急性呼衰机械通气患者如何营养支持

急性呼衰机械通气患者如何营养支持第一页，共六十二页，2022年，8月28日内容提要急性呼衰机械通气患者的营养问题机械通气VS营养治疗如何优化急性呼衰机械通气患者的营养治疗策略第二页，共六十二页，2022年，8月28日内容提要急性呼衰机械通气患者的营养问题机械通气VS营养治疗如何优化急性呼衰机械通气患者的营养治疗策略第三页，共六十二页，2022年，8月28日急性呼衰机械通气患者的营养问题什么情况下急性呼衰患者需要机械通气？ARDSAECOPD重症肺炎MODS低氧血症带来的营养问题PaulL.Marino.TheICUBOOK基础疾病的营养问题第四页，共六十二页，2022年，8月28日机械通气的特点正压通气机械通气是胃肠道应激性溃疡的独立危险因素机械通气带来更多的营养问题PaulL.Marino.TheICUBOOK急性呼衰机械通气患者的营养问题

第五页，共六十二页，2022年，8月28日6营养风险筛查（NRS2002）A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者过去3个月体重下降吗？–患者过去1周内有摄食减少吗？–患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。MV患者有严重疾病，接受ICU治疗，进入步骤B。为患者进行营养风险筛查第六页，共六十二页，2022年，8月28日7营养受损状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失>5%

在之前的一周中摄入量为正常的50%—75%轻度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴随着急性的并发症

肝硬化

COPD

长期血透

糖尿病

肿瘤中度（2分）2个月体重丢失>5%BMI18.5-20.5及一般状况差

在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手术

中风应激状况

血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失>5%（>15%3个月）

BMI<18.5及一般状况差

在之前的一周摄入量为正常的0—25%重度（3分）

头部损伤

骨髓移植

ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分

本例患者入院时营养状态总分=0+3+0=3分B.营养筛选复筛表(N-2)第七页，共六十二页，2022年，8月28日8

（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。虽然入院时的营养不良状态评估为正常，但通过营养风险筛查可以发现MV患者存在营养风险（总分=3分），需及时进行营养支持治疗营养状态评分结果与营养风险的关系第八页，共六十二页，2022年，8月28日机械通气患者的营养治疗是一个重要的话题急性呼衰机械通气患者的营养问题第九页，共六十二页，2022年，8月28日

营养不良发生率（%）100%80%60%40%20%0%74>60>3574住院的CF呼吸衰竭COPD机械通气第十页，共六十二页，2022年，8月28日

呼吸功能不全的患者容易发生营养不良摄入不足不能主动进食：呼吸衰竭及人工通气医源性补充不足消化及吸收功能障碍呼吸衰竭并发胃肠道功能障碍机械通气导致胃肠道功能障碍:胃肠道,肝胆系统第十一页，共六十二页，2022年，8月28日

呼吸功能不全的患者容易发生营养不良呼吸肌氧耗增加前负荷增加：应激（原发病，机械通气），过多的碳水化合物摄入后负荷增加：肺过度充气，胸肺顺应性下降，气道阻力增加，人工气道阻力第十二页，共六十二页，2022年，8月28日营养不良对MV患者的影响呼吸中枢：通气驱动↑呼吸肌疲劳↓通气驱动力呼吸肌的结构和功能呼吸肌纤维体积↓呼吸肌力↓营养不良对于全身的损害不受是否存在基础肺病而影响肺部感染↑损害呼吸道上皮细胞再生肺表面活性物质减少细胞免疫机能↓肺的防御机能第十三页，共六十二页，2022年，8月28日内容提要急性呼衰机械通气患者的营养问题机械通气VS营养治疗如何优化急性呼衰机械通气患者的营养治疗策略第十四页，共六十二页，2022年，8月28日问题一：选择什么样的途径给予营养治疗？第十五页，共六十二页，2022年，8月28日EN有较低的感染并发症（P=0.003）极力推荐应用EN早期EN可有较低的感染并发症推荐早期EN（24-48h)CanadianClinicalPracticeGuildineJAEN2003:356第十六页，共六十二页，2022年，8月28日如果病人不能应用或耐受EN3d营养量不足，可在24-48h内给予PNESPENGuidelinesonParenteralNutrition,2009第十七页，共六十二页，2022年，8月28日问题二肠内营养对机械通气病人能带来什么？第十八页，共六十二页，2022年，8月28日肠道：细菌军团肠-肺轴：细菌内毒素--肠系膜淋巴管--肠系膜淋巴结--乳糜池--胸导管--锁骨下静脉--上腔静脉--心--肺肠内营养的优点：维护肺免疫功能Ann.N.Y,2010第十九页，共六十二页，2022年，8月28日问题三：机械通气病人肠内营养，给多少最好？第二十页，共六十二页，2022年，8月28日急性呼吸衰竭的机械通气患者,早期低量

与早期全量肠内营养的随机对照试验第二十一页，共六十二页，2022年，8月28日研究设计共200例预计机械通气时间72小时以上的急性呼吸衰竭患者参与该研究。（随机化、开放标签研究）早期低量肠内营养组（10ml/小时）98例

早期全量肠内营养组102例前6天能量供给有显著差异研究结束（28天）终点指标

非机械通气治疗天数

院内死亡率腹泻的发生率胃潴留发生率RiceTW.etalARandomizedTrialofInitialTrophicversusFull-EnergyEnteralNutritioninMechanicallyVentilatedPatientswithAcuteRespiratoryFailureCritCareMed.2011May;39(5):967–974.目标热卡的15.8%±11%/day目标热卡的74.8%±38.5%/day第7天起两组能量供给相似前6天观察指标

第二十二页，共六十二页，2022年，8月28日两组能量供给在前6天有显著差异第二十三页，共六十二页，2022年，8月28日全能量组肠内营养喂养方法第二十四页，共六十二页，2022年，8月28日研究结论

急性呼吸衰竭机械通气的患者，给予早期低量肠内营养的患者，与早期全量肠内营养患者相比，临床预后情况相似，但前组患者胃肠道不耐受的发生率较低。RiceTW.etalARandomizedTrialofInitialTrophicversusFull-EnergyEnteralNutritioninMechanicallyVentilatedPatientswithAcuteRespiratoryFailureCritCareMed.2011May;39(5):967–974.第二十五页，共六十二页，2022年，8月28日更大规模的多中心随机对照研究第二十六页，共六十二页，2022年，8月28日研究概况美国国家心、肺和血液研究所ARDS临床研究网44家医院2008年1月2日—2011年4月12日1000例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和

快速达标两组。持续低量组即从10ml/h（10-20kcal/h）起始，维持6天后再尽快达到目标量。快速达标组即从25ml/h起始，尽快增至目标量。主要研究终点：28天无机械通气时间第二十七页，共六十二页，2022年，8月28日第二十八页，共六十二页，2022年，8月28日快速达标组的喂养方案第二十九页，共六十二页，2022年，8月28日前6天两组所给的能量有显著差异NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第三十页，共六十二页，2022年，8月28日持续低量组和快速达标组的临床结局无显著差异NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第三十一页，共六十二页，2022年，8月28日两组的存活率和住院时间无显著差异NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第三十二页，共六十二页，2022年，8月28日快速达标组：第2、3天胃肠不耐受增加NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.胃肠道不耐受患者的发生率P<0.001第三十三页，共六十二页，2022年，8月28日持续低量有助于血糖控制NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05P<0.05第三十四页，共六十二页，2022年，8月28日持续低量有利于控制液体量NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05第三十五页，共六十二页，2022年，8月28日研究结论ALI机械通气患者，前6天给予小剂量肠内营养，与快速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率无明显降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第三十六页，共六十二页，2022年，8月28日

早期肠内营养：多少合适？滋养型喂养（trophic-feeding）可能是临床可行的选择第三十七页，共六十二页，2022年，8月28日问题四：机械通气病人肠内营养治疗：给什么合适？第三十八页，共六十二页，2022年，8月28日SCCM&ASPEN联合指南：

成年危重患者营养评估与支持治疗急件呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤患者，建议给予以抗炎脂质(例如ω-3脂肪酸、琉璃苣油)和抗氧化剂为特征的免疫调节的营养配方。(A级)对于ICU内急性呼吸衰竭患者，不推荐常规使用高脂低碳水化合物的特殊配方来控制呼吸商，减少CO2产生。（E级）急性呼吸衰竭患者，建议使用高能量密度的限水配方密切监测血磷水平，必要时予以适当调整。(E级)CritCareMed，2009，37(5)：1757-1761第三十九页，共六十二页，2022年，8月28日Givethemfish？第四十页，共六十二页，2022年，8月28日肠内补充鱼油（ω-3脂肪酸）

对急性肺损伤患者

有益吗

？2011年发表的两项高质量研究说：未必！第四十一页，共六十二页，2022年，8月28日额外添加鱼油对重症病人的影响研究对象：2006至2008年入住北美五家治疗中心的患者研究目的：II期RCT研究评估EPA和DHA治疗ALI的效果分组：ALI诊断48小时内的患者随机分为治疗组给予鱼油治疗（7.5ml/6h，相当于每日9.75gEPA和6.75gDHA）；对照组给予等量生理盐水第四十二页，共六十二页，2022年，8月28日肺泡灌洗液中各介质的变化添加鱼油后并没有降低泡内的炎症介质水平第四十三页，共六十二页，2022年，8月28日患者血中各介质的变化添加鱼油后也没有降低血中的炎症介质水平第四十四页，共六十二页，2022年，8月28日两组60天病死率无统计学差异ICU住院时间无统计学差异器官衰竭评分、机械通气时间无统计学差异第四十五页，共六十二页，2022年，8月28日肠内补充ω-3脂肪酸、γ-亚麻酸和抗氧化剂

对急性肺损伤的影响RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.JAMA,2011;306(14):1574-81.随机、双盲、对照、多中心研究第四十六页，共六十二页，2022年，8月28日44个医疗中心，272例

急性肺损伤、机械通气的患者入组

第四十七页，共六十二页，2022年，8月28日

治疗组：

每天两次给予含ω-3脂肪酸、γ-亚麻酸和抗氧化剂

(脂肪供能83%，碳水化合物供能4%)

对照组：

含碳水化合物、蛋白质、脂肪

（脂肪供能41%

碳水化合物供能45%）

第四十八页，共六十二页，2022年，8月28日呼吸机使用时间延长住院时间延长28天住院死亡率增加结果：治疗组相对于对照组第四十九页，共六十二页，2022年，8月28日结论RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.Enteralomega-3fattyacid,gamma-linolenicacid,andantioxidantsupplementationinacutelunginjury.JAMA,2011;306(14):1574-81.对急性肺损伤患者，每日两次肠内补充ω-3脂肪酸、γ-亚麻酸和抗氧化剂，改变了血浆ω-3脂肪酸的水平，但是不能改善临床结局和系统性炎症指标，事实上可能是有害的。第五十页，共六十二页，2022年，8月28日为什么？原因可能是高脂配方有害CritCareMed.2011July;39(7):1655–1662.第五十一页，共六十二页，2022年，8月28日重症患者血脂异常危重症患者脂类代谢变化复杂，应激状态下可发生高甘油三酯血症和低胆固醇血症，并与不良预后相关，因而需要加强血脂监测，及时调整营养配方。第五十二页，共六十二页，2022年，8月28日MV患者的营养支持原则合理营养支持是治疗呼吸衰竭的基础呼吸及循环功能的改善是营养支持的基础营养供给原则：个体化支持病因，疾病状态，肠道功能第五十三页，共六十二页，2022年，8月28日MV患者营养支持的实施能量供给营养配比营养途径：EN,PN,EN+PNEN/PN制剂的选择营养支持效果的监测第五十四页，共六十二页，2022年，8月28日MV患者肠内与肠外营养的选择MV早期选择肠内与肠外营养联合应用正压通气使得肠道功能不甚稳定肠道功能尚不足以满足机体所需联合营养到肠内营养的逐步过渡联合营养完全利用肠道:命