人工膝关节置换术治疗骨性关节炎的

查房的目的1、熟悉膝关节的解剖。2、掌握骨性关节炎的相关知识。3、了解人工全膝关节置换术的相关知识。4、掌握人工全膝关节置换术的护理。5、了解人工全膝关节置换术的并发症。6、掌握全膝置换术后的康复训练。第一页，共三十九页。概述人工膝关节置换术人工膝关节置换术的起步比人工髋关节置换术晚10年。即用人工膝关节假体取代已严重损坏而不能行使正常功能的膝关节表面，从而达到治疗目的。膝关节的病损将严重影响患者的活动功能，降低其生活质量。该手术是目前开展的最有效的关节重建手术之一，经临床证明，短期和中期随访时总的优良率接近90%。膝关节是人体最大、最重要的关节之一第二页，共三十九页。膝关节解剖结构膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等构成人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。第三页，共三十九页。第四页，共三十九页。骨性关节炎骨关节炎为一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，又称骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等。多见于中老年人，女性多于男性，好发在负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及手指关节等部位。第五页，共三十九页。骨性关节炎病因病因尚不清楚，可能与高龄、女性、肥胖、职业性过度使用等因素有关原发性机械性或解剖学异常炎症性关节疾患代谢异常内分泌异常神经性缺陷

继发性第六页，共三十九页。骨性关节炎临床表现关节疼痛关节僵硬常发生于晨间，活动后疼痛反而减轻，但如活动过多，疼痛又可加重在早晨起床时或白天关节长时间保持一定体位后检查受累关节可见关节肿胀、压痛，活动时有摩擦感或“咔嗒”声，病情严重者可有肌肉萎缩及关节畸形

第七页，共三十九页。人工膝关节的构造第八页，共三十九页。手术适应症退行性骨关节炎（OA）1类风湿性关节炎（RA）2强直性脊柱炎（AS）3创伤性关节炎4膝关节结核强直后5骨肿瘤切除术后6第九页，共三十九页。手术禁忌症肌肉瘫痪或神经性关节病变（相对禁忌症）周围软组织覆盖不满意明显的韧带功能不全或伸肌腱装置功能不全禁忌症

活动性感染病灶或膝关节感染（绝对禁忌症）第十页，共三十九页。人工膝关节置换术的目的3124解除膝关节疼痛改善膝关节功能纠正膝关节畸形恢复膝关节稳定性置换目的第十一页，共三十九页。病例汇报李**，女，53岁，ID：*****，入院日期2014-09-01，病史陈述者：患者本人主诉：双膝肿痛、活动受限10年，加重2个月现病史：10年前，患者无明显诱因下出现双侧膝关节疼痛，休息后缓解，近2年来反复发作，左膝为著，行走或活动后加重，2月以来，患者自觉左膝关节肿胀、疼痛、畸形、活动时有摩擦感，行走后加重，休息不能缓解。既往史：既往有高血压及糖尿病史，自服药物控制，有子宫肌瘤子宫全切除手术史，胆囊结石胆囊切除手术史，无过敏史。第十二页，共三十九页。病例汇报体格检查：T：36.7℃，P:80次/分，R:18次/分，BP:139/82mmHg，体重：70kg，一般情况良好，主动体位，查体合作。专科情况：双下肢等长，双侧股四头肌萎缩，双膝关节外观肿胀，左侧明显，左膝关节内翻畸形，皮温不高，浮髌试验（-），双侧髌骨研磨及推移试验（+），左膝关节活动度受限：90°-0°，膝关节主动及被动活动有摩擦感，关节疼痛，过伸过屈试验阳性，麦氏征阳性，侧方应力试验阴性，右膝关节活动度轻度受限，双下肢肌力、肌张力正常。 第十三页，共三十九页。病例汇报相关辅助检查（术前）心电图B超：脂肪肝、胆囊切除术后X线：双膝关节退行性变，骨性关节炎表现，骨质增生，左膝关节内翻畸形血常规：白细胞：4.91x109/L（4-10x109/L）

红细胞：4.38x1012/L（4-5.5x1012/L）血红蛋白：140g/L（131-172g/L）红细胞沉降率：7mm/H（0-15mm/H）血糖（空腹）：6.64mmol/L（3.89-6.1mmol/L）第十四页，共三十九页。病例汇报患者9-5在腰硬联合麻醉下行左人工全膝关节置换术术前术后第十五页，共三十九页。术前护理心理准备

术前检查

全身情况的评估

积极控制并存疾病术前健康教育

康复锻炼

心理疏导手术的必要性手术方式和注意事项介绍同种疾病以成功病例鼓励倾诉自己的想法三大常规、凝血功能、血型、输血前全套、血沉、C反应蛋白、肝肾功能；胸片、腹部B超、心电图了解患者C反应蛋白、红细胞沉降率的指标；了解患者有无全身隐匿性感染，如龋齿、中耳炎等。了解患者有无肺部感染、泌尿系感染高血压糖尿病鼓励多饮水：预防尿路感染。减轻体重:避免因肥胖导致出血增加、术后脱位、关节磨损及异化骨化等问题患者停止服用非甾体药物：如阿斯匹林、布洛芬、双氯芬酸等，以防止出血或影响肾功能。指导患者床上练习使用大小便器:避免术后尿潴留、便秘的发生。指导患者练习咳嗽、深呼吸动作，并教会患者掌握有效的咳痰的方法。指导患者练习股四头肌收缩锻炼方法。第十六页，共三十九页。术后护理疼痛与手术致组织损伤有关灌注不足与术前、后禁食水，术中失血、失液较多有关躯体移动障碍与手术创伤及疼痛有关皮肤完整性受损与术后卧床有关感染与手术及组织损伤有关废用综合征与手术创伤及疼痛有关恐惧焦虑与对疾病的不了解有关潜在并发症感染压疮血栓第十七页，共三十九页。一般护理病情观察呼吸道护理

饮食护理

严密观察生命体征,常规吸氧,心电监护;了解术中出血情况及出血量;观察伤口渗血情况、监测血红蛋白;注意患者神志、面色、皮肤黏膜、尿量情况。

老年人肠道吸收功能差,极易引起低蛋白、低维生素及贫血,营养不良又可导致骨折愈合缓慢甚至不愈合应鼓励患者多进高蛋白、高热量、易消化并富含维生素的食物,每日保证鸡蛋、瘦肉、鱼肉等的摄入进食。多吃蔬菜水果,多饮水,以保持大便通畅,增强机体抵抗力,促进切口愈合根据病情患者尽早半坐卧位，给予拍背、鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，痰黏不易咳出者，必要时可行雾化吸入治疗。

第十八页，共三十九页。一般护理患肢护理卧位的护理

观察肢体的颜色、温度，检查足背动脉搏动情况。评估患肢的感觉、运动功能，观察患肢肿胀情况。使用抗凝药物期间，观察患者有无出血征象，如伤口渗血增加、皮下出血、鼻出血等。平卧位，保持膝关节伸直悬空位，在患者小腿足跟处置一软枕垫高约20cm，伤口压沙袋，一般使用3～4天，促进患肢血液回流。第十九页，共三十九页。护理要点切口护理渗血情况渗出或污染，及时更换切口冰袋冷敷减少出血，注意观察冷疗效果及患肢的末梢血运状况及知觉状况引流管护理妥善固定，低于切口平面，防止脱管及逆行感染保持通畅观察颜色,量及性质,做好记录术后24～48h引流量<50ml时可考虑拔管引流速度过快，>100ml/h，立即通知医生给予夹管，2h开放一次第二十页，共三十九页。护理要点疼痛护理评估疼痛镇痛泵止痛注射或口服止痛药心理护理转移注意力深呼吸、放松、听音乐冰袋使用多为老年患者,容易出现(特别是术后3d内)多器官的意外情况,如脑出血、脑血栓、脂肪栓塞等注意倾听患者的主诉,如有无头晕、胸闷、肢体麻木等,及早发现病情变化,及时处理。警惕术后意外情况发生冰袋使用每2h使用一次，每次不超过15min第二十一页，共三十九页。术后并发症主要包括韧带损伤深静脉血栓形成血肿膝关节僵硬术后感染出血血管神经损伤假体松动褥疮第二十二页，共三十九页。伤口感染的预防多发生在术后1周～3周内主述疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、肿、热、痛感观察体温的变化和血常规及切口周围皮肤情况保持伤口敷料的干燥污染后要及时更换第二十三页，共三十九页。深静脉血栓的预防最常见的并发症，发生率在40％-70％，DVT继发的肺栓塞发生率在4.6％-19.7％，密切观察患者的神志及患肢温度、颜色、感觉活动、肿胀、疼痛、足背动脉搏动等情况。术后抗凝药物预防，应用气压治疗仪踝关节、趾关节伸屈锻炼,有利于静脉回流穿有压力阶差的弹力袜或用弹力绷带加压包扎膝关节抬高患肢第二十四页，共三十九页。出血的观察和预防术前询问有无家族出血倾、既往出血病史、肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况密切观察生命体征及尿量的变化。密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视。自体血液回输器应用第二十五页，共三十九页。血肿的观察和预防多出现在老年病人和术后48-72h内，关节活动较多的病人术前向病人宣教应停用非甾体类抗炎药、激素等药物，减少术中、术后出血观察引流管的情况一旦血肿出现，并持续性增大，应及时通知医生遵医嘱给予抗炎治疗第二十六页，共三十九页。假体松动的观察和预防患肢不可过早负重、压力应适当术后应避免摔倒及跑、跳、负重等剧烈活动。一旦发现膝部负重时疼痛进行性加重且无力，应立即制动，拍膝关节片了解假体情况第二十七页，共三十九页。神经损伤的观察和预防神经并发症主要为腓总神经损伤，发生率为1%~5%，多见于严重的膝外翻或屈膝挛缩畸形的矫形过程中症状多出现在术后l~3天，表现为胫前肌和拇长伸肌功能障碍密切观察患肢肢端感觉和活动情况，一旦出现腓总神经损伤症状，应通知医生及时处理，拆除加压外敷料或外固定石膏托第二十八页，共三十九页。褥疮的预防增加营养，增强机体体抗力保持患者床单的干燥清洁，避免身体与床接触部位的摩擦力和剪切力，减少对组织的压迫平卧时，患者脚尖朝天，脚下可垫海绵垫已防足跟的压疮形成定时帮助患者翻身，可减少尾骶部压疮的形成第二十九页，共三十九页。出院指导如伤口出现不正常情况，应及时到时医院求诊；注意个人卫生，避免穿紧身裤；注意预防和治疗身体疾病，保持均衡营养；不可蹲跪及过度扭曲膝关节，避免剧烈运动；避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件；定时到医院复诊第三十页，共三十九页。小结人工全膝关节置换术并不是一种十全十美的手术方式，虽然大多数病人疗效满意，但仍应注意适应症的选择，否则肯定会影响疗效，有其它手术指征的病例应尽可能避免行人工全膝关节置换术，手术的成功不仅取决于主刀医师的精湛医术，护理也非常重要，护理人员对患者进行精心的护理、密切观察病情变化、减少并发症的发生、早期指导患者功能锻炼是促进术后膝关节康复的重要因素。第三十一页，共三十九页。第三十二页，共三十九页。康复护理第三十三页，共三十九页。康复的目的恢复重建的膝关节最大程度的功能1防止关节粘连，改善血液循环2训练关节活动度3肌力训练，增强膝部肌力4行走及协调性训练，保证膝关节稳定5避免对关节假体施加过多压力，延长寿命6原则：1、患者耐受2、循序渐进3、被动+主动4、等张+等长第三十四页，共三十九页。康复训练的禁忌康复禁忌症体温>38℃心率>100次/分血压：