院感科室质控Microsoft

医院感染管理科室质控院感科廖秀英2020/12/181院感质控内容1.组织制度：院感质控小组、院感相关制度2.科室布局：布局流程合理3.手卫生：洗手、卫生手、外科手正确率、依从性4.医院感染监测：医院感染病例监测、物表、空气、手、压力容器、清洗后内镜、医疗用水5.抗菌药物：预防性抗菌药物使用时机、品种选择、疗程合理、抗菌药物使用率；病原学送检率2020/12/182院感质控内容6.个人防护：一般防护：口罩、帽子、手套穿戴正确、传染病时三级防护使用范围及正确穿戴方式7.消毒隔离：消毒液、一次性物品、灭菌物品、消毒登记8.无菌技术操作：换药、穿刺9.环境卫生：床单位、地面10.医疗废物管理：分类、存放、交接登记2020/12/183质控薄弱点手卫生：洗手、卫生手消毒、外科手消毒抗菌药物：病原学送检率医院感染病例：诊断上报漏报消毒隔离：一次性物品的管理（存放、标识、有效期）、多重耐药菌的隔离措施院感知识培训：院、科二级培训2020/12/184重点科室院感质控

手术室：外科手卫生；外科手术器械的管理；空气监测、外科手的化脓菌监测；外科手术切口预防性用药时机；无菌操作产科：外科手卫生；产房空气监测；产床及物表的沙门菌监测；一次性物品的全程管理；血透室：透析用水、透析液的微生物监测、内毒素监测；感染病人与非感染病人分区透析；一次性透析器全程使用；2020/12/185重点科室院感质控供应室：器械的清洗检查包装质量、一次性物品库、压力容器的物理监测、化学监测、生物监测原始资料；灭菌物品的存放、发放；外来器械的清洗包装灭菌；内镜室：内镜的清洗质量、清洗后的内镜监测、各种登记本；介入室：空气监测、外科手卫生、一次性物品全程管理；无菌操作；口腔科：牙科手术器械的清洗-灭菌流程、手卫生、小压力容器生物监测。2020/12/186《清洁的手，呵护健康

（2015-2018年）》专项工作指导方案量化指标1.医疗卫生机构手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%2.医疗卫生机构医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥90%；3.医疗卫生机构医务人员手卫生依从率≥60%，手卫生正确率≥75%；重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上。2020/12/187年度工作目标（一）第一年（2015.07—2016.06）1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥50%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥75%；2.医疗卫生机构中医务人员手卫生培训覆盖率≥80%；手卫生知识知晓率≥70%；3.医务人员手卫生依从率≥40%，手卫生正确率≥60%；2020/12/188年度工作目标（二）第二年（2016.07—2017.06）1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥70%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥90%；2.医疗卫生机构中医务人员手卫生培训覆盖率≥90%，手卫生知识知晓率≥85%；3.医务人员手卫生依从率≥50%；手卫生正确率≥70%；2020/12/189年度工作目标三年（2017.07-2018.06）1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%；2.医疗卫生机构中医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥90%；3.医务人员手卫生依从率≥60%，手卫生正确率≥75%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上；2020/12/1810《阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018年）》专项工作指导方案

安全注射：安全注射是指对接受注射者无害、实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险、以及注射后的废弃物不对环境和他人造成危害。2020/12/1811（一）第一年（2015.07-2016.06）1.医疗卫生机构安全注射环境、设施条件、器具配置符合安全注射指南规定，合格率≥60%；2.区域内医疗卫生机构安全注射培训覆盖率100%；医疗卫生机构内安全注射相关人员培训覆盖率100%；3.相关人员安全注射知识知晓率≥75%；安全注射行为依从率≥75%；操作正确率≥75%。2020/12/1812安全注射操作规程使用注射针、套管针和静脉输液系统时，应遵循下列要求：（1）严格遵守无菌操作原则（2）一人一针一管一用，包括配药、皮试、胰岛素注射等（3）尽可能使用单剂量注射用药品（4）单剂量注射用药不得分数次使用。（5）多剂量包装药品每次使用时注射针（套管）和注射针筒必须无菌，（6）不得多位患者共用袋装或瓶装的静脉输液。（7）避免滥用注射。2020/12/1813我院医院感染管理存在问题治疗时：治疗车上层为清洁区但用过的污染物品放在上面，下层污染区又放置无菌物品治疗车上层医疗废物二次分类雾化器清洗不干净，未做到干燥保存。止血带未做到一人一用。含氯消毒液配制后未再测试，浓度不达标，未做到一用一更换。消毒方式错误碘伏瓶、酒精瓶未盖一次性无菌物品放在地面2020/12/1814换药时：医务人员进换药室不戴帽子、口罩医生换药操作不规范拿取无菌持物钳、夹取无菌敷料、棉球方法错误。无菌持物钳罐未盖回，无菌敷料盒未盖严或棉垫等外露。换药过程中不洗手换药室有血液等污渍未及时清理医疗废物混放2020/12/1815医疗废物各科室与收集人员交接医疗废物时，交接单填写不及时。医疗废物包装超过3／4满，封口不严密紧实，没有医疗废物警示标识卡。医疗废物包装有渗漏。损伤性废物与感染性废物混放，针头未分离。盛装医疗废物的桶太脏，未做到每日清洗、消毒。2020/12/18162020/12/18172020/12/18182020/12/18192020/12/18202020/12/1821