椎管内麻醉课件

椎管内麻醉

一、定义及分类椎管内麻醉

将局部麻醉药注射到椎管内,阻断脊神经的冲动传导。分类蛛网膜下腔阻滞麻醉（脊麻、腰麻）硬膜外腔阻滞麻醉，骶管阻滞麻醉。

二、解剖脊柱、椎管、韧带脊髓、被膜蛛网膜下腔、硬膜外腔脊神经及体表标志。二、解剖

韧带：

从内向外的顺序是黄韧带、棘间韧带及棘上韧带。黄韧带穿刺时为判断进入硬膜外间隙的标志。脊髓被膜及腔椎管硬膜外腔

上起枕骨大孔至于骶2水平硬脊膜硬膜下腔脊髓蛛网膜

蛛网膜下腔软脊膜脊髓被膜及腔

（1）成人脊髓终止于第1腰椎下缘或第2腰椎的上缘，小儿终止于第3腰椎下缘，避免腰穿时损伤脊髓。（2）脊髓被容纳在椎管内，被脊髓膜所包裹，脊髓膜由内向外分3层，分别是软膜、蛛网膜和硬膜。（3）软膜与蛛网膜形成蛛网膜下腔、蛛网膜与硬脊膜之间形成硬膜下腔、硬膜与黄韧带之间形成一个硬膜外腔。（4）脊神经由脊髓发出后组成束分别经蛛网膜下腔，硬膜下腔和硬膜外腔由同名膜包裹再由椎间孔出椎管。三、生理脑脊液总量：120-150ml，椎管内约25-30ml比重：1.003-1.009PH：7.4压力：侧卧0.60-1.67KPa(70-170mmH2O)

坐位1.96-2.94KPa(200-300mmH2O)作用：蛛网膜下腔麻醉时具有稀释和扩散局部麻醉药的作用。

三、生理药物作用部位1、蛛网膜下腔阻滞麻醉时局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。2、硬膜外麻醉时可能作用部位有：

（1）透过硬脊膜、蛛网膜进入蛛网膜下腔；

（2）药物渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经；（3）通过蛛网膜绒毛进入蛛网膜下腔作用于脊神经。

由于神经纤维粗细、包膜不同，阻滞次序也不同，在同一药物浓度时阻滞次序为：温觉痛觉触觉运动压力感受本体感觉

外周血管扩张回心血量减少血压交感神经阻滞

外周阻力下降被阻区域血流皮肤红润皮温外周血管扩张右心房压下降阻滞平面超过T3心脏加速N阻滞心率循环系统的影响

呼吸的影响：胸脊神经阻滞肋间肌麻痹胸式呼吸减弱或消失仍能保持基本通气量

膈神经（C3-5）阻滞膈肌麻痹腹式呼吸减弱或消失通气量不足或呼吸停止

对胃肠道的影响：

胃肠蠕动增强、胃液分泌增多、胆汁反流入胃发生恶心、呕吐的原因：胃肠蠕动增强、胆汁反流、低血压、脑缺氧、手术牵拉等。蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉

定义概念：将局部麻醉药注入到蛛网膜下腔,阻断部分脊神经的冲动传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用，又称脊椎麻醉或腰麻。按阻滞平面的高低来分：低平面：胸10以下，最常用中平面：胸10-胸4，常用高平面：胸4以上，不用蛛网膜下腔阻滞麻醉腰椎穿刺术1、穿刺间隙成人脊髓终止于腰1椎体下缘或腰2椎体上缘，为避免损伤脊髓应选择腰2椎体以下棘突间隙穿刺，成人一般选择腰3-4棘突间隙穿刺。

定位方法以两侧髂嵴之间连线与脊柱正中纵线相交处为L4（棘突）或L3-4（间隙）。蛛网膜下腔阻滞麻醉常用药物

布比卡因普鲁卡因丁卡因浓度0.5%5%0.33%容量3ml3ml3ml最大用量15mg150mg10mg作用时间4-6小时3/4-1小时2-3小时蛛网膜下腔阻滞麻醉常用药物

此药物限量是由于用量过大会过多阻滞脊神经,对机体造成更大生理功能紊乱；并不是由于药物吸收入血对机体的影响，应与局麻药毒性反应中的限量相区别。蛛网膜下腔阻滞麻醉平面调节

3、麻醉平面的调节（１）局麻药注入蛛网膜下腔后，应在5～10分钟之内将麻醉平面控制在手术需要的范围内不能任其集中或扩散，这一措施称麻醉平面调节。超过此时间药物就与神经组织结合而无法调节。蛛网膜下腔阻滞麻醉平面调节1、穿刺间隙 2、穿刺后病人体位蛛网膜下腔阻滞麻醉平面调节3、注药速度越快麻醉平面扩散越广；越慢越易于集中于局部。临床上应该利用以上综合因素调节麻醉平面。蛛网膜下腔阻滞麻醉的术中并发症

(一)血压下降和心率缓慢血压下降的程度主要取决于阻滞平面的高低，但与病人心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等情况有密切关系。处理首先考虑补充血容量，如果无效可给予血管活性药物(麻黄碱、间羟胺等)直到血压回升为止。麻黄碱是最常用的药物，兼有α及β受体兴奋作用，可收缩动脉血管以升高血压，也能加快心率。对心率缓慢者可考虑静脉注射阿托品以降低迷走神经张力。蛛网膜下腔阻滞麻醉的术中并发症

(二)呼吸抑制■胸段脊神经阻滞引起肋间肌麻痹可出现呼吸抑制，表现为胸式呼吸微弱，腹式呼吸增强，严重时病人潮气量减少，咳嗽无力、不能发声、甚至紫绀，应迅速有效吸氧。■如果发生全脊麻而引起呼吸停止，血压骤降或心搏骤停，应立即施行气管内插管人工呼吸、维持循环等措施进行抢救。蛛网膜下腔阻滞麻醉的术中并发症

(三)恶心呕吐■诱因有三：①血压骤降，脑供血供氧骤减，兴奋呕吐中枢；②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；③手术牵引内脏。■处理①检查是否有麻醉平面过高及血压下降，并采取相应措施；②暂停手术以减少迷走刺激或施行内脏神经阻滞，③使用异丙嗪或氟哌利多、昂丹司琼等药物镇吐。蛛网膜下腔阻滞麻醉术后并发症1尿潴留 一般自行缓解，必要时插尿管 2头痛1～3天内发生，75%4天后消失、10%持续1周原因：脑脊液丢失，杂质所致。预防：操作注意事项、病人的准备（心理、输液、平卧）处理：轻度：卧床休息2～3天，安定、镇静剂中度：平卧或头低位、输液（2500～3000ml/d）重度：硬膜外充填术（胶体、或自体血20ml）3化脓性脑脊髓膜炎

蛛网膜下腔阻滞麻醉术后并发症4神经系统并发症脑神经麻痹发生率0.25%，以第六对脑神经最多、多在1周发病。粘连性蛛网膜炎数周或数月出现症状（逐渐出现）并渐行性加重，直至感觉、运动功能丧失。马尾神经综合征恢复异常缓慢。蛛网膜下腔阻滞麻醉适应症

在一次有效作用时间内能够完成的下腹部以下手术。

蛛网膜下腔阻滞麻醉

禁忌证1、中枢神经系统疾患2、休克3、穿刺部位感染4、脓毒症5、穿刺部位畸形6、心功能不全7、不合作者硬膜外腔阻滞

硬膜外腔阻滞定义

将局部麻醉药注入到硬脊膜外腔,阻断部分脊神经的冲动传导功能，而引起相应支配区域的麻醉作用称硬膜外腔阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。硬膜外腔阻滞穿刺术

1、穿刺间隙以手术部位中心神经所在脊神经间隙为穿刺点。2、经过层次：皮肤——皮下组织——棘上韧带——棘间韧带——黄韧带——硬脊膜外腔硬膜外腔阻滞穿刺术3、进入硬脊膜外腔的标志

（1）阻力消失法（2）负压法蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞容积小大内容脑脊液疏松组织扩散方式自由流动压力驱动神经被膜只有软膜软膜、蛛网膜、硬脊膜起效时间快慢药物浓度低高药物容量小大穿刺间隙腰2以下颈5以下麻醉时间固定任意延长蛛网膜下腔阻滞与硬膜外腔阻滞的比较硬膜外腔阻滞常用局麻药利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因 硬膜外腔阻滞影响麻醉平面的因素

(1）药物容积（2)穿刺间隙（3）注药速度（4）导管方向

硬膜外腔阻滞术中并发症：(1)呼吸抑制(2)血压下降与蛛网膜下腔麻醉相同(3)恶心呕吐(4)局麻药的毒性反应(5)全脊髓麻醉硬膜外腔阻滞术后并发症：(1)神经损伤(2)硬膜外腔血肿(3)脊髓前动脉综合征(4)硬膜外腔脓肿(5)导管拔出困难

硬膜外腔阻滞适应证1、颈部以下的体表手术；2、结肠左曲以下的腹部手术、下肢手术。六、硬膜外腔阻滞禁忌证1、凝血机制障碍2、穿刺部位感染3、穿刺部位畸形4、中枢神经疾病5、低血容量6、心血管系统代偿不全蛛网膜下腔－硬膜外联合阻滞（CSE）穿刺间隙L2~3或L3~4用药量减少1/3用药品种布比卡因罗哌卡因优点起效快、肌肉松弛、可保留硬膜外导管术镇镇痛骶管阻滞

是硬膜外腔阻滞的一种，

只阻滞骶尾神经。

硬膜外腔阻滞治疗作用主要用于治疗一些脊神分布区的疼痛性疾病和血管痉挛性疾病。在腰腿痛疾病诊疗中应用广泛，如腰椎间盘突出、坐骨神经痛、腰肌劳损、椎管狭窄症等；也可能用于其它一些脊髓病变的治疗。

蛛网膜下腔阻滞治疗作用主要是应用神经破坏药物治疗顽固性、癌性疼痛，起永久止痛作用，操作难度大，并发症多，应严格掌握适用证。

椎管内腔隙软膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙。硬脊膜与蛛网膜几乎贴在一起两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙。

↗