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文档简介

护理文件书写考核评分标准（总分100分，合格≥90分）项目质量标准扣分标准总分扣分得分体温单1.眉栏填写规范、齐全、无空项1.不规范扣2分2.有空项一处扣2分8分2.图标按规定的时间位点绘制不符合一项扣2分8分3.病人在住院期间各项活动如转科、手术等均在体温单40ºC～42ºC之间纵向相应时间注明不符合一项扣2分4分医嘱单1.护理人员正确、及时、有效执行长期或临时医嘱，签全名字迹清晰医嘱签名空项一处扣2分6分2.严格执行输血操作规范，严格执行双签名制度、做好输血记录，知晓输血反应应急处理流程及上报流程，皮试双签名1.输血操作不规范扣5分2.无输血双签名扣6分3.护士不知晓输血相关制度扣5分4.无皮试双签名扣6分22分护理记录单及巡视单、输血检测记录单1.记录单记录客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名不符合一项扣2分6分2.对患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行及时客观记录、病情变化随时记录记录不客观、及时一次扣3分9分3.记录频次符合要求，严禁提前记录1.记录频次不规范扣4分2.提前记录扣10分10分4.输血信息核对正确不符合要求3分手术病人护理交接记录单记录真实、准确、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名。记录不规范每项扣2分7分评估表、有创同意书1.正确评估患者，并填写规范填写不规范一处扣2分4分2.评估频次符合要求记录频次不符合要求扣4分4分3.眉栏填写规范、齐全、无空项、家属签字无空项楣栏空项一处扣2分4分护理首页录入准确、及时3分入院告知书填写规范、齐全2分合计100护理文书书写检查考核情况（年月）科室：检查人员：合格率：平均分：日期床号姓名护理级别存在问题得分原因分析整改措施效果评价

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