循证医学知识点整理终极版(昆医)

循证医学的产生1疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断指标和实践模式2医疗模式转变，供需矛盾3成为可能询证医学的定义（EBM）：循证医学即是遵循证据的医学，其核心思想是：任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据。循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人意见进行实践。循证医学实践的基础：素质良好的临床医生；最佳的研究证据；临床流行病学的基本方法和知识；患者的参与及合作；必要的医疗环境和条件。循证医学实践的类别：证据提供者(doer)和证据应用者(user)。询证医学的特点：①“证据”及其质量是时间循证医学的决策依据②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势。询证遵循的四个原则：①基于问题的研究②遵循问题的决策③关注实践的结果④后效评价止于至善实践询证医学的基本步骤1-4循证医学实践的目的：①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。询证医学决策三要素：证据、资源、终端用户价值意愿验优于仅根据生理学原理制定指标的试验③解释医学文献对医生是一项重要技能，有必要正规学习一些证据的相关通则，以达到熟练解释的程度④医生对于患者基于证据的个体化治疗优于仅靠专家意见作出的决策。EBMIRCTMeta究结论至少来自一个设计良好的RCT。Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。（应用）大多数医生将在层面①解决问题②（桥梁）的检阅，也是寻找新研究方向的契机③（研究）是少数有余力和条件的临床医师和科研工作者的专利循证检索最佳证据的步骤：据库制定相应的检索策略和关键词④判断结果是否达到目的⑤证据应用和管理。询证医学如何评价证据是否最佳?具有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。12书馆选择标准。检索的一般步骤：①分析提出的临床问题②选择检索检索方式和数据库③制定检索策略④判断评估检索到的证据⑤再次检索。检索策略：1记录太少时，扩大检索范围，提高查全率（①用自由词检索②用“OR”运算符③用截词“*”2检索出的文献太多，缩小枷锁范围，提高查准率（①AND\WITH。原始证据研究：手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论。二次证据研究：尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析总结后所得出的综合结论，是对多个研究证据再加工后得到的证据。包括：①系统评价/Meta床决策分析④临床证据手册⑤卫生技术评估⑥实践参数。评价临床研究证据的基本原则：医学文献的评价标准：①结果是否真实②结果是否重要③结果是否能应用于病人。文献的内在真实性：指就文章本身而言，其研究的方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠，研究结果是否支持作者结论等。外在真实性：指文章的结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广运用价值。阅读文献的一般步骤：①带着问题和目的阅读②题目：有兴趣或实用价值③摘要：有兴趣或实用价值④读方法部分：设计是否合理，统计方法是否正确⑤初筛相关性：研究内容与主管患者是否相似⑤精度以确定文献的真实性、临床重要性和适用性，解决提出的问题。选择性阅读文献的基本步骤：①明确阅读文献的目的②熟悉文献的基本结构③选择性的阅读文献④可保留对文献的最后裁决权。GRADE（优势234567生、患者、政策制定者角度作了明确使用的诠释8适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。1）对患者:在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应说明。对临床医生:多数患者应该接受该推荐方案。对政策制定者:该推荐方案在大多数情况下会被采纳2)弱推荐的含义（她对政策制定者:制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关者的参与。4S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要、证据整合系统影响推荐强度的因素：证据质量、利弊平衡、价值观和意愿、成本影响证据质量的因素1可能降低证据指南的因素①研究的局限性②研究结果不一致③间接证据④精确度不2了解数据资料包含的信息，有利于完成进一步统计分析。（计算题）可信区间（CI）可信区间主要用于估计总体参数，从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值（参数。EER(EER)如对某病采用某些防治措施后该疾病的发生率。CER(controleventrate，CER)RD：两个发生率的差，其大小可反映试验效应的大小。RR：是前瞻性研究中较常用的指标，它是试验组某事件发生率p1对照组（或低暴露）的发p0RR=P1/P0=EER/CER。当RR＝1RR＞1RR＜1RRRRRR=|CER-EER|/CER1-RR.RRR反映的相对量，但是该指标无法衡量发生率增减的绝对量。RRI相对危险度增加率：试验组中某不利结果的发生率为EERb，对照组某不利结果的发生率为CERb，RRI可按下式计算RRI=|EERb－CERb|/CERbRBIEERg，CERg，RBIRBI=|EERg-CERg|/CERgARR绝对危险度减少率：其计算公式为：ARR=|CER-EER|ARIEERbCERb结果（badoutcomes）:ARI=|EERb－CERb|绝对受益增加ABI，即试验组中某有益结果发生率EERg与对照组某有益结果发生率CERg的差值，有益结果（goodoutcomes）如：治愈、显效、有效等，其计算公式为：ABI=|EERg-CERg|NNT：对病人采用某种防治措施处理，得到一例有利结果需要防治的病例数NNT=1/|CER-EER|=1/ARRNNH：对病人采用某种防治措施处理，出现一例副作用需要处理的病例数LHH：防治性措施受益与危害的似然比likelihoodofbeinghelpedvs.harmed,LHLHH=NNH/NNT该指标反映了防治LHH>1，利大于敝，反之，LHH<1时，敝大于利。WMD：某个研究的两均数差d绝对值大小对结果的影响，在实际应用时，该指标容易被理解和解释。SMD:可简单地理解为两均数的差值再除以合并标准差的商，它不仅消除了某研究的绝对值大小的影响，还标准化均数差(SMD)是一个没有单位的值，因而，对SMD严格评价：指对一个研究证据的质量作科学的鉴别，分析它的真实性的程度，即看是否真实可信。如果是真实可靠的，要进一步评价临床医疗是否有重要价值；如果既真实又有重要价值，最后要看这些证据是否能适用于具体的临床实践，即是否能应用于自己的病人的诊治实践以解决病人的实际问题。后效评价：对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价。自我评价：临床医师或其他卫生工作者自己对循证临床实践结果进行评价，主要指在临床实际工作中进行循证治疗：主要指对群体患者的后效评价，请相关专家根据统一的评价标准对循证临床实践作后效评价系统评价（SR）：是一种全新的文献综合方法，对某个具体的临床问题，系统的全面的手机已发表或未发表的研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合性结论，同时随着新的临床研究的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽步骤④文献质量评价⑤资料的提取⑥资料分析。Cochrane指Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一的工作手册指导下，在相应的CochraneCochraneCochrane统评价，被以为是评价干预措施疗效的最佳单一信息资源。特点资料搜集特点资料搜集质量控制措施方法学不断更新反馈意见及修正Cochrane全面完善规范是及时一般一定完善否不一定及时系统评价的流程:49究方案；三完成系统评价全文：检索文献、刷选文献Cochrane系统评价的流程：①提出系统评价拟回答的问题，确定系统评价的题目；②与相关的CochraneCochraneRevMan；④Cochrane3－5CochraneCochraneCochrane临床决策分析（CDA分调查已有的证据，特别是最新、最佳证据的基础上，结合自己的临床经验和患者的实际情况，分析比较两个或两个以上可选的预备方案，从中选择最优者予以实施，从而提高临床诊治水平的过程。决策树：按逻辑、时序把决策问题中的备选方案及相应的结局有机地组织起来并用图标罗列出来。共同决策模式相关资料和数据，患者也得阐明自己的看法取向和偏好，医患之间通过交流沟通共同参与决策。患者参与决策的模式：1家长模式2消费者模式3解释模式4共享模式敏感性分析：采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含Meta），两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。Meta是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。即：1均值的方法（加权平均数）23加估计的准确性。123456RevMan目的:①增加统计学检验效能；②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。步骤：①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感指征Meta存在以下指征：①需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；②目前没有能力开展大规模的临床试验；③有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；④研究结果矛盾时。Meta分析与传统文献综述的区别：传统文献综述的缺陷：主观综合；缺乏共同遵守的原则和步骤；注重统计学是否“有意义”；等价对待每篇文献，无权重；定性而非定量Meta小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；回答原各研究未提出的问题。Meta分析公式：pooled合并效应；某个研究的效应；某个研究的权重。Meta2.临床分歧意见：偶然性使每个研究者的研究结果都可能不一致，甚至相反。Meta3.MetaMeta综述的结论更客观，更全面。4.引出新见解MetaMetaMeta1.：MetaMetaMeta2.3.研究报告的质量：大量临床科研论文都存在着方法学的缺陷。Meta的纳入和排除标准，是否列出了被纳入或排除的有关试验的论文，并说明了排除的理由；④是否有直观的图示和一致性检验；⑤是否用恰当的统计学处理和灵敏性分析；⑥如果综合分析显示显著性差异，是否陈述了出版偏倚的问题；⑦是否做出了有效、不肯定或有害的结论，或提出了是否需要进一步研究的建议。发表性偏倚（出版偏倚）的识别：1绘制漏斗图2计算失安全数（publicationbiasMeta定位偏倚（locationbiases；在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。引用偏倚（citationbias；多次发表偏倚（multiplepublicationbias；有偏倚的入选标准（biasedinclusioncriteria。工作偏倚（workbias阴性资料。疑诊偏倚:检查者尽力寻找有关证据来证实假定因素对预后的影响。预期偏倚：研究者受主观印象的影响而对预后的判断发生偏倚漏斗图：Meta10在偏倚，若资料存在偏倚，会出现不对衬的漏斗图，不对称越明显偏倚程度越大。森林图：由多个原始文献的效应量及其9595%可信区间依次绘制到图上。MetaMeta采取的统计分析方法等。235、总结成文。Meta234567(Q)8（95％CI）9Meta2计算合并效应：对具有一致性的统计量；如t计量。3495％可信限。Meta分析的质量评价：存在的主要问题：文献查全率不高；没有列出被排除的试验；病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确；对资料的可合并性的检验较差；对潜在偏倚的控制和检测不足；统计分析不规范；缺少对原始研究的质量评价；未改变方法进行敏感度分析；缺少对发表偏倚的检测；缺少对结果应用价值的评估。Meta似的方法进行测量；各研究的资料都可用（当有的资料仅部份可用时应多加当心。异质性定义：1.广义上描述参与者、干预措施和一系列研究间测量结果的差异和多样性，或那些研究中内在真实性的变异。2.专指统计学异质性，用来描述一系列研究中效应量的变异程度，也用于表明除仅可预见的偶然机会外研究间存在的差异性。Meta：1异。2方法学异质性：由于试验设计和质量方面的差异引起的，如盲法的应用和分配隐藏的不同，或者由于试验过程中对结局的定义和测量方法的不一致而出现的变异。3统计学异质性：不同试验间被估计的治疗效应的变异，它是研究间临床和方法学上多样性的直接结果。异质性的统计学计算：12方法学异质性和统计学异质性三者是相互独立又相互关联的，临床或方法学上的异质，不一定在统计学上就有异质性表现，反之亦然。异质性来源：12（如剂量、干预时间、药物品种等不统一；3方法（像随访时间、测量时间不同；4统计模型及分析方法（特别是处理诸如失访资料缺失等方面上有差别；5；6异质性处理：①亚组分析，如按不同设计方案、研究质量、发表年代进行亚组分析。②敏感性分析，在排MetaMeta探讨该研究对合并效应的影响程度。③采用随机效应模型的统计方法，估计合并效应量，对异质性进行部分校正。异质性不明显的条件下，与其它方法计算结果相同；若异质性明显，则该法可提高可信区间估算MetaMeta以及混合模型，利用回归模型控制混杂因素，以减少异质性。效应量Ti：是指临床上有意义的结果观察指标的改变量。固定效应模型Meta算模型，这些研究假定为测量相同的总体效应。随机效应模型：是统计Meta分析中研究内抽样误差（方差）和研究间变异以估计结果的不确定性（可信区间）的模型。病因或致病因素：外界客观存在的生物、物理、化学和社会的有害因素，或者人体本身的不良心理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在一定条件下，导致疾病发生评价临床研究证据的步骤临床问题（常用设计方案1（队列研究或病例－对照研究；2诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性，或评价某一试验在应用于人群时检测临床前期病例的准确（断面研究（将新的试验与金标准进行比较3干预措施的效果（随机、双盲、安慰剂对照实验；4（队列研究。评价病因学/不良反应研究证据的基本原则：研究结果的真实性：研究对象是否明确；除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可比；测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用盲法是否完成了随访期限，随访时间是否足够长；研究结果是否符合病因的条件；结果时象关系是否明确；剂险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律；研究结果的临床重要性：暴露因素与结果之间的联系强度如何；危险度的精确度如何。不能应用；你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何；你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何；是否有备选的治疗措施。诊断试验概念：是用于诊断疾病的试验和方法，包括①从病史、体格检查获得的临床资料②实验室检查③影像诊断技术④各种诊断指标。试验诊断类型（诊断试验类型评价诊断性试验研究证据的基本原则：试验的结果是否影响金标准的应用；诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实。重要性评价：是否计算了似然比或提供了相关数据患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你的验前概率；研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似；此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性；根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益；根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策；你的患者是否愿意进行诊断试验检查。（likehoodratio，LR：合指标。RCT（属治疗性研究方案）RCT的纳入和排除标准；有测试客观效应的指标和方法；有具体的执行条件和考核标准，允许研究者主动控制各类偏倚对研究结果的干扰。RCT是采用随机分配方法将符合要求的研究对象分配到实验组或对照组，分别接受相应的试验和对照措施，在一致条件或环境里同步进行研究并观察试验效应，再用客观效应指标测量试验结果。RCT最重要的特点是随机分配。效应尺度(效应量)ES时序性(adverseevent)是否发生在被怀疑的药物应用之后。去激发(dechallenge)试验再激发(rechallenge)试验选择研究设计方案需要遵循两条基本原则：12队列研究：被观察的疾病人群,按是否暴露于可疑预后因素,分为两个群体,随访一定时期后,确定并比较结果事件的差异。病例－对照研究：以同种疾病的不同结局（死亡与痊愈、并发症有无）,作为病例组和对照组,作回顾性分析,追溯产生该种结局的有关因素。治疗性研究：治疗疾病和预防疾病的发生是临床医学的基本目标。考察防治性措施疗效和安全性的研究称为治疗性研究。治疗性研究是临床研究中最活跃的领域，也是问题较多的领域。123学文献。12345扰6霍桑效应。评价治疗性研究证据的基本原则：真实性评价：研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案；研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访；是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向分析法分析结果间基线是否可比。重要性评价：干预措施的效应如何；效应值的精确性如何。价值观。预后：指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果(痊愈、复发、恶化、死亡、伤残、并发症和死亡等)的预测或估计。123456社会及家庭因素。1234561234评价预后研究证据的基本原则：是否随访了所有纳入的研究对象；是否采用客观的标准和盲法判断结果；如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素。重要性评价：研究结果是否随时间改变；对预后估计的精确性如何；Meta1、真实性评价：是否根据随机对照试验进行的系统评价；在系统评价的“方法学”部分，是否描述了；检索和纳入所有相关研究的方法；评价单个研究证据的方法；不同研究的结果是否一致；统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料。2、重要性评价：治疗效果的强度大小如何；治疗效果的精确性如何；3、适用性评价：你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用；系统评价中的干预措施在你的医院是否可行；你的患者从治疗中获得的利弊如何；对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何。临床经济学：临床医学与经济学及其他学科（如流行病学、统计学）交叉融合的一门新兴交叉学科，是应用经济学理论，概念和方法去阐明和解决临床医疗服务中出现的现象及问题。是在卫生资源有限前提下识别那些诊疗措施更“价有所值临床经济学评价基本思路较临床使用一定量资源后的健康产出，来评价临床诊疗措施的相对经济效果，即对不同诊疗方案、干预措施的成本和结果进行识别、测量、赋值并比较的过程。评价卫生经济学分析研究证据的基本原则结果的真实性：该研究证据涉及的经济学问题：是否比较了所有的备选方案（干预措施么角度来估计成本和效果；该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实；该经济学分析是否确定了所有的成本和效果，并选择了可靠和准确的估计方法；针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当；是否验证了该经济学分析结果的论证强度。2结果的重要性：该经济学分析所产生的成本或每健康单位所获得的成本是否有临床意义；合理改变成本和效果的估计，是否会改变经济学分析的结果。结果的应用性：该经济学分析的成本估计是否可应用于你的医院；该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效。临床实践指南：是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助医生和患者作出恰当决策的指导性文件。1谨③指南在正式发布前是否咨询和征求专家意见④指南发布形式是否语言简单、易懂，使用方便，可操作性强⑤指南应用前后的效果评价，是否真正改变了临床实践，从而降低了患者的不良后果，改善了疾病的2临床指南的应用原则：考虑13423评价临床实践指南的基本原则112推荐意见是否标明了引用证据的级别强度和引文信息。2（该指南是否能够应用于你的患者/临床实践/你的医院/你所在的社区（你社区的发病或患病情况，或者你患者的验前概率，或期望事件发生率）太低，而不能够应用；你的患者或社区对指南提供的干预措施或干预措施结局的信任度与指南是否不相符；实施此指南的机会成本是否需要考虑你的精力或你社区的资源情况；是否实施此指南的阻碍（包括地理、组织、传统、权威及法律或行为）太多，不值得想法克服。循证诊断(evidencebaseofclinicaldiagnosis):您所经治的患者，都必须建立在当前最佳研究结果所获得的证据和最佳临床专业知识基础之上，使您经治的患者获得最大的利益。真实性：又称准确度（accuracy）和效度。真实性反映诊断试验实际测量结果与真值之间的符合程度，即反映客观事物的正确程度，这是诊断试验研究与评价的主要内容。金标准：指当前为临床界公认的诊断该病最可靠的诊断方法，应用标准诊断方法能比较正确地确诊该病。评价真实性的指标：1.灵敏度与特异度2.预测值3.似然比4.符合率与约登指数5.ROC曲线下的面积并联试验诊减少，误诊增加)。串联试验：同时做几项试验，全部试验阳性才定为阳性，一项为阴性定为阴性。提高特异度和阳性预测值(误诊减少但漏诊增加)影响预测值的因素：诊断试验的优度：灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；特异度越高的试验，阳性预测值越高。患病率：患病率的高低对预测值的影响更大，患病率愈高，阳性预测值越大。似然比LR：试验结果使验前概率提高或降低了多少，同时反映敏感度和特异度的符合指标。似然比的特点和应用：比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响；用于估计疾病概率；更科学地描述诊断试验。疾病概率＝病人/(＝a/（a+b）疾病比率＝病人/=a/b验前比＝验前概率/(1-验前概率)＝(a/a+b)/[1-a/(a+b)]＝a/b验后比＝验前比×似然比=a/b×LR=a1/b1验后概率＝验后比/(1＋验后比)＝(A/B)/(1+A/B)=A/A+B符合率=（a+d）/（a+b+c+d）约登指数又称准确指数，是敏感度与特异度联合起来的评价标准。灵敏度+特异度-1(1和特异度之间的关系。ROC曲线的用途：用来决定最佳临界点；比较两种或两种以上诊断试验的价值。诊断试验的精确性：又称可靠性或信度，也有称可重复性，是指诊断试验在完全相同的条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度或一致性。诊断试验精确性的评价主要就是评价测量变异的大小。变异系数（CV=SD/M）Kappa值：排除了机遇一致率后的观察一致率提高诊断性研究证据质量的方法见的偏倚；4实施循证诊断的步骤：12估计临床应用的重要性；4临床试验：临床试验是一种前瞻性试验研究，指在人为条件控制下，以特定人群为受试对象（患者或健康志愿者（（括药品的作用、吸收、分布、代谢、排泄）和安全性（不良反应。临床试验的基本原则和方法：随机化原则对照组设立盲法原则分层因素选择的原则：1.选择所研究疾病或其并发症的危险因素分层；2.选择对所研究疾病的预后有明显影响的因素分层；3.必须遵循最小化原则。新药临床试验应注意的事项：建立伦理委员会并明确其职能，参试者的筛选标准，参试者的知情同意，参试者的人数；（特别是盲底的管理，出现紧急情况时（安慰剂5.病例报告表