乳腺癌化疗之恶心呕吐

乳腺癌化疗毒副作用BreastcancerchemotherapysideeffectsIIIIIIIIA4R恶心、呕吐胃肠道反应33腹泻■肿瘤治疗相关性呕吐伴随肿瘤治疗过程中发生CINV化疗相关性恶心呕吐放疗相关性恶心呕吐RINV/

卞伴随症状及影响■轻微：不适感■重度：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血■治疗依从性降低■治疗贻误■终止有效治疗0101呕吐分类 危险因素0101呕吐分类 危险因素CONTENTS

03发病机制

04临床评估治疗及预防

对症支持及护理宣教CINV分类急性呕吐延迟性呕吐预期性呕吐急性呕吐延迟性呕吐预期性呕吐［突破性呕吐2难治性呕吐化疗后24h內发生化疗后＞24hor更长时间曾有CINV经历，化疗前、中、后发生预防处理后发生CINV预防、解救治疗失败PRNPRN推荐（口服抗肿瘤药）PRNPRN推荐（口服抗肿瘤药）Chemotherapy-InducedNauseaandVomiting(CINV):Chemotherapy-InducedNauseaandVomiting(CINV):化疗导致的只预期性呕吐

AnticipatoryI1Carboplatin Cyclophosphamide Cisplatin014具有中高度催吐的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天致吐强度CINV类型2 3Days急性呕吐Acute迟发性呕吐Delayed化疗24hours化疗24hours•突破性呕吐：I难治性呕吐El'/预防和解癩施先败

2004年意大利佩鲁贾会议达成共识先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用NCCNTPracticeGuidelinesANCCNTHIGHMODERATELOWMINIMAL高度致吐风险中度致吐风险轻度致吐风脸轻微致吐风险inOncology-HIGHMODERATELOWMINIMAL高度致吐风险中度致吐风险轻度致吐风脸轻微致吐风险<10H忍环类•卜坏琲旣觀(AC/EC)环瞬淡矽>1500ing/nr册忍环类•卜坏琲旣觀(AC/EC)环瞬淡矽>1500ing/nr册HflN50inif/ur环瞬酰胺三!別0nig/nr异环隣蜕怨顺阳<50mg/nr卡钳契沙利整I>75nig/nr伊立普駅紫杉辱多西他强（172l口服〉白蛍白结台型紫彩第吉西他滨5-Pu多柔比星脂两体蚂美曲塞VP-15西妥昔单筑麻强汀（曲妥洗单宛丿贝伐单坑吉非雪尼索拉非尼希罗达（卡培他夠NCCN®PracticeGuidelinesNCCN®PracticeGuidelinesinOncology一v.2.2009NCCN®PracticeGuidelinesNCCN®PracticeGuidelinesinOncology一v.2.2009AntiemesisHIGH倚度致吐风险）MODERATE（中度致吐凤险）AC方案（恿环类卜环隣酰胺）顺钳<50rr)g/rrr白介>2>12-15万U/m2顺lil50mg/rrr卡钳三氧化二确环磷酰胺〉1500mg/nr奧沙利钳>75rng/nr苯达莫司汀卡莫司汀＞2刃吨/肘伊立替康柔红•蹋素尢甲筮胺长春瑞滨（口服）洛莫司汀达卡巴嗓阿鬱素卡莫司汀0250mg/rrr氮芥液阿嚴索Vp・!G（口服）丙卡巴腓（口服）环磷酰胺三1500mg/rrr材达比星环磷酰胺（口服）异环瞬酰胺白消安＞4mg/d阿糖胞昔＞1g/rn-阿扎胞昔伊马替尼（口服）放线閨索D芙法仑＞50mg/rrr甲氨爍吟250-1000mg/nr替莫瞠胺（口服）氮磷汀＞300mg/rrr

AntiemesisLOWMINIMAL（轻度致吐风险）00（轻微致吐风险）西娄苛单抗梆来礙素多西他赛帥企口服）曲妥珠单抗炉干忧索吉西他滨利妥皆单抗奈拉滨卡培他滨吉妥珠单抗氟达拉滨培美曲塞阿仑珠单抗克拉屈滨CFi-n贝伐单抗地西他滨VP-16吉非替尼来那度胺5-ru索拉非尼喷司他丁阿術胞苛（低刑夠＞09-200rng/nr舒尼晉尼Paniiuniufnab甲氮爍吟50-250mg/rrr拉帕晉尼Icrnsirolinius丝裂毎素达沙裁尼沙立度肢氮缽汀<399n)g/nr厄洛瞽尼疏鸟嚟吟（口服丿多柔比星脂质在上春矇戊柔比星贝沙罗汀长春浙碱白消安苯丁酸氮芥（口服）尼罗皆尼美法仑（口服低刑量）地尼白介素2紫杉賂白蛋白纳米粒甲劉蝶吟三刘rng/nr右丙亚胺Vorintmar症基服（口服）门冬酰胺酶硼替咗米AE-7CINV发生的危险因素焦虑焦虑年龄＜50岁无乙醇摄入史孕期呕吐史女性CTZ定义化学受体触发区(chemoreceptortriggerzone,CTZ):位于呕吐中枢的后部，无血脑屏障的保护，容易受血液及脑脊液中化学物质和毒素的影响，它将神经冲动传至呕吐中枢引发呕吐。呕吐中枢受到刺激，发出命令使胃幽门及前庭部收缩，贲门部迟缓产生胃的逆蠕动，同时腹直肌和膈肌的收缩所形成胃內容物的逆流，刺激呕吐中枢。CHEMOVomitingCenter5-HT3receptorsNK-jreceptorsDopaminereceptors一CTZstimulatesVC•Salivation•Respiratoryrate =•Pharyngeal,GlandabdominalmusclecontractionsEnterochromaffincgIIsofGltractSerotoninreleaseChemoreceptorTriggerZone•5-HT3receptors•NK-|receptors

I•DopamineIreceptorsVagusnerve,afferentfibersCINV发病机制♦感觉和精神因素刺激大脑皮质♦化疗药物本身或代谢物等直接作用于CTZ♦从胃肠道黏膜的神经末梢通过迷走神经或向心性交感神经刺激呕吐中枢♦化疗药物通过刺激组织的组胺受体和乙酰胆碱受体♦化疗药物作用于肠嗜钻细胞产生5-HT3呕吐中枢神经冲动和呕吐中呕吐中枢神经冲动和呕吐中大脑皮层延髓CINV临床评估CINV临床评估CINV相关神经递质*Gamma-aminobutyricacid.DiemunschP,GrelotLDrugs2000;60:533-546.GrunbergSM,HeskethPJNEnglJMed1993;329:1790-1796.HornbyPJAmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol2001;280:G1055-G1060.r药物及患者年龄、性别、化疗史、饮酒史等致吐因素患者自我评分：0 123456789 10轻 中 重0 123456789 10轻 中 重患者呕吐临床相关评估:恶心呕吐的毒性分级（NCI-CTC）不良事件(CTCAEV4.0)1级2级3级4级5级恶心食欲降低,不伴进食习惯改变经口进食减少，但无明显体重下降,无脱水或营养不良经口摄入能量或水分不足；需鼻饲、静脉营养或住院治疗呕吐24h內发生（至少间隔5分钟）24h内发生3~5次（至少间隔5分钟）24h内发生6次或以上（至少间隔5分钟）鼻饲、静脉营养或住院治疗危及生命,需要紧急处理死亡CINV治疗与预防CINV治疗与预防CINV治疗与预防CINV治疗与预防--止吐药物的发展历史•从20世纪50年代的无知•60-70年代的束手无策（鲁米那）•80年代初多巴胺受体拮抗剂（胃复安） F—80年代后期及90年代陆续出现5-HT3受体拮抗剂21世纪NK1神经受体拮抗剂和新一代5-HT3受体拮抗剂皮质激素抗组胺药

抗胆碱药中药5■務色胺拮抗剂作用机制：>1.作用于迷走神经上的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴奋，阻断向呕吐中枢的传人冲动，抑制了呕吐。》2.作用于人卩（中枢神经系统）和NTS（孤束核）上的5-HT3受体，抑制两者的兴奋。口服和静脉用药的疗效和安全性相似，增加剂量不会增加疗效，可增加不良反应。高选择性5・HT3受体拮抗剂英文省Ondansetron通用中文省（商品名）枢复宁）上市时阊1990年生产公司葛兰素史克Granisstrori搐拉司琼（凯特瑞）1994年罗氏Tropisetrori托焼司琼（呕必停）雷莫司琼（奈西雅）1992年199阵诺华公司本山之内公司Azas^tron阿扎司琼（苏罗同）1994年多拉司琼1997年日本烟草安万特公司2003、7、25HelsinnHealthcare作用机制:1.与大脑中的NK-1受体高选择性的结合，拮抗P物质。2.P物质为一种位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽，通i±NI<-l受体介导发挥作用。临床应用：A1.有效预防迟发性呕吐。A2.与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效。＞阿瑞毗坦80tng在多天化疗或患者恶心呕吐控制不佳等情况下可重复给药。

多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂分类：A吩噬嗪类（氯丙嗪、异丙嗪等）A丁酰苯类（氟哌啜醇）A甲氧氯普胺（胃复安）A抑制中枢催吐化学感受区（CTZ）的多巴胺受体而提高CTZ的阈值，发挥较强的中枢性止吐作用。

临床应用:•胃复安：应用于低度催吐化疗药物所致呕吐,同时促进催乳素分泌，增加乳腺癌复发机会。A2.氟哌啜醇：用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗，主要不良反应为锥体外系反应。A3.吩囉嗪类大剂量时直接抑制呕吐中枢，兼有镇静作用。A4.以上几种因副作用较多，临床使用少。

04糖皮质激素04糖皮质激素作用机制（不详）：A1.中枢：可能通过脑内前列腺素的活动，调节血脑屏障，抑制皮质向呕吐中枢发放冲动；>2.外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放5-務色胺或干扰胃肠道5-HT3受体的功能。

临床应用:A1•预防高度致吐性化疗的急性呕吐——地塞米松、5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂三药联合（化疗当天）A2.预防中度致吐性化疗的急性呕吐——地塞米松、5-HT3受体拮抗剂两药联合（化疗当天）A3.预防低度致吐性化疗的急性呕吐——地塞米松（化疗当天）A4.预防延迟性呕吐——地塞米松（连续用药2天）

抗组胺药、抗胆碱药（苯海拉明、东良胆碱等）作用机制：A1.苯海拉明：一方面作用于H1受体，拮抗自身催吐因子组胺的作用，另一方面抑制大脑皮质、延髓呕吐中枢。A2.东復蒼碱：可能与其抑制前庭神经内耳功能或大脑皮层功能有关。用于晕动病的预防及妊娠呕吐、放射性呕吐。

A给予加味橘皮竹茹汤（橘皮、党参、白术、黄英、竹茹、白豆蔻、砂仁、甘草、枳实、厚朴、生姜、鸡內金、炒麦芽、6大枣）,在化疗前2日至化疗结束后2日加服加味橘皮竹茹汤，每日1剂，水煎2次，共服2个化疗周期。耳穴压豆法：是用胶布将药豆准确地粘贴于耳穴处，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生疫、麻、胀、痛等刺激感应，以达到治疗目的的一药外治疗法。又称耳廓穴区压迫疗法。（神门、食道、贲门、胃、小肠穴）高度致吐风险化疗的药物预防高度致吐风险化疗的药物预防高度致吐风险化疗的药物预防高度致吐风险化疗的药物预防8-24/3/1005/0.25mg12mg8mg8mg8mg0.5-2mga4-6h0.5-2mga4-6h0.5-2mga4-6h0.5-2mga4-6h♦地塞米松12mg/日或♦丙氯拉嗪10mgq4-6h或♦甲氧氯普胺20-40mgPOq4-6h/l-2mg/kgIVq3-4h±苯海拉明25-50mgq4-6h♦±劳拉西泮0.5-2mgq4-6h预期性呕吐的预防A预期性恶心呕吐最有效的治疗方法是在每个抗肿瘤治疗周期中使用最佳止吐方案来阻止它的发生。A行为疗法已用于治疗预期性恶心呕吐。A系统脱敏法可能有益。A催眠和诱导联想是另一种行为疗法，已经在治疗预期性恶心呕吐中显示出一定的成功性。»抗焦虑药劳拉西半和阿普口坐仑常与止吐药联合使用来治疗预期性恶心呕吐。呕吐的解救治疗总原则•给予不同类型止吐药•非口服给药•多种药物联合（作用不同途径）•按时给药•足量补液，及时纠正电解质失衡＞甲氧氯普胺土苯海拉明>5-HT3R＞氟哌呢醇A屈大麻酚/大麻隆＞播放柔和舒缓的音乐＞鼓励患者阅读、看电