急诊与灾难医学第四章呼吸困难

急诊与灾难医学第四章呼吸困难第一页，共六十一页，2022年，8月28日

概念呼吸困难是指患者自觉“空气不足”，“气急”，“呼吸费力”，胸闷，临床表现为呼吸频率，幅度和节律的改变，用力呼吸可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者表现为端坐呼吸，发绀等。第二页，共六十一页，2022年，8月28日主要教学内容

呼吸困难分类

1

临床特点

2

鉴别诊断

34

治疗原则

急诊快速评估与处理流程

5第三页，共六十一页，2022年，8月28日重点：呼吸困难的分类和临床特点难点：急诊快速评估与处理流程第四页，共六十一页，2022年，8月28日肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难呼吸困难分类第五页，共六十一页，2022年，8月28日疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物支气管及肺部疾病感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症第六页，共六十一页，2022年，8月28日

临床特点（1）

临

床

表现呼吸困难类型①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难④潮式呼吸和间停呼吸体位改变

①端坐呼吸②平卧呼吸③端坐或前倾位症状减轻

起病方式

伴随症状

第七页，共六十一页，2022年，8月28日临床特点（2）X线胸片

动脉血气分析

血常规、生化检查

心电图、超声心动图检查

肺功能检查

辅

助检

查

第八页，共六十一页，2022年，8月28日

胸

片正

常左侧胸腔积液右侧气胸第九页，共六十一页，2022年，8月28日心电图、超声心动图检查第十页，共六十一页，2022年，8月28日

肺功能检查第十一页，共六十一页，2022年，8月28日保持呼吸道通畅

支持疗法

纠正缺氧

病因治疗

治疗原则

流程图第十二页，共六十一页，2022年，8月28日呼吸系统疾病？（呼吸>24次／分或<8次／分），辅助呼吸肌用力，异常胸部运动血氧饱和度检测吸氧询问病史和体格检查否

是吸氧，监测氧饱和度，建立静脉通道，心电监护自主呼吸通畅是胸片否辅助透气评估呼吸音微弱胸部创伤低血压、休克、气管移位，颈静脉怒张评估呼吸音询问病史和体格检查立即胸腔减压气管插管环甲膜穿刺机械通气胸片否是第十三页，共六十一页，2022年，8月28日评估呼吸音询问病史和体格检查立即胸腔减压气管插管环甲膜穿刺机械通气胸片细湿啰音，胸片：肺间质改变，考虑急性肺水肿哮鸣音，正常胸片，考虑过敏，气道痉挛呼吸不规则，创伤：严重气胸、血胸呼吸音清，似有胸痛，考虑肺栓塞、心绞痛，神经－肌肉性或中枢神经源性疾病鼾音，胸片渗出灶，考虑肺炎、胸水心电图吗啡、利尿剂、硝酸脂类、ACEI药物治疗。应用CPAP或BiPAP支气管舒张剂、肾上腺素、激素、抗组胺药抗生素血培养心电图ABG胸腔手术缺血：心脏检查与治疗S1QmTm，右心高负荷，窦性心动过速，非特异性ST段改变考虑肺栓塞A-a斜度异常抗凝治疗，V／Q筛查，肺血管造影，螺旋CT第十四页，共六十一页，2022年，8月28日第二节

支气管哮喘急性发作

第四章呼吸困难第十五页，共六十一页，2022年，8月28日哮喘---全球性疾病世界上有1.5亿

哮喘病人用于治疗哮喘病的费用已经超过肺结核和艾滋病的总和全世界每年死于哮喘的病人有18万之多我国哮喘患者2000万，发病率逐年增加第十六页，共六十一页，2022年，8月28日支气管哮喘是由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞等）及其产生的细胞组分参与的、以气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。第十七页，共六十一页，2022年，8月28日环境因素炎症介质气道狭窄第十八页，共六十一页，2022年，8月28日主要内容一、病因与诱因

二、临床特点

三、诊断与鉴别诊断

四、治疗

第十九页，共六十一页，2022年，8月28日病因及诱因呼吸道感染过敏源，特别是接触猫运动气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染服用阿司匹林某些黄色染料围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、化学刺激物第二十页，共六十一页，2022年，8月28日环境因素第二十一页，共六十一页，2022年，8月28日第二十二页，共六十一页，2022年，8月28日临床特点喘

鸣

呼气性呼吸困难

病情加重则喜坐位或前倾位

可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷

临

床

特

点

哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度

第二十三页，共六十一页，2022年，8月28日诊断与鉴别诊断(1)1．既往病史

2．症状与体征

3．排除诊断

4．重度或危重哮喘

支气管哮喘有哮喘病史①突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难②双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化

呼吸困难加重氧合指数下降心率＞120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或＞45mmHg第二十四页，共六十一页，2022年，8月28日诊断与鉴别诊断(2)（二）鉴别诊断

过敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿儿童气管内异物支气管炎支原体肺炎COPD及肺气肿急性呼吸窘迫综合征HIV感染和AIDS绦虫感染二尖瓣狭窄毛滴虫病肺部肿瘤其他需考虑疾病儿童过敏症结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎结节病第二十五页，共六十一页，2022年，8月28日诊断与鉴别诊断实验室检查

胸

片

病情监护

（三）辅助检查

（1）血液检查

（2）血茶碱水平测定

（3）脉搏氧饱和度监

测

（4）动脉血气分析常显示：“条索状浸

润，双肺过度充气”征象

可以除外气胸及纵

隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护

第二十六页，共六十一页，2022年，8月28日

气道狭窄纤支镜下对比正常人哮喘病人第二十七页，共六十一页，2022年，8月28日治

疗

迅速控制哮

喘

β2受体激动剂抗胆碱能药物

给

氧

控制哮喘

症

状

急诊处理第二十八页，共六十一页，2022年，8月28日

鼻导管

面罩一般吸入氧浓度30％～50％，

并应注意湿化。有CO2潴留时

低流量持续吸氧（吸入气中的氧浓度分数FiO2＜30％

）吸氧第二十九页，共六十一页，2022年，8月28日第三十页，共六十一页，2022年，8月28日药物治疗糖皮质激素

抗胆碱能药物

茶碱类

胃肠道外使用β肾上腺素能药物

药物治疗

第三十一页，共六十一页，2022年，8月28日糖皮质激素抑制气道炎症反应，降低气道高反应性对气道炎性损伤组织的修复。减轻气道粘膜水肿和充血。抑制气道粘液腺的分泌。气道的间接解痉作用。第三十二页，共六十一页，2022年，8月28日抗胆碱药

M受体拮抗剂迷走神经张力降低松弛平滑肌。异丙托溴胺(爱喘乐、可必特)可定量吸入（18ug/喷）或雾化吸入（0.5mg溶于生理盐水）。

窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱颈梗阻患者慎用第三十三页，共六十一页，2022年，8月28日茶碱（黄嘌呤）类药物

增加细胞内cAMP浓度，细胞内钙离子减少支气管舒张（1）24小时内未使用过茶碱类药物的患者:氨茶碱的负荷剂量5-6mg/kg，静注10-20分钟，继以0.5mg-1.0mg/（kg/h）静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过1.5g。（2）若患者正在使用茶碱类药物，首先查氨茶碱的血药浓度，氨茶碱适宜的血药浓度为5-15ug/ml，此浓度为治疗浓度且副作用小。

第三十四页，共六十一页，2022年，8月28日第三节

自发性气胸第四章呼吸困难第三十五页，共六十一页，2022年，8月28日概念胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。最常见的气胸是因肺组织及脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸第三十六页，共六十一页，2022年，8月28日主要内容

概述

1

临床特点

2

诊断要点

3

急诊处理

4第三十七页，共六十一页，2022年，8月28日概

述无创伤或医源性损伤因素，

自行发生的气体进入胸膜腔内

开放性气胸

闭合性气胸

张力性气胸

分

类

第三十八页，共六十一页，2022年，8月28日临床特点

起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛

呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关

恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克

患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失

X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失

临

床

特

点

第三十九页，共六十一页，2022年，8月28日临床特点第四十页，共六十一页，2022年，8月28日诊断要点1．既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2．突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3．发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺第四十一页，共六十一页，2022年，8月28日诊断要点

既往病史

临床表现

X线

1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失第四十二页，共六十一页，2022年，8月28日

急

诊

处

理

胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给

氧

其他治疗

急诊处理第四十三页，共六十一页，2022年，8月28日第四节急性左心衰第四章呼吸困难第四十四页，共六十一页，2022年，8月28日急性左心衰

概念

急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。

第四十五页，共六十一页，2022年，8月28日主要内容

概述

1

临床特点

2

诊断与鉴别诊断

3

急诊处理

4第四十六页，共六十一页，2022年，8月28日概

述急性心力衰竭是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征

慢性心衰急性失代偿

急性心源性肺水

肿

心源性休克

第四十七页，共六十一页，2022年，8月28日症状

1．呼吸困难

（1）端坐呼吸

（2）夜间阵发性呼吸困难

（3）急性肺水肿2．交感神经兴奋表现心力衰竭

体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点第四十八页，共六十一页，2022年，8月28日（一）症状1.表情恐惧。2.突发极度呼吸困难

常被迫取端坐位。3.频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。第四十九页，共六十一页，2022年，8月28日（二）体征

1.两肺布满湿啰音、哮鸣音2.心脏体征：心率快，

有舒张期奔马律。第五十页，共六十一页，2022年，8月28日YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere辅助检查X线检查

漂浮导管

心电图

超声心动图

辅助检查第五十一页，共六十一页，2022年，8月28日诊断与鉴别诊断急

性左心衰

原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病

突发呼吸困难，呈端坐呼吸

频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘第五十二页，共六十一页，2022年，8月28日

120到达现场，发现一位72岁男病人端坐，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，房颤心室率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律。

病例导入第五十三页，共六十一页，2022年，8月28日

病例导入结合上述病例请思考该病人：1、出现了什么情况？2、怎样急救？急性左心衰竭第五十四页，共六十一页，2022年，8月28日抢救

急性左心衰.紧急处理遵医嘱用药监测其他1体位：端坐位，双脚下垂2给氧：高流量给氧或面罩给氧，酒精湿化3迅速建立静脉通道4备好抢救器械及物品5心电监护6安抚患者1镇静药2利尿药3正性肌力药4氨茶碱5血管扩张剂6激素7合并低血压时：多巴胺或多巴酚丁胺1生命体征：血压、呼吸、心律、心率2面色、皮温3进出量4肺部罗音5痰色、痰量6药物的效果及副作用1保暖2环境安静3稳定情绪4限制钠盐的摄入5避免用力排便6心理护理第五十五页，共六十一页，2022年，8月28日急诊处理

①体位

②改善氧供，减轻心肌缺血

③建立静脉通道

④吗啡

⑤利尿剂

第五十六页，共六十一页，2022年，8月28日急诊处理

⑥血管扩张剂

⑦氨茶碱

⑧正性肌力药

⑨血流动力学监测

⑩其他措施

第五十七页，共六十一页，2022年，8月28日急性呼吸困难处理流程呼吸困难急性肺水肿治疗流程第五十八页，共六十一