冠心病循环系统疾病课件

循环系统疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronaryatheroscleroticheartdisease1心肌梗死Myocardialinfarction2贵阳医学院内科学教研室心血管科概念冠状动脉急性闭塞供血急剧减少或中断相应心肌严重而持久地急性缺血缺氧导致心肌急性缺血性坏死3贵阳医学院内科学教研室心血管科一、病因和发病机制基本病因冠状动脉粥样硬化斑块不稳定血管腔急性闭塞5贵阳医学院内科学教研室心血管科一、病因和发病机制斑块破溃出血血小板聚集血栓形成血管持续痉挛6贵阳医学院内科学教研室心血管科7贵阳医学院内科学教研室心血管科二、病理9贵阳医学院内科学教研室心血管科㈠冠状动脉病变左冠脉前降支闭塞左心室前壁、心尖部下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌右冠脉闭塞左心室膈面(右冠优势)、后间隔、右心室、窦房结、房室结10贵阳医学院内科学教研室心血管科㈠冠状动脉病变左冠脉回旋支闭塞左心室高侧壁、膈面(左冠优势)、左心房、房室结左冠脉主干闭塞广泛左心室11贵阳医学院内科学教研室心血管科㈡心肌病变透壁性MI——心内膜下MIQ波性MI——非Q波性MIST段抬高性MI——非ST抬高性MI急性MI——陈旧性MI13贵阳医学院内科学教研室心血管科三、病理生理左心室收缩和舒张功能障碍取决于梗死部位、程度、范围急性期——泵衰竭慢性期——心室重塑14贵阳医学院内科学教研室心血管科泵衰竭——Killip分级Ⅰ级：无心衰，无啰音Ⅱ级：左心衰，啰音<50%肺野Ⅲ级：肺水肿，啰音>50%肺野Ⅳ级：心源性休克15贵阳医学院内科学教研室心血管科⒈胸痛多发生于清晨或上午多无明显诱因部位和性质与心绞痛相同程度较重，持续时间较长17贵阳医学院内科学教研室心血管科⒈胸痛休息及含服硝酸甘油多不缓解常伴烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感部分疼痛位于上腹部、下颌、颈部或背部18贵阳医学院内科学教研室心血管科⒈胸痛少数无疼痛可表现休克或急性左心衰多见于糖尿病或高龄患者19贵阳医学院内科学教研室心血管科⒊胃肠道症状可伴恶心、呕吐、上腹部胀痛、胃肠道胀气、呃逆与坏死物质刺激迷走神经和心排血量降低组织器官灌注不足等有关21贵阳医学院内科学教研室心血管科⒋心律失常75%-95%多发生在起病1-2天以24h内最多见22贵阳医学院内科学教研室心血管科⒋心律失常室性心律失常最多其次房室传导阻滞、室内束支传导阻滞室上性心律失常较少23贵阳医学院内科学教研室心血管科⒍心力衰竭32%-48%多发生于发病最初几天内主要急性左心衰竭右心室梗死出现急性右心衰竭25贵阳医学院内科学教研室心血管科㈢体征⒈心脏体征心界不大或轻中度扩大心率多数增快，少数减慢S1减弱，S3或S4奔马律心包摩擦音心尖部粗糙收缩期杂音26贵阳医学院内科学教研室心血管科㈠ECG⒈特征性改变STEMI①ST段弓背向上型抬高(损伤)②宽而深的病理性Q波(坏死)③T波倒置(缺血)29贵阳医学院内科学教研室心血管科30贵阳医学院内科学教研室心血管科NSTEMI普遍性ST段压低≥0.1mVaVR导联ST段抬高T波对称性倒置无病理性Q波无ST段抬高31贵阳医学院内科学教研室心血管科NSTEMI32贵阳医学院内科学教研室心血管科33贵阳医学院内科学教研室心血管科⒉动态演变STEMI⑴超急期数小时内可无明显异常或出现T波高尖34贵阳医学院内科学教研室心血管科35贵阳医学院内科学教研室心血管科前壁AMI超急期36贵阳医学院内科学教研室心血管科37贵阳医学院内科学教研室心血管科38贵阳医学院内科学教研室心血管科⑵急性期数小时内ST段弓背向上型抬高与直立T波形成单相曲线持续数日-2w39贵阳医学院内科学教研室心血管科⑵急性期数小时-2d内出现病理性Q波同时R波降低3-4d内病理性Q波稳定70%-80%永存40贵阳医学院内科学教研室心血管科41贵阳医学院内科学教研室心血管科42贵阳医学院内科学教研室心血管科⑶亚急性期数日-2w内ST段逐渐回到基线同时T波逐渐倒置并不断加深持续数周-数月多数恢复直立少数永存43贵阳医学院内科学教研室心血管科44贵阳医学院内科学教研室心血管科前壁AMI演变期45贵阳医学院内科学教研室心血管科46贵阳医学院内科学教研室心血管科⑷慢性期陈旧性心肌梗死病理性Q波冠状T波47贵阳医学院内科学教研室心血管科48贵阳医学院内科学教研室心血管科NSTEMI普遍性ST段压低≥0.1mV继而T波对称性倒置持续数日-数周1-6月内恢复多数不出现病理性Q波49贵阳医学院内科学教研室心血管科⒊定位和定范围V1-3前间壁V3-5前壁V5-6、Ⅰ、aVL前侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁50贵阳医学院内科学教研室心血管科下壁AMI51贵阳医学院内科学教研室心血管科后壁AMI52贵阳医学院内科学教研室心血管科侧壁AMI53贵阳医学院内科学教研室心血管科54贵阳医学院内科学教研室心血管科55贵阳医学院内科学教研室心血管科56贵阳医学院内科学教研室心血管科57贵阳医学院内科学教研室心血管科㈡血心肌坏死标记物58贵阳医学院内科学教研室心血管科59贵阳医学院内科学教研室心血管科㈢常规化验白细胞增高中性粒细胞增多嗜酸性粒细胞减少或消失血沉增快C反应蛋白(CRP)增高60贵阳医学院内科学教研室心血管科㈣超声心动图了解室壁运动和左心室功能诊断室壁瘤和乳头肌功能失调61贵阳医学院内科学教研室心血管科㈤放射性核素检查⒈“热点”心肌扫描或照相99mTc-焦磷酸盐111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体急性期62贵阳医学院内科学教研室心血管科㈤放射性核素检查⒉“冷点”心肌扫描或照相201Tl-或99mTc-MIBI慢性期或OMI63贵阳医学院内科学教研室心血管科㈤放射性核素检查⒊放射性核素血池造影99mTc标记红细胞或白蛋白64贵阳医学院内科学教研室心血管科㈤放射性核素检查⒋单光子发射计算机化体层显像(SPECT)正电子发射计算机体层扫描(PET)观察心肌代谢变化，判断存活65贵阳医学院内科学教研室心血管科六、诊断与鉴别诊断66贵阳医学院内科学教研室心血管科㈠诊断典型临床表现——缺血性胸痛特征性心电图改变及动态演变心肌坏死标记物增高及变化67贵阳医学院内科学教研室心血管科AMI诊断指南心肌坏死标记物显著增高(CK-MB、TnT/I)并具有以下一项新出现病理性Q波ST-T动态改变心肌缺血性胸痛症状PCI后68贵阳医学院内科学教研室心血管科㈡鉴别诊断⒈心绞痛⒉主动脉夹层⒊急性肺动脉栓塞⒋急腹症⒌急性心包炎69贵阳医学院内科学教研室心血管科七、并发症⒈乳头肌功能失调或断裂，50%⒉心脏破裂，游离壁或室间隔，少见70贵阳医学院内科学教研室心血管科七、并发症⒊栓塞，1%-6%⒋心室壁瘤，5%-20%⒌心肌梗死后综合征，10%71贵阳医学院内科学教研室心血管科八、治疗72贵阳医学院内科学教研室心血管科原则早发现早住院早治疗尽快恢复心肌血液灌注挽救濒死心肌30min内开始溶栓90min内开始PCI73贵阳医学院内科学教研室心血管科治疗原则防止心肌梗死面积扩大缩小心肌缺血范围及时处理并发症防止心脏猝死保护和维持心脏功能74贵阳医学院内科学教研室心血管科75贵阳医学院内科学教研室心血管科㈠监护和一般治疗⒈休息急性期卧床休息—体力与精神⒉吸氧间断或持续吸氧76贵阳医学院内科学教研室心血管科㈠监护及一般治疗⒊饮食少量多餐、容易消化、低脂低钠⒋保持大便通畅77贵阳医学院内科学教研室心血管科㈠一般治疗及监护⒌CCU动态监测3-5d心电图——心律、心率血压呼吸——血氧饱和度必要时血流动力学监测78贵阳医学院内科学教研室心血管科㈡抗血小板与抗凝常规应用、联合应用静脉溶栓或PCI均需用STEMI或NSTEMI均可用79贵阳医学院内科学教研室心血管科⒈抗血小板阿司匹林即服水溶片或嚼服肠溶片150-300mg150-300mg，qd，3d75-150mg，qd，长期维持80贵阳医学院内科学教研室心血管科⒈抗血小板氯吡格雷首剂300mg，以后75mg，qd血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂——替罗非班81贵阳医学院内科学教研室心血管科⒉抗凝肝素低分子肝素连续应用5-7d82贵阳医学院内科学教研室心血管科㈢解除疼痛迅速止痛，确切可靠哌替啶、吗啡、可待因、罂粟硷等硝酸甘油持续静滴24-48h心肌再灌注83贵阳医学院内科学教研室心血管科㈣再灌注心肌起病3-6h最多12h内，闭塞冠状动脉再通，心肌血液再灌注，濒临坏死心肌存活最积极有效治疗措施⒈溶栓疗法——30min内开始84贵阳医学院内科学教研室心血管科⑴适应症持续胸痛半小时以上≥2个相邻导联ST段抬高胸导联≥0.2mV肢导联≥0.1mV年龄<75岁85贵阳医学院内科学教研室心血管科⑴适应症发病6-12h内，愈早愈好发病12-24h，仍有持续胸痛、ST段抬高，也可溶栓不需等待心肌坏死标记物结果86贵阳医学院内科学教研室心血管科避免死亡例/1000例次溶栓87贵阳医学院内科学教研室心血管科⑵禁忌症①既往脑出血或1年内脑梗塞②颅内肿瘤③活动性内脏出血≤4W④可疑主动脉夹层⑤血压过高>180/110mmHg88贵阳医学院内科学教研室心血管科⑵禁忌症⑥使用抗凝药物或有出血倾向⑦创伤≤4W或心肺复苏>10min⑧外科大手术≤3W⑨不宜压迫部位大血管穿刺≤2w89贵阳医学院内科学教研室心血管科⑶常用溶栓药物尿激酶(UK)链激酶(SK)或重组链激酶(r-SK)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)瑞替普酶(r-PA)90贵阳医学院内科学教研室心血管科⑶常用溶栓药物纤维蛋白溶解酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶解酶原变为纤维蛋白溶解酶溶解血栓再通率60%-80%91贵阳医学院内科学教研室心血管科⑷再通判断①直接判断指征冠状动脉造影血流TIMIⅡ-Ⅲ92贵阳医学院内科学教研室心血管科②间接指征抬高ST段2h内回降>50%胸痛2h内基本消失2h内出现再灌注心律失常如窦缓、AVB、非阵发性室速93贵阳医学院内科学教研室心血管科94贵阳医学院内科学教研室心血管科②间接指征血清CK-MB酶峰值提前到14h内出现血清CK酶峰值提前到16h内出现95贵阳医学院内科学教研室心血管科⒉PCI急诊经皮冠状动脉介入治疗再灌注效果好具备条件医院首选90min内开始急诊PCI96贵阳医学院内科学教研室心血管科97贵阳医学院内科学教研室心血管科98贵阳医学院内科学教研室心血管科99贵阳医学院内科学教研室心血管科100贵阳医学院内科学教研室心血管科101贵阳医学院内科学教研室心血管科102贵阳医学院内科学教研室心血管科⒊CABG急诊主动脉-冠状动脉旁路移植术PCI失败溶栓无效103贵阳医学院内科学教研室心血管科㈤抑制神经内分泌激活β受体阻滞剂、ACEI、ARB改善心室重塑减少并发症防止再梗死降低死亡率104贵阳医学院内科学教研室心血管科㈥处理并发症⒈消除心律失常及时处理严重心律失常避免猝死不主张预防性使用抗心律失常药物105贵阳医学院内科学教研室心血管科⒉控制休克补充血容量，应用升压药物和血管扩张剂，纠正酸碱平衡及电解质紊乱IABP辅助循环急诊PCI或CABG106贵阳医学院内科学教研室心血管科107贵阳医学院内科学教研室心血管科⒊纠正心力衰竭吗啡、血管扩张剂硝普钠与利尿剂为主24h内禁用或慎用洋地黄类108贵阳医学院内科学教研室心血管科㈦改善心肌能量代谢1,6-二磷酸果糖曲美他嗪极化液(GIK)109贵阳医学院内科学教研室心血管科㈧右室梗死处理扩张血容量为主24h内可达3-6L不宜用利尿剂110贵阳医学院内科学教研室心血管科㈨NSTEMI处理抗血小板、抗凝为主急诊PCI或急诊CABG不宜溶栓治疗再梗死率及远期病死率较高111贵阳医学院内科学教研室心血管科㈩恢复期处理症状限制性运动负荷试验放射性核素显像超声心动图冠状动脉造影必要时择期PCI或CABG112贵阳医学院内科学教研室心血管科预防ABCDEA、Aspirin，Anti-anginalsB、Beta-blocker，Bloodpress