急性胰腺炎的药物治疗

急性胰腺炎的药物治疗第一页，共五十二页，2022年，8月28日

病例分析男，40岁，7小时前发生剧烈的上腹胀痛且向背部放射，并伴数次恶心呕吐，呕吐后疼痛无缓解，入急诊科收入院治疗，追问病史，8小时前曽有暴饮暴食，平常喜欢饮酒,既往体健，无DM及HT等病史。

PE：T37.5，P1055次/分，R22次/分，BP85/60mmHg神清，全身皮肤巩膜无黄染，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹明显，移动性浊音(±),血常规：WBC19*109/lL。血Amy：6100U/lL，尿Amy：11000U/lL。血钙1.8mmol/L,血糖12.2mmol/L请问该疾病的诊断及诊断依据，尚需做哪些检查及治疗原则？第二页，共五十二页，2022年，8月28日

概述

胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所产生的急性化学性炎症，可使胰腺发生出血、坏死，且炎症迅速扩大，产生全身性炎症反应综合征（SIRS），甚至多脏器病理生理紊乱。Acutepancreatitis，AP第三页，共五十二页，2022年，8月28日[病因和发病机理]

一、胆道疾病（30%75%）

胆道感染

胆石症（胆道微结石）

胆道蛔虫

共同通道假说

第四页，共五十二页，2022年，8月28日1、壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛；

2、Oddi括约肌松弛；

3、通过胆胰间淋巴管交通支扩散；第五页，共五十二页，2022年，8月28日胆管下端结石压迫、阻塞胰管，胰液排泄不畅LerchMetal.Gastroenterology1993胆管结石压迫－－胰液排泄不畅第六页，共五十二页，2022年，8月28日二、胰管阻塞

胰液分泌——胰管内压——胰腺泡破裂—胰液、消化酶渗入间质——急性胰腺炎。

胰腺分离：主胰管和副胰管分流、引流不畅可引起急性胰腺炎。第七页，共五十二页，2022年，8月28日三、大量饮酒和暴饮暴食(>30%)

1、胰腺外分泌，Oddi括约肌痉挛；

2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；

3、食糜——乳头水肿，Oddi括约肌痉挛；

胰液大量分泌；第八页，共五十二页，2022年，8月28日四、其他

1、手术和创伤

2、内分泌和代谢障碍

3、感染

4、药物

5、原因不明第九页，共五十二页，2022年，8月28日

保护因素损害因素胰腺血液循环充沛血液循环过度紊乱酶原颗粒与胞质隔离，

合成无活性的酶原

胰液排泄胰腺消化酶胰腺分泌胰管内含有胰蛋白酶抑制物质胰蛋白酶抑制物质病理生理

第十页，共五十二页，2022年，8月28日

酶生化作用病理作用

脂肪酶

分解甘油三酯脂肪坏死、液化激肽释放酶、胰舒血管素缓激肽、胰激肽

胰血管舒张、通透性↑磷脂酶A溶血卵磷脂、脑磷脂胰实质及脂肪坏死、溶血

弹性蛋白酶

溶解血管弹力纤维出血、血栓形成

几种主要胰酶对胰腺的病理作用第十一页，共五十二页，2022年，8月28日AP发生的三步曲：

1、胰酶被激活进入胰腺间质；

2、引起胰腺水肿、炎症；

3、胰酶进入血液循环，引起多器官功能衰竭。第十二页，共五十二页，2022年，8月28日瀑布学说

胰蛋白酶原————胰蛋白酶磷激弹脂肽性酶释蛋

A放白酶酶肠激酶第十三页，共五十二页，2022年，8月28日第十四页，共五十二页，2022年，8月28日急性胰腺炎发病机理胰腺细胞受损释放溶酶体水解酶多种致病因素胰蛋白酶磷脂酶A2弹性蛋白酶激肽释放酶激活激活激活细胞毒性的溶血卵磷脂胰腺坏死血管壁弹力纤维溶解胰血管破裂出血与坏死激肽原转为激肽和缓激肽血管扩张通透性增加血液循环淋巴循环免疫功能细胞激发TNFIL’sNOPAF全身脏器损害第十五页，共五十二页，2022年，8月28日二、其他机制

1、炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、

前列腺素、白细胞三烯、肿瘤

坏死因子

2、微循环紊乱：NO、TXA2

3、感染：结肠细菌易位第二次打击第十六页，共五十二页，2022年，8月28日※病理

一、水肿型（间质型）edematous[i'demətəs]

大体：

胰腺肿大、周围有少量的脂肪坏死。

镜下：

间质水肿、充血和炎细胞浸润，点状脂肪坏死，血管变化

不明显。

特点：充血

水肿

第十七页，共五十二页，2022年，8月28日二、出血坏死型

大体：胰腺红褐色或灰褐色，可见灰白色或黄白色坏死斑块。

镜下：凝固性坏死，炎性细胞浸润。特点：坏死

出血第十八页，共五十二页，2022年，8月28日临床表现clinicalmanifestation

一、症状1、腹痛（95%）abdominalpain：主要表现&首发症状△饮酒或饱餐后发生，平卧位加重，弯腰抱膝位减轻

△持续性腹痛，可向腰背部放射，阵发性加剧；

△中上腹或全腹；

△

35天。第十九页，共五十二页，2022年，8月28日2、腹胀abdominaldistention

因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致3、恶心、呕吐nauseavomiting

特点：呕吐胃内容物、胆汁呕吐后腹痛无缓解呕吐的程度与疾病的严重度一致。麻痹性肠梗阻第二十页，共五十二页，2022年，8月28日4、发热

一般38度左右，SAP伴感染，高热5、黄疸:

约25%6、器官功能障碍的表现低血压或休克呼吸急促少尿消化道出血手足抽搐

第二十一页，共五十二页，2022年，8月28日7、水电解质及酸碱平衡紊乱

脱水

代碱

代酸

钾

镁

钙

钠第二十二页，共五十二页，2022年，8月28日二、体征

轻型仅有上腹压痛

重症可有:

望：Grey-Turner征：肋腹部皮肤暗灰蓝色

Gullen征：脐周皮肤青紫

黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤

手足抽搐：低血钙

第二十三页，共五十二页，2022年，8月28日触：上腹压痛，急性腹膜炎体征

※

腹膜炎体征

﹡压痛

﹡反跳痛

﹡腹肌紧张

上腹部触及肿块

叩：高度鼓音，移动性浊音阳性听：肠鸣音减少、消失第二十四页，共五十二页，2022年，8月28日实验室和其他检查

一、白细胞计数：WBC

二、淀粉酶测定：

血清Amy：612h

，48h，持续35d

尿Amy：1214h

，持续12w

胰源性胸腹水中Amy第二十五页，共五十二页，2022年，8月28日注意：

1、Amy高低不一定反应病情轻重。

2、急腹症：消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、

肠梗阻等

可有血清Amy

，不﹥正常值2倍。

3、Amy同工酶检测，胰型Amy第二十六页，共五十二页，2022年，8月28日三、血清脂肪酶测定

2472h，持续710d

四、生化检查

1、血糖

胰岛素胰高血糖素

2、转氨酶、高胆红素血症

3、血钙

4、血氧

5、C反应蛋白：判断预后，>250mg/L重症。第二十七页，共五十二页，2022年，8月28日五、X线腹部平片

排除其他急腹症，发现肠麻痹。

六、腹部B超与CT检查

超声：可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病。

CT：诊断急性胰腺炎的标准影象学方法，

可判断疾病程度。

第二十八页，共五十二页，2022年，8月28日

轻型(mild)、重症(severe)

1、临床上表现为急性、持续性腹痛

2、血淀粉酶活性↑≧正常值上限3倍

3、影像学提示胰腺有／无形态改变

4、排除其它疾病者

[诊断与鉴别诊断]第二十九页，共五十二页，2022年，8月28日重症判断：

1、全腹剧痛及腹膜刺激征阳性

2、血钙降至2mmol/L以下

3、高淀粉酶活性的腹水

4、WBC>18109/L，血尿素氮>14.3mmol/L，

血糖11.2mmol/L（无糖尿病史）

5、肢体出现脂肪坏死，消化道大出血，低氧血症，休克第三十页，共五十二页，2022年，8月28日二、鉴别诊断

1、消化性溃疡急性穿孔

2、胆石症

急性胆囊炎

3、急性肠梗阻

4、心肌梗塞第三十一页，共五十二页，2022年，8月28日治疗

综合治疗

病因不同，病期不同，治疗方法不同。第三十二页，共五十二页，2022年，8月28日※一、内科治疗

1、监护：T、P、R、BP、尿量、腹部体征、

血尿淀粉酶、电解质及血气

2、维持水、电解质平衡、保持血容量

3、解痉镇痛

阿托品atropine

杜冷丁dolantin

忌用吗啡morphine

第三十三页，共五十二页，2022年，8月28日4、减少胰腺外分泌

A禁食、胃肠减压

BH2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：

胃酸

预防应激性溃疡

C生长抑素

第三十四页，共五十二页，2022年，8月28日35

生长抑素的应用：

生理性生长抑素主要存在于丘脑下部、胃肠道。第三十五页，共五十二页，2022年，8月28日36作用机制一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影响胃肠道吸收及动力。二、减少内脏血流量，但不影响体循环动脉压力。三、减少胰腺内、外分泌功能四、抑制胰高糖素分泌第三十六页，共五十二页，2022年，8月28日37适应症一、门静脉高压出血二、急性糜烂出血性胃炎、消化性溃疡三、胰腺炎的内、外科治疗四、糖尿病酮症酸中毒第三十七页，共五十二页，2022年，8月28日奥曲肽丽枝雪：国产南京长澳制药有限公司

人工合成的环状十四肽

规格：0.25mg3mg

给药方式：静脉注射（缓慢）静脉滴注

3mg＋盐水或5％葡萄糖500ml

每小时0.25mg速度持续12小时第三十八页，共五十二页，2022年，8月28日生长抑素八肽

给药方式：静脉注射（缓慢）

静脉滴注0.3mg＋盐水或5％葡萄糖500ml思他宁：生长抑素十四肽给药方式：静脉注射（缓慢）静脉滴注

3mg＋盐水或5％葡萄糖500ml第三十九页，共五十二页，2022年，8月28日40不良反应：恶心、眩晕、面色潮红，注射速度过快时出现恶心、呕吐，短暂血糖下降第四十页，共五十二页，2022年，8月28日41加贝酯：非肽类蛋白酶抑制剂，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纤维蛋白酶、凝血酶等酶活性，减轻胰腺损伤，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高情况第四十一页，共五十二页，2022年，8月28日42不良反应：一、局部血管疼痛，浅静脉炎二、皮疹、面色潮红三、个别过敏休克：胸闷、呼吸困难、血压下降第四十二页，共五十二页，2022年，8月28日43二、抗休克、纠正水、电解质平衡补充血容量（输血、血浆、代用品）补电解质、钙第四十三页，共五十二页，2022年，8月28日44三、抑酸、抗胆碱能药物应用•抑酸间接抑制胰液分泌•抗胆碱能药：解痉止痛•镇痛可用杜冷丁，但需并用阿托品（防止Oddi括约肌痉挛）第四十四页，共五十二页，2022年，8月28日5、抗菌药物：

6、血液净化

hemopurification

血液滤过

采用人工肾或血液滤过装置，清除血液中各种体

液介质，包括细胞因子，改善肾功能等多脏器功能。

对AP所致MOF有肯定疗效。

7、处理多器官功能衰竭第四十五页，共五十二页，2022年，8月28日8.全胃肠外营养(TPN)支持：

1)重要性：ASP的基本治疗措施

(1)早期：胃肠功能不全、高代谢状态。允许性低热卡

使胰腺及消化道处于休息状态，外分泌近乎停止

(2)胰腺脓毒症期：胰腺坏死、脓毒症累及十二指肠时发

生高位小肠梗阻，以TPN支持渡过此期。

2)实施办法：5d内迅速开始，多需维持﹥3~4w；

营养需要量：应满足高代谢需要。

复方氨基酸：1.5~2.5g/kg/d；

非蛋白热卡：40~45kcal/kg/d；

胰岛素用量较一般病人大。第四十六页，共五十二页，2022年，8月28日

9、中医中药：清胰汤、大黄10、肠内营养

GI功能正常或存在部分功能。

EN能保护肠粘膜的结构和屏障功能，防