一百零八页，2022年，8月28日正确选用统计学检验方法（2）计数资料卡方检验总样本量40，理论频数均>5，用一般的卡方检验总样本量40，1<理论频数<5，用连续校正卡方检验总样本量<40，或理论频数<1，用Fisher精确概率法有些R×C表不能使用卡方检验单向有序R×C表，用秩和检验或Ridit分析双向有序且属性不同的R×C表，用等级相关分析或线性趋势检验双向有序且属性相同的R×C表，一致性检验（Kappa检验）第八十六页，共一百零八页，2022年，8月28日对研究结果的解释是否合理？偏倚的作用：选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚机会的作用：

因果关系推断

第八十七页，共一百零八页，2022年，8月28日第八十八页，共一百零八页，2022年，8月28日研究结果的重要性

传统的定量评价疗效指标率：有效率，治愈率，病死率，N年生存率相对效应评价：相对危险度(relativerisk,RR)比值比（oddsratio,OR）相对危险度减少值(relativeriskreduction，RRR)又叫保护率绝对效应评价：绝对危险度减少值(absoluteriskreduction，ARR)第八十九页，共一百零八页，2022年，8月28日RR＝1

暴露与疾病无关联

RR>1

暴露与疾病正关联危险作用

RR<1

暴露与疾病负关联

保护作用

RR（OR）数值的意义RR(OR)95％可信限（CI）

考察RR（OR）的变异程度，判断其可靠性

95%CI含义包含1，RR（OR）值意义微弱

不含1，RR（OR）值的大小不是由于偶然造成

第九十页，共一百零八页，2022年，8月28日需治疗人数

（numberneededtotreat,NNT）1988年Laupacis等人提出了NNT的概念，将其用于疗效评价。NNT被定义为绝对危险度减少值的倒数，其含义是，为预防1例不良事件发生，临床医师在一段时间内应用某一疗法需治疗的病人数。第九十一页，共一百零八页，2022年，8月28日研究结果的应用1．研究人群与本地区人群的差异对研究结果有影响吗？(1)遗传差异(2)健康状况：如暴露于疾病的危险因素的不同(3)态度及信念不同，如本地区人群是否更乐于接受筛查等。第九十二页，共一百零八页，2022年，8月28日研究结果的应用2．本地区的卫生服务是否具有达到研究中水平的潜能？3．本地区的卫生服务系统能否得到与研究中水平相似的资源？4．本地区是否具有传递足够质量服务的技能，如果没有，那么能否在支付得起费用的条件下发展这些技术？5.所有重要的结局均被考虑了吗？6.治疗收益与潜在的危险和费用的比较。第九十三页，共一百零八页，2022年，8月28日RCT质量评价真实性评价1.病人的分组随机吗？2.随机化过程是隐匿的吗？3.试验开始时各组情况相似吗？4.随访完整吗？时间足够吗？5.病人是按照初