copd诊治指南的解读 课件

COPD诊治指南的解读ICU简介2002年世界卫生组织（WHO）公布的资料显示，COPD是目前世界上死亡的第5位病因，预计到2020年，COPD将成为第3位死亡病因。COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因。定义COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)／用力肺活量(FVC)<70％表明存在气流受限，并且不能完全逆转。

当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。

哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，二者的发病机制虽不同，但可以发病于同一位患者。病理COPD特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。

中央气道(气管、支气管以及内径>2～4mm的细支气管)，炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。外周气道(内径<2mm的小支气管和细支气管)内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生，造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。COPD患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。

COPD肺血管的改变以血管壁的增厚为特征，这种增厚始于疾病的早期。晚期继发肺心病时，部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。病理生理COPD特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应。随着COPD的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换能力，产生低氧血症，以后可出现高碳酸血症。晚期出现的肺动脉高压是其重要的心血管并发症。COPD可以导致全身不良效应，包括全身炎症和骨骼肌功能不良等方面。

危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面

一、个体因素已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素

二、环境因素吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、社会经济地位

临床表现病史特征

(1)吸烟史

(2)职业性或环境有害物质接触史

(3)家族史

(4)发病年龄及好发季节

(5)慢性肺原性心脏病史

临床表现体征

(1)视诊及触诊：胸廓形态异常

,呼吸变浅，频率增快.

(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。

(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

实验室检查及其他监测指标1．肺功能检查是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和FEV1／FVC降低来确定的。吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。

实验室检查及其他监测指标4．血气检查：当FEV1<40％预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做血气检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。

5．其他实验室检查：低氧血症，即PaO2<55mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积>55％可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌

诊断与鉴别诊断诊断:COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。

鉴别诊断：COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别

严重程度分级I级(轻度COPD)：其特征为轻度气流受限(FEVl／FVC<70％但FEVl≥80％预计值)，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。Ⅱ级(中度COPD)：其特征为气流受限进一步恶化(50％≤FEV1<80％预计值)并有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。Ⅲ级(重度COPD)：其特征为气流受限进一步恶化(30％≤FEV1<50％预计值)，气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。Ⅳ级(极重度COPD)：为严重的气流受限(FEV1<30％预计值)或者合并有慢性呼吸衰竭。此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。药物治疗

1．支气管舒张剂：β2受体激动剂、抗胆碱药及茶碱类药物2．糖皮质激素

3．其他药物：(1)祛痰药(黏液溶解剂)

(2)抗氧化剂

(3)免疫调节剂

(4)疫苗

(5)中医治疗

COPD急性加重(AECOPD)

COPD急性加重的原因

支气管-肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等，

其中支气管-肺部感染是最常见原因，呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。AECOPD的诊断辅助检查：肺功能测定：FEV1<50%可提示严重发作动脉血气分析胸部X线影像、心电图(ECG)检查血液分析其他实验室检查：病原学，电解质AECOPD收入ICU的指征(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；(2)精神障碍，嗜睡，昏迷；(3)经氧疗和无创性正压通气(NIPPV)后，低氧血症(PaO2<50mmHg)仍持续或呈进行性恶化，和(或)高碳酸血症(PaCO2>70mmHg)无缓解甚至有恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH<7.30)无缓解，甚至恶化。AECOPD的治疗

1．根据症状、血气、胸部X线片等评估病情的严重程度。2．控制性氧疗

3．抗生素

4．支气管舒张剂

5．糖皮质激素

6．机械通气

7．其他治疗措施：注意维持液体和电解质平衡；注意补充营养，预防血栓COPD所致呼吸衰竭的机制

两个因素使COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气（dynamicpulmonaryhyperinflation,DPH）。由于DPH的存在，肺动态顺应性降低，其压力-容积曲线趋于平坦，在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动，从而使吸气负荷增大。DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压（intrinsicpositiveend-expiratorypressure,PEEPi）。由于PEEPi存在，患者必须首先产生足够的吸气压力以克服PEEPi才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流，这也增大了吸气负荷。肺容积增大造成胸廓过度扩张，并压迫膈肌使其处于低平位，造成曲率半径增大，从而使膈肌收缩效率降低，辅助呼吸肌也参与呼吸。但辅助呼吸肌的收缩能力差，效率低，容易发生疲劳，而且增加了氧耗量。改善通气和氧供，使呼吸肌疲劳得以缓解，并设法减少DPH及其不利影响；通过建立人工气道以利于痰液的引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。应用机械通气的主要目的包括适应证与禁忌证

适应证多项RCT1及荟萃分析均显示，与常规治疗相比，NPPV应用于AECOPD成功率可达80-85%。绝大多数研究提示有效的NPPV治疗可在短时间内（通常为1-6小时）使其pH增高、PaCO2降低、呼吸困难程度下降，长时间应用可降低气管插管率，缩短住院时间。

NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段。而早期NPPV成功率高达93%，延迟NPPV的成功率则降为67%。NPPV应用于AECOPD的基本条件神志基本清楚，依从性好，有一定配合和理解能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强。血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持病情。无肺炎病史。APACHEII评分较低。推荐意见1在AECOPD应用NPPV时应注意患者的意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。推荐级别[C]推荐意见2对于病情较轻（pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者，应用NPPV可在一定程度上缓解呼吸肌疲劳，预防呼吸功能不全进一步加重。推荐级别[C]推荐意见3对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。推荐级别[A]推荐意见4对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，可在严密观察的前提下短时间（1-2h）试用NPPV。推荐级别[C]推荐意见5对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。推荐级别[D]禁忌证及相对禁忌证NPPV的禁忌证主要基于众多RCT所采用的排除标准来制定。气道保护能力和自主呼吸能力较差，以及无法应用面罩的患者均为NPPV禁忌证：①误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；②心跳或呼吸停止；③面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；④上呼吸道梗阻等。NPPV相对禁忌证①无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；②严重低氧血症；③严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学难不稳定等；④肠梗阻；⑤近期食道及上腹部手术。NPPV呼吸机及各配件的功能要求1.NPPV呼吸机的选择具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机（criticalcareventilator）以及便携式压力/容量限制型呼吸机均可用于NPPV。NPPV呼吸机及各配件的功能要求应用压力控制/支持可辅助AECOPD通气，在一定程度上缓解其呼吸肌疲劳；外源性PEEP可对抗小气道的动态塌陷，并减少吸气做功。

AECOPD患者应选用具有双相压力支持的呼吸机。

NPPV呼吸机及各配件的功能要求应具备以下要求：能提供双相（吸气相和呼气相）的压力控制/压力支持；提供的压力不低于25cmH2O；能够提供满足患者吸气需求的高流量气体（40-100L/min）；能提供至少40次/分的通气频率；具备一些基本的报警功能。NPPV呼吸机及各配件的功能要求2．面罩的选择面罩是连接呼吸机与患者之间的重要途径，患者对面罩的耐受性以及面罩的有效性也是决定NPPV成败的关键环节。常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，大部分RCT都成功应用这两种面罩。口鼻面罩能较快降低CO2,而鼻罩更舒适,更易被患者接受。

AECOPD患者往往存在张口呼吸，因此，应首先考虑口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。NPPV呼吸机及各配件的功能要求3．呼气装置的选择临床上常用的NPPV呼气装置包括平台阀（plateauvalve）、侧孔(port)以及静音阀(whisperswivel)。在避免CO2的重复呼吸方面，平台呼气阀应用价值最大。但平台阀上的硅胶膜在长时间使用过程可出现弹性降低、粘连等情况，应定期检查并及时更换。将面罩自带的排气孔打开也可在一定程度上避免CO2的重复呼吸。推荐意见6鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于AECOPD所致呼吸衰竭。推荐级别[A]推荐意见7应配备不同种类与型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同情况使用。推见级别[A]操作环境实施NPPV的场所应具备一定监护条件（至少应包括对基本生命体征、血气和SpO2的监测）。操作者（医师、护士和呼吸治疗师）应用NPPV的经验也是影响NPPV疗效的重要因素，要求对NPPV有一定认识及了解。能指导患者应用NPPV，协助患者咳嗽排痰，具有对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理以及对NPPV失败的及时判断能力。操作环境美国和英国胸科医师协会先后推荐：对于pH＜7.3的患者，不宜在普通病房内行NPPV。另外，若患者存在严重合并症（如肺炎、哮喘、严重低氧血症等），气管插管可能性较大，为避免延误病情，最好在ICU内行NPPV，以便于及时改换为IPPV。由于上机初期（第一个8小时）比后期（第二个8小时）需要更多的床旁观察时间16，加之应用NPPV后数小时内的疗效与NPPV的成功与否明显相关。

开始应用NPPV的一段时间内需要有专人负责监护和治疗。推荐意见8在AECOPD实施NPPV应具备必要设备以及经过培训的医护人员。推荐级别[D]推荐意见9在AECOPD开始应用NPPV的4～8小时内需要有专人负责监护和治疗。推荐级别[E]操作技术1患者的教育

教育的内容包括：讲述治疗的目的(缓解症状、帮助康复)。指导患者有规律地放松呼吸,注意咳痰和可能出现的不良反应(漏气等)。有不适时及时通知医务人员。面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法等。操作技术2呼吸机与患者的连接连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，配带方便。在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则高的气道压使连接过程中漏气，导致患者明显的不适。操作技术3通气模式的选择与参数调节

常用于NPPV模式有以下几种：压力控制通气（PCV）、持续气道正压（CPAP）、双水平正压通气（BiPAP）、压力支持通气（PSV）及比例辅助通气（PAV），其中以BiPAP模式最为常用。压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也可能导致漏气和不耐受的可能性增加。

一般采取适应性调节方式：呼气相压力（EPAP）从2～4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从4～8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。操作技术监测、停用及撤离一般生命体征一般状态、神志等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应胃胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等操作技术若在应用NPPV过程中出现下列情况，即认为NPPV失败：①病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；②出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动力学不稳定；⑤意识状态恶化。常见不良反应及防治方法严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(＞25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。

有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施：避免碳酸饮料摄入，避免吸气正压(IPAP)＞25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等。口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。常见不良反应及防治方法面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型。排痰障碍：因NPPV致痰液粘稠使痰液排出困难而需要人工辅助排痰。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。

NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。常见不良反应及防治方法恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。

合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性。气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。

以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。推荐意见10对AECOPD患者首选双水平正压通气（BiPAP）。推荐级别[C]推荐意见11在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案，4-6小时仍无改善，则考虑改用有创正压通气。推荐级别[D]有创正压机械通气一、适应证危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率＜8次/分）血流动力学不稳定气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者。有创正压机械通气二、人工气道的建立AECOPD患者行IPPV时，人工气道应首选气管插管，其常见途径包括经鼻气管插管和经口气管插管。经鼻气管插管时，患者耐受性较好，插管留置时间长，且口腔护理方便，但其操作技术需求较高，且鼻窦炎的发生率较高。经口气管插管操作相对简单，管径较粗，便于痰液引流，鼻窦炎的发生率较低。

AECOPD患者行IPPV治疗时，人工气道宜选经口气管插管。推荐意见12对于AECOPD患者建立人工气道应首选经口气管插管。推荐级别[D]有创正压机械通气三、通气模式的选择与参数调节通气模式的选择在通气早期，为了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通气较为合适，但需尽量减少控制通气的时间，以避免大量镇静剂的使用和肺不张、通气血流比失调及呼吸肌废用性萎缩的发生。一旦患者的自主呼吸有所恢复，宜尽早采用辅助通气模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好准备。有创正压机械通气通气参数的调节DPH和PEEPi的存在是导致呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的PEEPe，降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。通气参数的调节

潮气量（VT）或气道压力（Paw）目标潮气量达到6~8ml/kg即可，或使平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过35-40cmH2O，以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生；同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使PaCO2值逐渐恢复到基础水平。一定要避免PaCO2下降过快而导致的碱中毒的发生。通气参数的调节通气频率（f）需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量，注意过高频率可能导致DPH加重，一般10-15次/分即可。通气参数的调节吸气流速（flow）

一般选择较高的峰流速（40-60L/min），使吸呼比（I:E）1:2，以延长呼气时间，同时满足AECOPD患者较强的通气需求，降低呼吸功耗，并改善气体交换。临床中常用的流速波形主要是递减波、方波和正弦波。对于COPD患者，递减波与其他两种波形相比，具有能降低气道压、减少死腔量和降低PaCO2等优点。通气参数的调节外源性PEEP（PEEPe）加用适当水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的气道与肺泡之间的压差，从而减少患者的吸气负荷，降低呼吸功耗，改善人机协调性。控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80%，否则会加重DPH。临床可采用吸气阻断法（inspirationhold）测量PEEPi。通气参数的调节吸氧浓度（FiO2）通常情况下，AECOPD只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的氧浓度来维持患者基本的氧合，提示存在合并症和/或并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。推荐意见12对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式。推荐级别[D]推荐意见13对接受有创正压通气的AECOPD患者可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的外源性PEEP以防止气道的动态塌陷、降低呼吸功耗。推荐级别[D]推荐意见14对接受有创正压通气的AECOPD患者应避免PaCO2值下降过快。推荐级别[E]监测1、呼吸力学的监测1）气道压：应严密监测和限制气道峰压（＜35-40cmH2O）和平台压（＜30cmH2O），以避免气压伤的发生。对于AECOPD患者，若在机械通气过程中若出现气道峰压增加，提示患者气道阻力的增加和/或DPH加重的可能，但若同时出现平台压的同步增高，则DPH加重是致气道压增加的主要原因。监测2）PEEPi:PEEPi的形成主要与患者气道阻力的增加、肺部弹性回缩力的下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关。PEEPi存在的可能性：①呼吸机检测示呼气末有持续的气流；②患者出现吸气负荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此产生的人机的不协调；③难以用循环系统疾病解释的低血压；④容