儿科儿童糖尿病课件

--小骄傲L-chen

儿童糖尿病酮症酸中毒DiabeticKetoacidosis(DKA)儿童糖尿病酮症酸中毒1.有糖尿病症状，任何时间的血糖＞＝200mg/dl（11.1mmol/L）2.空腹血糖126mg/dl（7.0mmol/L）。空腹是指至少禁食8小时3.一次OGTT，餐后2小时血糖200mg/dl。（11.1mmol/L）糖化血红蛋白7.1（ADA新标准）儿童时期DM绝大多数是1型糖尿病（T1DM），而近几年来随着肥胖儿童增多。2型糖尿病（T2DM）呈现增长趋势儿童糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是儿科临床最常见的内分泌急症之一，20%~30%

的糖尿病患儿以DKA起病。儿童糖尿病酮症酸中毒临床特征一般起病较急，年龄越小起病越急。感染、饮食不当、延误诊治、胰岛素漏用或胰岛素泵管理不当为常见的诱因。年龄越小，越难获得多饮、多尿和体质量下降的典型病史，可被误诊为肺炎、哮喘等疾病，甚至用糖皮质激素治疗而使代谢紊乱加重。儿童糖尿病酮症酸中毒治疗治疗DKA最终目的在于消除酮症酸中毒，而非仅为降低血糖小剂量胰岛素静点是治疗DKA的关键，应以既不影响酮症的纠正，又能使血糖下降平稳。避免低血糖、低血钾、脑水肿的发生为原则，严密监测患儿的生化指标包括血糖、尿糖、血气分析、电解质等.原则:1)纠正脱水，恢复有效循环血容量2)补给胰岛来以促进葡萄糖的利用，阻断脂肪分解3)纠正酸中毒;纠正电解质紊乱4)去除DKA的诱因:儿童糖尿病酮症酸中毒DKA最初支持确保气道开放(神智不清病人或严重昏迷的病人)建立外周循环(两路)心电监护必要时吸氧(循环衰竭或休克的病人）扩容抗生素儿童糖尿病酮症酸中毒液体疗法补液量计算::包括累计损失量+生理需要量(含静脉和口服途径给予的所有液体量)累计损失量二脱水程度(%)*体重(kg)*1000(mI)·生理需要量1.体表面积法1200-1500/m22.体重法<10kg:100ml/kg

10-20kg:超出10kg部分按50mI/kg>20kg:超出20kg部分按20mI/kg儿童糖尿病酮症酸中毒液体疗法一传统补液法·先快后慢、先浓后淡、见尿补钾·先计算24小时液体需要量80-120ml/kg.·累积丢失量1/2在8-10h输入，余量在后16h输入，1/2张~等张·维持量24h均匀输入，1/3张·继续丢失量按丢多少补多少儿童糖尿病酮症酸中毒液体疗法一48H均衡补液法·总液体张力的1/2张.补液总量=累计损失+生理需要，总量不超过每日维持量1.5-2倍，无需除去快速补液所用液体量.匀速进入。快速补液:中重度脱水尤其休克.NS10-20ml/kg,30`60min输入.必共时可重复.第一小时不超过30ml/kg.继之予0.45%的生理盐水输入.无输含钾液禁忌的患儿尽早将含钾液加入上述液体中.并逐渐减慢输液速度·进入序贯补液阶段.补液过程中监测生命体征.精确记录出入量严重DKA患儿需要心电监护，对于外周循环稳定的患儿，亿人口日益直接进行48h均衡补液而不需要快速补液。须强调纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程。序贯补液:48h均衡补入累计损失液及维持液体，补液中根据监测情况调整相应的离子，含糖液。儿童糖尿病酮症酸中毒胰岛素应用胰岛素一般在补液后1-2h开始应用小剂量胰岛素最初量为0.1u/（kg*h）（静脉维持）血糖下降速度一般为每小时2-5mmol/L当临床状况稳定，酸中毒纠正.改皮下胰岛素儿童糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗·只有当通过急诊复苏休克完全恢复，盐/钾补液计划开始后，胰岛素才可以用，可以避免钾突然从血浆进入细胞内，导致心律紊乱。·在纠正脱水补液的最初60一90分钟内，即使不用胰岛素血糖也会下降。·小剂量持续静脉输注胰岛素是一个最好的方法·可溶性胰岛素生理盐水溶液，浓度:1U/ml最好用输液泵。胰岛素剂量0.lu/kg/h·(特别敏感的小病儿，有时建议0.05U/kg/h)儿童糖尿病酮症酸中毒根据血糖调整治疗方案·目标:血糖下降速度每小时2-5mmol/l，维持于8-12mmo1/L·方法:先调液体含糖浓度及/或进糖速度，维持不到既定目标时减低胰岛素速度。儿童糖尿病酮症酸中毒糖浓度调整.当血糖下降到12~17nmoI时改为糖盐水输注.糖浓度2%~5%..假如血糖再次升高到15mmoI/L以上，胰岛素的输入量增加25%·假如血糖下降到8nmol/L以下或血糖下降速度过快，糖的输入浓度增加10%或更高(个人意见:血糖低于14mmol/L时即可考虑糖浓度增加至8%"10%)儿童糖尿病酮症酸中毒

假如尽管补充了糖，血糖依然低于预计范围，只能降低胰岛素输入速度.不要停用胰岛素，也不要降低0.05U/kg/h以下。为促进合成代谢和减少酮体生成，持续供给胰岛素和葡萄糖底物是重要的。儿童糖尿病酮症酸中毒其他治疗纠酸只有当动脉血气p11<6.9休克持续不好转，心脏收缩力下降时可以考虑使用5%NaHC03.1-2ml/kg稀释后在Ih以上时间内缓慢输入，必要时可以重复补钾:见尿补钾儿童糖尿病酮症酸中毒儿童糖尿病酮症酸中毒消除诱因常见的诱因为感染.选择强有力的抗生素，积极控制感染。但应注意白细胞升高常是DKA特征性的应激反应，不一定提示有感染，除非有并发感染的证据。医生处置图扩容：0.9氯化钠10-30ml/kg，0.5-1h入（扩容1h后）胰岛素0.1U/kg/h可翻倍，逐渐降至0.05U/kg/h维持补液1/2-1/3张：注射用水+0.9氯化钠+10%氯化钾=48h补液总量（累积丢失+维持量）见尿补钾血糖12-17时，如呕吐不能进食，或合并严重感染，或血糖下降速度>5mmol/h，可更换补液1/2-1/3张：0.9氯化钠+5%葡萄糖+胰岛素3-4g糖/1U胰岛素+氯化钾其它：1.碳酸氢钠（PH>7.2时停用）2.甘露醇3.3%氯化钠5-10ml/kg，30分入？4.口服氯化钾5抗生素及其它药物。胰岛素输注持续至酮症酸中毒纠正（连续2次尿酮阴性、动脉血PH》7.3、血糖《12）。尿酮转阴后，如患儿清醒可进食，皮下注射短效胰岛素，每次0.25U/kg，半小时后停止胰岛素静脉输入。皮下可4-6小时1次，依据患儿情况而定。12348-72h逐步纠正酮症酸中毒的代谢紊乱，逐步改皮下儿童糖尿病酮症酸中毒（最好在同一侧肢体，另侧便于测血压及采集血清检查标本）两管输液分别用于：一管为快速输注生理盐水，另一管慢滴小剂量胰岛素，定时检查血糖如下降至于14mmo1/L以下时，及时报告医生改变胰岛素剂量。补液原则：依据医嘱给药，注意最大输入速度，扩容后1h给胰岛素，见尿补钾。护士处置图1.入院立即建立两条静脉通道，2.严密观察病情的变化a。定时测量血压、脉搏、呼吸、观察意识、瞳孔等生命体征的变化，准确记录尿量及出入量。观察患者的皮肤、粘膜、球结膜、呕吐等情况。b。如发现患者不能平卧，而需要高枕或半卧位时，应警惕有可能发生心力衰竭。如出现心率明显加快至140～160次/分钟，呼吸加快加深，说明酮症酸中毒症状仍未改善，应及时调整输液速度。c。如脱水严重者会出现皮肤粘膜干燥，由于唾液分泌减少会出现口干、声嘶、语调低沉，准确记录尿量为治疗用药提供依据。3.预防感染

糖尿病患者，易出现各种感染并发症，如合并肺部感染，泌尿系感染