支气管哮喘北京协和医院课件

支气管哮喘诊断和治疗许文兵

北京协和医院内容

哮喘的概述及诊断哮喘治疗的原则及GINA方案目前哮喘治疗遇到的主要问题及解决方法哮喘概况哮喘是发达国家中发展最快，受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升：欧美国家10％亚洲国家5％全世界哮喘患者超过一亿。我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势哮喘死亡率增加的原因哮喘诊断标准的变化哮喘发病率的增多危重哮喘增多哮喘的误诊治疗不当平喘药过量中毒平喘药治疗不足

哮喘－气道的慢性炎性疾病各型、各期哮喘的共同病理学特征变异的气流阻塞

-可逆性

-自发性，治疗后气道高反应性

过敏原

，非过敏原炎性细胞的浸润炎性介质的释放气道炎症

：与哮喘症状发展的关系CytokinesIgEMastCellEosinophil+AllergenMediatorsofInflammationDamagetoepitheliumStimulationofnervesSwellingMucussecretionContractionofairwaysmoothmuscleInhaledAllergenAntigenPresentingandT-cellsASTHMAAirwaySurfaceGlobalInitiativeforAsthma诊断哮喘-症状症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽反复发作夜间加重季节性和家族史诊断哮喘-肺功能

直接评价气流受限

-支气管舒张可逆试验

-峰值流速变异率间接评价气道高反应性

-气道激发试验

-运动激发的气道反应性（儿童）GlobalInitiativeforAsthma哮喘评价-肺功能FEV1-%预计值PEFR-晨间和晚间值气流受限的评价-峰值流速（PEFR）PEFR与FEV1相关性好日夜间变异率>20%，诊断哮喘的标准用于诊断职业性哮喘价格相对便宜GlobalInitiativeforAsthma(1998)运动对气道阻力的影响GlobalInitiativeforAsthma(1995)Exercisebaseline0510152060FEV1orPEF(I)Time(min)-Exercise-inducedasthmafollowsabriefperiodofbronchodilation峰值流速（PEF）图GlobalInitiativeforAsthma(1995)60040020000123456时间(days)PEF(L)afterbdbeforebduncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator(bd)

哮喘长期管理严重度分级

症状 夜间症状PEF

四级 连续有症状频繁<=预计值的60%严重持续体力活动受限 变异率>30%

三级 每日有症状 >1次/周 >预计值的60%中度持续每日应用b2激动剂 <预计值的80%

发作时影响活动 变异率>30%

二级 >=1次/周 >2次/月 >=预计值的80%轻度持续但<1次/日 变异率20-30%

一级 1次/周 <=2次/月>=预计值的80%间歇发作发作间歇无症状，PEF正常,变异率<20%

病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内哮喘-治疗哮喘治疗目标控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括夜间无症状使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作FEV1和PEF接近正常或PEF变异率<20%吸入Beta2激动剂用量减至最少，乃至不用活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习所用药物副作用最小，乃至没有GlobalInitiativeforAsthma哮喘管理计划-6部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访GlobalInitiativeforAsthma建立个人诊治计划四级哮喘治疗原则

四级：一级:间断发作二级:轻度持续三级:中度持续四级:严重持续初治适级治疗如控制不满意则升级治疗症状控制至少三个月后降级治疗GlobalInitiativeforAsthma(1995)

一级

二级

三级

四级

降级治疗

间断发作

轻度持续

中度持续

严重持续

适级开始治疗

哮喘控制至少

3个月降级治疗

哮喘长期治疗-分级方案GlobalInitiativeforAsthma(1999)糖皮质激素

糖皮质激素系最有效的抗炎药物主要作用机制－多环节炎症抑制干扰花生四烯酸代谢减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；抑制炎症细胞迁移和活化；增加气道平滑肌对B2激动剂反应性。对白三烯的合成影响不大

抗炎药使用原则早期用药长期用药

－阻断气道炎症的发展·

控制症状改善肺功能降低气道的反应性联合用药GlobalInitiativeforAsthma哮喘长期管理的阶梯疗法----长期预防药物二级：轻度持续：每日用药治疗：

吸入型糖皮质激素200－500微克

色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，

可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。哮喘长期管理的阶梯疗法---长期预防药物三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素>=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：

长效吸入型b2激动剂，

缓释茶碱

长效b2激动剂片剂或糖浆

在低－中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。

*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。哮喘长期管理的阶梯疗法---长期预防药物四级：严重持续每日的药物治疗：

*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂：

长效吸入型b2激动剂

缓释茶碱

长效b2激动剂片剂或糖浆

*长期服用皮质激素片剂或糖浆哮喘用药方法定量吸入MDI吸入干粉吸入（碟剂，都保)气动式雾化吸入口服注射

哮喘治疗遇到的问题

部分病人仍然控制不满意

－持续接触过敏原

－感染

－食道反流

－鼻窦炎

－药物的问题

药物问题

吸入剂量不足吸入方法不正确病人依从性差药物性质和副作用的影响吸入剂量不足－解决办法

适级治疗，控制不满意者升级联合用药通过宣教，解除医生，患者对激素的恐惧坚持长期用药使用雾化吸入瑞典1978–89年间因哮喘吸入激素和医院

治疗的情况变化Gerdthametal,1996床日/1000居民年19780302010床日销量2515519791980198119821983198419851986198719881989吸入激素的销量

(DDD/1000居民)010869754321吸入方法不正确－解决办法

耐心培训患者正确使用吸入装置使用简便易学的装置（如都保)

使用雾化吸入药物性质的影响－解决方法

变换药物及装置小剂量联合使用试用新型药物

－如白三烯受体拮抗剂吸入治疗从不同装置喷出的微粒分子数量雾化吸入器金属储雾罐BabyhalerAerochamber都保碟010203040设定剂量%吸入治疗年龄6-14岁从未应用过吸入器之72例儿童应用吸入器正确率录像+小册子

+指导 依从性26%49%20%83%98%59%定量气雾剂都保雾化器(Nebulizer)优点使用方便，不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的药量较高药物沉积时间长哮喘吸入疗法的输药系统不足治疗费用较贵有动力要求而携带不方便疗效受病人和装置的影响 较大儿童及成人哮喘急性喉气管支气管炎

(Croup)雾化吸入的临床应用急性严重哮喘早产儿慢性肺疾病(BDP)婴儿急性喘息急性毛细支气管炎慢性阻塞性肺病(COPD)过敏性肺泡炎其它疾病雾化布地奈德治疗哮喘哮喘急性发作可接受的输药方法不含润滑剂等刺激物剂量使用方便可避免全身应用激素雾化吸入哮喘预防治疗适用于各级病人适用年龄范围大可每天1次用药哮喘患者急性发作期治疗方案严重－危重度哮喘

采用持续雾化吸入b2激动剂或静点沙丁胺醇静脉点滴氨茶碱，静脉点滴糖皮质激素，病情控制后改为口服用药，乃至吸入用药注意维持水电介质平衡纠正酸碱失衡氧疗有指征时进行机器辅助通气发生下呼吸道感染时选用病原体敏感的抗生素辅助机械通气治疗重度以上哮喘发作属临床危重状态，可发生猝死，如上述治疗病情继续进展应进行机械辅助通气，其指征包括：神志改变呼吸肌疲劳Pco2由低于正常转为正常甚至>45mmＨｇ。可以先试用鼻（面）罩等非创伤性通气方式若无效，则应及早插管机械通气并加用适当呼气末正压通气（PEEP）防止呼吸肌疲劳，减轻氧耗，清除呼吸道分泌物改善通气和动脉血气，挽救生命。抗生素的应用预防用药口服发生下呼吸道感染：选用病原体敏感的抗生素口服静脉常用药物简介吸入糖皮质激素：

丙酸倍氯松和丁地去炎松较强的呼吸道局部抗炎作用连续、规则吸入，１周后方能奏效哮喘急性发作时应与吸入b2激动剂或茶碱类合用，先吸入b2激动剂，10分钟后再吸入糖皮质激素中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激素用于哮喘的预防,用于季节性哮喘发作者，在预计发作前２～４周开始，连续、规则吸入糖皮质激素。吸入糖皮质激素：长期口服糖皮质激素的依赖性患者，吸入治疗可减少口服剂量，甚至代替口服治疗吸入药主要作用于呼吸道局部，剂量较小，药物在肝脏灭活，全身性不良反应较少局部不良反应:口咽部念珠菌感染、声音嘶哑、或上呼吸道不适喷药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收大剂量吸人治疗（>600ug/日〕可提高疗效，长期应用可能对肾上腺皮质功能产生轻度抑制

口服糖皮质激素

急性发作病情较重患者应早期口服糖皮质激素，一般使用半衰期短的糖皮质激素，如强的松、强的松龙。用于糖皮质激素吸人治疗无效的患者可采用大剂量、短疗程，病情控制后及时减量、停药以减少全身不良反应及发主皮质类固醇依赖的机会

口服糖皮质激素持续口服糖皮质激素应慎重其他方法无效且已证实口服糖皮质激素确能减轻病情或减少严重发作次数的情况下方可考虑少数患者需要较长期口服糖皮质激素维持量者

每日清晨服隔日服方式用药以减少糖皮质激素脑垂体—肾上腺轴的抑制作用，强的松的持剂量最好<１０mg/日。糖皮质激素--静脉用药：严重哮喘发作时应及早通过静脉给予琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙，注射后４小时才能起效，应尽早用药，同时给支气管舒张剂极严重病例在短期内（3-５日）较大剂量使用：琥珀酸氢化可的松和或甲基强的松龙（100－300mg/日）待病情控制和缓解后再逐渐减量，改为口服给药临床症状控制后再用１周左右，连续用药２周以上者不宜骤然停药，应先减量维持以免复发。茶碱具有舒张支气管平滑肌作用具有强心、利尿和扩张冠状动脉作用兴奋呼吸中枢和呼吸肌为常用平喘药物小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。口服常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻～中度哮喘，用量通常在5－10mｇ。控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于控制夜间哮喘发作茶碱茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协妥作用。但与b2激动剂联合应慎用，因为这样易于诱发心律失常，如欲两药合用应适当减少剂量.静脉用药静脉用药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射（注射时间不得少于１０分钟）或静脉点滴，用于哮喘急性发作注意药物浓度不能过高，滴注速度不能过快，以免引起心律失常、血压下降、甚至突然死亡，于老人、幼儿、心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者更需慎用。茶碱----不良反应胃肠道症状（呕吐）、心血管系统症状心动过速、心律紊乱、血压下降）偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近个体差异较大，须仔细询问近期是否用过茶碱，有效安全血浓度应在５～１５uｇ/ml，如>２０uｇ，则不良反应明显增多监测血药浓度，常规剂量治疗有不良反应，疗效不明显，其他因素影响茶碱代谢时（如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍、喹诺酮类、大环内酯类药物）更应监测血药浓度。b2受体激动剂舒张气管平滑肌。增加粘液纤毛清除功能,降低血管通透性调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放短效b2激动剂，如沙丁胺醇叔丁喘宁，通过ＭDI或干粉剂吸入，通常５～１０分钟即可见效，疗效维持４一８小时。全身不良反应（心悸、骨骼肌震、低血钾）较轻可用于治疗轻度哮喘急性发作预防运动性哮喘，应按需间歇使用。轻度以上哮喘性发作，每天使用短效激动剂的次数、剂量需增加方能控制病情，提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加b2激动剂的次数b2受体激动剂过量可引起危及生命的心律紊乱。需要合用糖皮质激素。新一代长效b2激动剂（salmeterol和formoterol）吸入后药物作用持续８～１２个小时，适用于防治夜间和清晨哮喘发作和加剧者。哮喘急性发作患者因呼吸困难不能有效地使用ＭDI时可将0.5％沙丁胺醇溶液１～２ml用生理盐水稀释为0.1％的溶液，以压缩空气（时给O2）或压缩O2为动力吸入给药（0.1-0.2ml/mim）。口服b2受体激动剂服药后１５～３０分钟起效。沙丁胺醇或叔定喘宁，一般用量２～2.5mg，每日３次，疗效维持4－6小时心悸、骨赂肌震颤等不良反应较多b2激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。长期应用b2激动剂（包括吸入和口服）可造成b2受体功能下调，药物疗效下降。口服b2受体激动剂---注射用药哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸入用药效果较差，可以通过肌肉注射或静脉注射途径紧急给药，如沙丁胺醇，一次用量一般为0.5mg，滴速２～８ug/min全身不良反应发生率较高，故尽量少用。抗胆碱药：阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩扩张支气管的作用较b2激动剂弱，起效也较缓慢,但不良反应很少。可与b2激动剂联合吸人治疗，使支气管舒张作用增强并持久某些哮喘患者应用较大剂量b2激动剂不良反应明显，换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多哮喘其他抗炎药物和抗组织胺药物色甘酸钠是一种非皮质激素类抗炎制剂，可抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质Ｔ其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用。干粉型或ＭDI方式吸人预防哮喘发作，包括预防由于运动、吸入冷空气、CO2引起的急性气道收缩，尤其适用于季节性哮喘的预防亦可先吸人b2激动剂，然后吸入本药在体内无蓄积作用，少数病例吸入后感咽喉不适，胸闷，偶见皮疹，孕妇忌用。其他药物如曲尼斯特，酮替酚，氯雷他定等哮喘

:白三烯

哮喘－气道的慢性炎性疾病

变异的气流阻塞可逆性

自发性，治疗后气道高反应性

过敏原

，非过敏原炎性细胞的浸润免疫介质的释放各型、各期哮喘的共同病理学特征哮喘的炎性细胞和介质炎性细胞肥大细胞巨噬细胞嗜酸细胞T细胞上皮细胞血小板中性粒细胞嗜碱细胞炎性介质组胺白三烯前列腺素血栓烷血小板活化因子缓激肽、速激肽游离氧基内皮素－1炎性介质许多介质均参与哮喘及其发作的

生理过程起主要作用的可能是:白三烯C4、白三烯

D4前列腺素

D2血栓烷

TxA2组胺Kaliner(1994)炎性介质的作用支气管收缩

腺

体

分

泌亢进粘膜充血水肿

、微血管渗漏炎性细胞的趋化气道高反应性细胞因子的相互调控气道炎症

：与哮喘症状发展的关系CytokinesIgEMastCellEosinophil+AllergenMe