eccm呼吸急症-研究生教材课件

呼吸系统急症第十一章

ContentsARDS其他肺栓塞1.1ARDS的认识过程严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病发病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸衰竭。AECC1994的ALI/ARDS诊断标准发病氧合CXRPCWPALI急性开始P/F≤300两肺浸润测定时，≤18mmHg或无LAP增高症状体征ARDS急性开始P/F≤200两肺浸润测定时，≤18mmHg或无LAP增高症状体征肺泡陷闭、肺不张功能残气量（FRC）↓↓右向左分流、通气比例失调严重低氧血症肺泡和间质水肿肺泡表面活性物质减少水肿压迫1.2ARDS的病理生理学特征1.3ALI/

ARDSCXR特点PneumoniaSARSTrauma1.4ARDS治疗常规治疗抗感染治疗液体管理改善血流动力学呼吸支持营养支持研究进展抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治ALI中医药全氟化物和表面活性物质1.3与ARDS机械通气相关的病理生理肺泡通透性增加Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤肺泡水肿，肺泡萎陷、不张、实变FRC降低，肺内分流难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍1.4机械通气1.4PEEP一般设定方法PEEP的正面影响：①增加功能残气量和肺泡内压，促进氧气弥散，降低P（A-a）；②肺泡复张，防止萎陷伤；③对容量和肺血管外水分布产生影响；④肺复张改善V/Q失调；⑤增加肺顺应性，减少呼吸功；⑥对抗内源性PEEP。PEEP的负面影响：①增加气道峰压、平均压、平台压，气压伤危险增大；②减少回心血流量，降低心输出量，提高颅内压。最佳PEEP的判断：常用①最佳氧合：FiO2≤0.6时维持PaO2≥60mmHg或维持氧合指数（PaO2/FiO2）≥300；②最佳的顺应性：顺应性=VT/（平台压-PEEP），调节PEEP过程中，观察顺应性改变；③最小的动态过度充气：内源性PEEP达到最小；最佳PEEP的判断：需要特殊监测和计算①最小的死腔：VD/VT=（PaC02-PETCO2）/PaC02

，需要监测呼末CO2（PETCO2）；②最小的肺内分流Qs/Qt=（（700-Pa02）÷100）×5%，正常值小于5%，ARDS病人高达20%；③最小的动脉血-潮气末CO2分压差（P（a-ET）CO2），正常值1-3mmHg，增大表明V/Q失调加重。

ContentsARDS其他肺栓塞2.1肺栓塞的认识过程PE是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺动脉栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。静脉血栓3要素：血流瘀滞、内皮损伤、高凝状态D-dimmer阴性预测值≥95%CTPA：安全、快捷；较V/Q敏感；可同时检查DVT及肺部其他病变2.1肺栓塞的认识过程2.2肺栓塞的治疗对于没有合并右心功能衰竭的肺栓塞患者，目前不主张溶栓治疗抗凝治疗的作用在于稳定DVT、预防PE再发，而非针对现存的PE（INR2.0左右）LMWH根据体重给药，100IU/kg/次——无需监测APTT，HIT较UFH低。UFH、LMWH应用5d。对于大面积PTE、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10d或者更长时间。（后续治疗）对于有高度出血危险的患者，以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应首选UFH而不是LMWH和新型的抗凝药物（Xa）。（2010）2.2肺栓塞抗凝治疗UFH2000-5000IU或按80IU/kg

IV，继之以18IU/kg.h持续静脉滴注。每4-6小时测定APTT，并根据测定值调整肝素钠的剂量，维持APTT1.5-2.5倍。肝素可诱发血小板减少症（HIT）。华法林：长期抗凝应首选华法林,LMWH抗凝初始联合使用1-3d，起始剂量为3-5mg/d，目标INR2.0-3.0。2.2肺栓塞抗凝治疗2.2溶栓适应证二个肺叶以上的大块肺栓塞者不论PTE部位及面积大小只要血流动力学有改变者并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者有窦性心动过速、心悸等症状的PTE患者（指南）2.2溶栓禁忌证绝对禁忌：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血相对禁忌：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓。2.2溶栓治疗中国专家共识在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，