急性上腹疼的急诊鉴别次序

急性上腹疼的急诊鉴别次序第一页，共六十三页，2022年，8月28日急性上腹疼的急诊鉴别次序排除—心肌梗死与主动脉夹层排除—消化道穿孔排除—急性阑尾炎排除—急性胆道感染与肝脏病变排除—泌尿系结石排除—盆腔炎的上腹症状急性胰腺炎消化性溃疡药物及食物、毒物的胃食管损害胃及十二肠炎第二页，共六十三页，2022年，8月28日鉴别次序设定的原则按生理系统病变排列按发病原理机制排列按专科病种排列按发病率排列按危险分级----急诊综合排列第三页，共六十三页，2022年，8月28日1.排除—

心肌梗死与主动脉夹层症状即时心电图→动态观察体征辅助检查:-----彩超\CT第四页，共六十三页，2022年，8月28日夹层动脉瘤分型Dissectinganeurysm第五页，共六十三页，2022年，8月28日夹层动脉瘤大小病变范围真、假腔假腔内血肿（附壁血栓）撕脱内膜、撕裂口主动脉分支受累及阻塞夹层动脉瘤的显示第六页，共六十三页，2022年，8月28日3型第七页，共六十三页，2022年，8月28日3型第八页，共六十三页，2022年，8月28日3型第九页，共六十三页，2022年，8月28日支架隔绝术第十页，共六十三页，2022年，8月28日第十一页，共六十三页，2022年，8月28日夹层动脉瘤第十二页，共六十三页，2022年，8月28日

主动脉夹层动脉瘤MRI不用含碘对比剂或放射性药品常规自旋回波成像流动血液产生流空效应梯度回波产生流入效应任意平面成像无辐射损伤无骨骼产生的伪影第十三页，共六十三页，2022年，8月28日第十四页，共六十三页，2022年，8月28日第十五页，共六十三页，2022年，8月28日相关检查

心电图：可出现损伤性T波、缺血性ST段改变、坏死性Q波，并呈现动态变化趋势。2.真心痛ⅡⅢ

aVF第十六页，共六十三页，2022年，8月28日血清标志物（以六版《诊断学》为参考）

增高期高峰期恢复期肌酸磷酸激酶（CK）3－8h10－36h3－4日肌酸激酶异型（CK-MB）3－8h9－30h2－3日乳酸脱氢酶（LDH）8－10h2－3日1－2周2.真心痛第十七页，共六十三页，2022年，8月28日增高期高峰期恢复期肌钙蛋白T(CTnT）3－6h10－24h10－15日肌钙蛋白I(CTnI）3－6h14－20h5－7日血肌红蛋白0.5－25－12h18－30h2.真心痛血清标志物（以六版《诊断学》为参考）

第十八页，共六十三页，2022年，8月28日病例资料男，22岁，学生，未婚突发胸腹痛3小时，伴恶心呕吐，大汗出。第十九页，共六十三页，2022年，8月28日床边EKG示：V1-V6导联ST段抬高、T波高耸。

危险因素：吸烟数年，1/3包/天。入院时体查：血压：110/80mmHg，脉搏：80次/分，R20次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。第二十页，共六十三页，2022年，8月28日辅助检查：心电图符合广泛前壁ST段抬高型心梗改变（见下图）。血分析WBC18.68*10e9/LNEU:15.94*10e9/L

心肌损害标志物：CK:941U/ICK-MB30U/I肌红蛋白：1111.6ng/ml，K：3.15mmol/LAMS:72U/L第二十一页，共六十三页，2022年，8月28日入院诊断：急性广泛前壁ST抬高型心肌梗死第二十二页，共六十三页，2022年，8月28日治疗经过：床边UCG排除主动脉夹层（结果见下图），按急性ST段抬高型心肌梗塞处理，予口服阿斯匹林、波立维，溶栓治疗（rt-PA15mgiv,rt-PA50mgVD30min内,rt-PA35mgVD60min内），同时与硝酸甘油静滴扩冠，吗啡镇痛等治疗，心电图提示抬高ST段下降明显。溶栓结束后，症状基本消失。第二十三页，共六十三页，2022年，8月28日10：35am开始溶栓12:05am溶栓结束1pm：AST：279U/ICK：4057U/ICK-MB407U/ILDH556U/IHBDH553U/I肌红蛋白8032.7ng/ml肌钙蛋白＞227.80ng/ml3pmAST：466U/ICK：8160U/ICK-MB584U/ILDH852U/IHBDH824U/I肌红蛋白8032.7ng/ml肌钙蛋白＞227.80ng/ml（峰值）5pmAST：458U/ICK：7375U/ICK-MB523U/ILDH863U/IHBDH833U/I肌红蛋白1247.3ng/ml肌钙蛋白＞227.80ng/ml第二十四页，共六十三页，2022年，8月28日第二十五页，共六十三页，2022年，8月28日第二十六页，共六十三页，2022年，8月28日第二十七页，共六十三页，2022年，8月28日第二十八页，共六十三页，2022年，8月28日第二十九页，共六十三页，2022年，8月28日第三十页，共六十三页，2022年，8月28日入院后查急肝四项、梅毒初筛试验、抗HIV抗体、血管炎三项、中性粒细胞胞浆抗体、抗髓过氧化物酶抗体、抗心磷脂抗体、抗核抗体及ENA抗体等均为阴性，抗环瓜氨酸肽抗体、磷酸葡萄异构酶、血糖及血脂未见异常升高，体液免疫指标正常。超敏C反应蛋白测定37mg/L（0-7.44）冠脉造影:局限性冠状动脉扩张症（LM及LAD近段扩张）、LAD近段不稳定斑块。第三十一页，共六十三页，2022年，8月28日问题一患者急性心梗诊断明确，病因？？？第三十二页，共六十三页，2022年，8月28日年轻男性，除吸烟外，无其他心血管疾病的危险因素，造影未见血管狭窄等病变，而相关的风湿、免疫、梅毒等检查均为阴性。在急性心梗的病因中，冠状动脉粥样硬化占95%以上。而非冠状动脉粥样硬化的原因有冠状动脉栓塞、主动脉夹层累及冠状动脉开口、冠状动脉炎、冠状动脉先天性畸形等。第三十三页，共六十三页，2022年，8月28日结合现有的资料，病因考虑川崎病或先天性冠状动脉畸形可能性大。第三十四页，共六十三页，2022年，8月28日川崎病是一种以全身血管炎变为主要病理的急性发热性出疹性小儿疾病。川崎病已取代风湿热为我国小儿后天性心脏病的主要病因之一。目前认为川崎病是一种免疫介导的血管炎。本病可发生严重心血管病变，引起人们重视。第三十五页，共六十三页，2022年，8月28日2.排除—消化道穿孔症状体征----穿孔体征腹平片腹部CT病史的追踪第三十六页，共六十三页，2022年，8月28日急腹症第三十七页，共六十三页，2022年，8月28日急性继发性弥漫性腹膜炎主要症状

1、腹痛

2、恶心和呕吐

3、腹胀、不排便及不排气

4、发热及感染中毒表现第三十八页，共六十三页，2022年，8月28日急性继发性弥漫性腹膜炎体征：急性病容，体温升高病情恶化时,体温反而下降，脉快而弱板状腹,腹式呼吸受限腹部明显压痛、反跳痛和不同程度肌紧张，肠鸣音减弱或消失胃结肠穿孔，肝浊音界多缩小或消失可有腹部移动性浊音第三十九页，共六十三页，2022年，8月28日急性继发性弥漫性腹膜炎

主要检查实验室检查：血尿常规X线检查：腹平片——

穿孔：膈下游离气体肠梗阻、肠麻痹：液气平面,肠胀气腹外伤：腹内金属异物B超或CT：诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗：腹腔镜：第四十页，共六十三页，2022年，8月28日急腹症外科诊断处理思路首先排除，腹痛但非外科急腹症的病变其次排除病变虽在腹内，但无急诊手术指征的情况最后再进一步确定急腹症的性质及其病变部位第四十一页，共六十三页，2022年，8月28日外科急腹症诊断的基本要求两个基本内容：——指出病变的性质是炎症、穿孔或出血。——认定病变的器官是阑尾、十二指肠或脾脏第四十二页，共六十三页，2022年，8月28日外科急腹症概括为下列五种急性炎症急性穿孔急性出血急性管腔梗阻急性脏器缺血（绞窄性---栓塞性）第四十三页，共六十三页，2022年，8月28日肠道部分急症急性出血坏死性肠炎伪膜性肠炎第四十四页，共六十三页，2022年，8月28日3.排除—急性阑尾炎腹痛的特点体征血分析----感染象其它腹痛的排除关注发病率第四十五页，共六十三页，2022年，8月28日慢性阑尾炎的鉴别与处理

误诊病种：胃炎、肠炎与痉挛、妇科处治处理原则中医药治疗：桃仁大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散、金铃子散第四十六页，共六十三页，2022年，8月28日急性阑尾炎的转归神经反射卡他性阑尾炎炎症消退痊愈细菌感染化脓性阑尾炎阑尾穿孔局部脓肿血运障碍坏疽性阑尾炎弥漫性腹膜炎死亡第四十七页，共六十三页，2022年，8月28日4.排除----急性胰腺炎疼痛部位疼痛程度血分析血淀粉酶腹腔CT方便时----B超:胆道第四十八页，共六十三页，2022年，8月28日第四十九页，共六十三页，2022年，8月28日5.排除—

急性胆道感染与肝脏病变急性胆囊炎胆石症其它胆道梗阻肝脏病变第五十页，共六十三页，2022年，8月28日6.排除—泌尿系结石腹痛的特点----程度!腰部体征小便及检查腹平片B超----可能时第五十一页，共六十三页，2022年，8月28日7.排除—盆腔炎的上腹症状女性+上腹痛小腹压腹----或有反跳痛白带询问血分析-----感染象B超妇科检诊第五十二页，共六十三页，2022年，8月28日8.排除----消化性溃疡疼痛规律对处理的反应胃镜第五十三页，共六十三页，2022年，8月28日第五十四页，共六十三页，2022年，8月28日第五十五页，共六十三页，2022年，8月28日各部位SU的胃镜所见第五十六页，共六十三页，2022年，8月28日第五十七页，共六十三页，2022年，8月28日第五十八页，共六十三页，2022年，8月28日第五十九页，共六十三页，2022年，8月28日9.排除----

药物及食物、毒物的胃食管损害发病史已排除其它第六十页，共六十三页，2022年