ICU中的腹泻 课件

ICU的腹泻问题概述

腹泻（diarrhea）:是一种症状，指排便次数比原来增多，粪便稀薄并带有粘液、脓血或未消化食物，并常伴肛门部不适感。正常人一般每天排便一次；个别人每2~3天排便一次或每天2~3次，而粪便成形，性状正常，不应列为腹泻。在直肠便秘时，由于粪便嵌塞于直肠腔内，刺激直肠粘膜，亦可有排便次数增加，常伴里急后重感，也不应列为腹泻。 病程＞2月者为慢性腹泻。腹泻的发病机理和病理生理分类渗透性腹泻osmoticdiarrhea渗出性腹泻exudativediarrhea分泌性腹泻secretorydiarrhea肠运动紊乱motilitydisturbances渗出性腹泻由于肠粘膜的完整性因炎症，溃疡等病变受到破坏，造成大量渗出而引起的腹泻。机制：1.炎性渗出物可增高肠内渗透压；2.肠粘膜损伤，水、电解质、溶质吸收障碍； 3.粘膜炎症产生PGs，刺激分泌，增加肠的动力。特点：1.粪便可含有粘液、脓血；2.腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损的程度分泌性腹泻是由于胃肠道水与电解质分泌过多或吸收受抑制而引起的腹泻。特点肠粘膜组织学基本正常；粪便量多，水样，无脓血，一般无腹痛；粪便液体的离子含量与血浆类似，PH偏碱或中性；禁食后腹泻仍持续或加重。胃肠运动紊乱

因胃肠蠕动增快，以致食糜没有中够的时间被消化和吸收引起的腹泻。原因：1.药物性腹泻：如心得安、奎尼丁； 2.甲亢；3.胃大部或全胃切除术后的倾倒综合征； 4.类癌综合征；5.肠易激惹综合征。特点：1.粪便多稀烂或水样，无渗出物2.伴有肠鸣音亢进，腹痛可有可无。

ICU腹泻问题据长期在ICU临床观察，入住ICU的危重患者发生腹泻的比例较高，这即加重了患者的病情，延长了病程，又增加了患者的经济负担，同时也加大了医护人员的工作量，造成了医疗资源的浪费。为了解综合ICU腹泻患者的原因和特点，我们对2001年1月~2002年12月入住我院综合ICU前无腹泻，入住24h后发生腹泻的86例患者，进行了分析。

一般资料

2001年1月~2002年12月入住我院综合ICU患者共735例，其中男425例，女310例，年龄6~91岁，平均（46.23±11.20）岁，入住前无腹泻，入住24h内进行急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分

腹泻的诊断标准

腹泻的诊断依据潘国宗的《现代胃肠病学》，并且入住ICU前无腹泻，入住24h后发生腹泻。（1）肠内营养引起的腹泻诊断标准为应用肠内营养2天后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量，并应用止泻药物后症状缓解。（2）肠道感染性腹泻的诊断标准为患者出现发热、腹胀、腹痛、肠鸣音亢进，稀便或粘液样便，大便常规检查：镜检有脓细胞或红细胞，大便培养查到葡萄球菌、沙门氏菌、志贺氏菌、霉菌等，经应用抗菌药物治疗后腹泻停止。（3）抗生素相关性腹泻(AAD)诊断符合卫生部文件卫医发(2001)《医院感染诊断标准(试行)》。（4）胃肠动力药物引起腹泻的诊断标准为应用胃肠动力药物后，病人出现腹泻，大便常规：镜检（－），大便培养（－），停用药物后腹泻自行消失。（5）机械通气引起的腹泻诊断标准为患者上机前无腹泻，既往无胃肠疾病史，应用机械通气超过48h，病人出现腹泻。ICU腹泻常见原因

腹泻原因腹泻例数所占比例（％）不适当肠内营养5159.30肠道感染1820.93广谱抗生素1517.44胃肠动力性药物1112.79机械通气55.81讨论（一）

本组资料表明，综合ICU患者腹泻的发生与年龄、APACHEⅡ评分及住ICU时间有明显相关性，均较同期住综合ICU未发生腹泻的患者要高（p<0.05）.提示年龄越大、病情越重、住ICU时间越长越容易发生腹泻。患者年龄大，各脏器功能代偿能力差，基础病变多，全身免疫力低下，在同等条件下更易发生腹泻；APACHEⅡ评分的高低与病情的危重程度呈正相关，评分高的患者，应激反应较强，应激性胃肠损伤也就越重，同时腹泻也可以作为多器官功能不全综合征（MODS）的一个临床表现存在；住ICU时间长也提示了病情的危重程度。

讨论（二）ICU的特殊性也决定了其腹泻发生的原因与普通病房的以胃肠道炎症、炎症性肠病和肠道肿瘤等为主的有所不同。本组资料的主要原因是因肠内营养应用不当引起，其次是肠道感染，广谱抗生素和胃肠动力药物的应用，部分病人与机械通气有关。

综合ICU肠道感染的特点综合ICU引起腹泻的第二位因素才是肠道感染，占20.93%，胃肠道是脏器中最大的贮菌库，当组织缺血、缺氧、氧自由基损伤及炎症介质释放时，胃肠粘膜又是最敏感最先受累的部位[5]，胃肠粘膜受损，肠道内的细菌及毒素繁殖，引起肠道感染导致腹泻。危重患者住院时间长，加之侵袭性操作如鼻饲饮食、灌肠术都影响了肠道正常菌群，这些都是诱发因素，增加医院感染机会，导致感染性腹泻发生。

ICU的抗生素相关性腹泻(AAD)有文献报道AAD的发生率为5％-25%，本组占17.44%。其发生原因主要有：⑴抗生素应用后菌群失调所致的致病菌异常生长，致病菌中发生率最高的是难辨梭菌(CD)，检出率为10％－20%，主要致病物质是其分泌的A毒素和B毒素，两者都能引起肠道粘膜的损伤和炎症反应，出现腹泻；⑵糖和胆汁的代谢异常，由于广谱抗生素的应用，破坏了肠道正常菌群，使肠道生理性细菌明显减少，口服的多糖发酵戌短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，带留于肠道而引起渗透性腹泻，由于正常菌群的破坏，糖类不能被发酵成易吸收的短链脂肪酸，初级胆汁酸不能生成次级胆汁酸积滞在肠腔内可致渗透性腹泻；⑶抗生素的变态反应、毒性作用对粘膜的直接作用使粘膜绒毛缩短，嗜酸细胞浸润上皮腺泡损伤等，也可导致腹泻。

与胃肠动力药物有关的腹泻本组与应用胃肠动力药有关的腹泻有11例，占12.79%。ICU危重病人均卧床不能活动，加之多伴有胃肠功能衰竭，而有资料研究表明西沙比利治疗危重症并胃肠功能衰竭疗效明显,死亡率下降，因此临床常给病人应用一些胃肠动力药如西沙比例、吗叮啉等。最近一些实验和临床研究也证明中药大黄对胃肠功能衰竭的治疗具有明显疗效