bnp国际共识课件

NT-proBNP应用的国际共识钠尿肽大事记上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄1981年KuroskideBold清楚的阐述了心脏的内分泌功能1983年心房利尿钠肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）得以分离提纯1988年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定2002年11月19日，FDA批准全球首个全自动NT-proBNP诊断试剂上市2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标2007年写入中国心衰诊疗指南2008年2月NT-proBNP国际共识问世对普通人群和儿童的意义特殊的临床病人的处理(肾病,肥胖等)

………包涵的主要内容生物学与分析特性HF的诊断HF的预后评估HF病人的监测ACS,CAD,糖尿病,高血压等病人的危险分层NT-proBNP在急性呼吸困难鉴别中作用NT-proBNP诊断充血性心力衰竭:在临床上是否易于诊断?在初级保健中被误诊为心力衰竭的比例：

-Framingham: 40%(McKee1971)

-Boston: 42%(Carlson1985)

-Kuopio: 50%(Remes1991)急诊室中25-50%的失代偿心力衰竭病人被误诊。心脏超声,是现在的“金标准”

-昂贵,耗时，需要专家

-不能用于所有病人

(例如，肥胖和肺气肿的病人)2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南

中华医学会心血管病学分会《中华心血管病杂志》编辑委员会NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。血浆NT-proBNP水平随心衰程度加重而升高。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93％和95％；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91％和80％。NT-proBNP<300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99％。肾功能不全，肾小球滤过率<60ml/min时NT-proBNP1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85％和88％。2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南

中华医学会心血管病学分会《中华心血管病杂志》编辑委员会NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。血浆NT-proBNP水平随心衰程度加重而升高。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93％和95％；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91％和80％。NT-proBNP<300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99％。心衰治疗后NT-proBNP＜200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率<60ml/min时NT-proBNP1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85％和88％。NT-proBNP

该使用哪个界值？

国际氨基末端脑钠肽原协助数据(急性情况):300pg/ml,年龄无关99%敏感性60%特异性98%阴性预测值与年龄无关的“排除诊断”界值Januzzi,etal,EurHeartJ2005国际氨基末端脑钠肽原协助数据(急性情况):根据年龄分层的“诊断”界值83%55%92%73%85%1800pg/ml所有>75岁(n=519)86%66%88%84%90%总计85%88%82%82%90%900pg/ml所有50-75岁(n=554)95%99%76%93%97%450pg/ml所有<50岁(n=183)精确度阴性预测值阳性预测值特异性敏感性合适界值年龄分层Januzzi,etal,EurHeartJ2005*Verysuperiortosinglecut-pointstrategyinmultivariablebootstrappingmodels诊断急性心力衰竭NT-proBNP的最佳应用

肥胖NT-proBNP检测的合理应用:

肾功能衰竭

Consider:IfonepeptideismoreaffectedthananotherbyrenaldysfunctionthenwithworseningCKD,theuni-variablervaluecorrelationswillfallasGFRworsens….无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患者中NT-proBNP和BNP具有很强的相关性CharacteristicPRIDEStudyRenalAnalysisBNPStudyRenalAnalysisReceiveroperatingcharacteristicanalysesAreaundertheROCcurveforsubjectswitheGFR≥60AreaundertheROCcurveforsubjectswitheGFR<600.950.880.90-0.910.81-0.86OptimalruleincutpointsOptimalcut-pointforthosewitheGFR<60SensitivityofoptimalruleincutpointforeGFR<60SpecificityofoptimalruleincutpointforeGFR<60OptimalruleoutcutpointsNPVofoptimalruleoutcutpointwheneGFR<60NPVofoptimalruleoutcutpointwheneGFR≥601200pg/ml89%72%100%94%“approx200pg/ml”N.R.N.R.N.R.N.R.Natriureticpeptidesand60-dmortalityriskORfordeathby60daysassociatedwithNT-proBNPORfordeathby60daysinthosewitheGFR<601.57(p=0.0004)1.61(p=0.006)N.R.N.R.*Anwaruddin,etal,JACC,2006†McCullough,etal,AJKD,2003N.R.=“NotReported”肾功能和钠素肽:ICON的三重界值无需根据肾功能对NT-proBNP界值进一步调整类型敏感性*特异性*阴性预测值†男91%84%98%女89%88%100%*ICON三重界值†ICON“排除”界值(300ng/L)Krauser,etal,JCF,2006糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的诊断1-Specificity(falsepositives)Sensitivity(truepositives)糖尿病患者:AUC0.94,P<0.001非糖尿病患者:

AUC0.93,P<0.001

糖尿病患者应用ICON的三重界值:敏感性92%特异性90%O’Donoghueetal2007,AJC,InPress病人因急性呼吸困难来急诊病史采集,体格检查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能充血性心力衰竭可能,其他检查NTproBNP<300pg/mLNTproBNP灰色区域

NTproBNP>450pg/mL-病人<50岁>900pg/mL-病人50-75岁>1800pg/mL–病人>75岁Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005ICON中的1256患者,215例患者的NT-proBNP水平位于‘greyzone’。116例患者

(54%)诊断为心力衰竭。计算最终诊断急性HF的预测因素，并评价预后。如何处理NT-proBNP处于“灰区”的患者vanKimmenade,etal,AJC,2006体征OR95%CIp-value咳嗽0.180.06-0.520.001利用袢利尿剂3.991.58-10.10.003夜间阵发性呼吸困难4.501.32-15.40.02颈静脉怒张3.051.06-8.790.04心力衰竭前2.631.02-6.800.05下肢水肿2.960.94-9.310.06第三心音奔马律10.40.82-130.70.07COPD/哮喘前0.480.20-1.190.11端坐呼吸2.060.73-5.830.17喘鸣0.810.29-2.220.17‘灰色区域’中心力衰竭的独立预测因子vanKimmenade,etal,AJC,2006心力衰竭的预后心力衰竭是一种流行病每5个人中有1个乳腺癌:每9个女性中有1个髋关节骨折:每6个女性中有1个,每20个男性中有1个心力衰竭是致命性疾病Framingham:1年死亡率17%比乳腺癌，肠癌，卵巢癌，膀胱癌，前列腺癌要严重心力衰竭是花费巨大的疾病预计在2050花费会增加75%Lloyd-Jonesetal.Circulation2002Hoetal.Circulation1993Stewartetal.EurJHeartFail2001Garettetal.DisManag2007NT-proBNP的预后意义短期长期-多标志物策略充血性心力衰竭病人的60天死亡率急性心力衰竭:短期5%18%急性心力衰竭:长期Januzzietal.ArchInternMed2006NT-proBNP–预后多种标志物检测进行危险分层?

多种标志物检测:+肌钙蛋白TSakujaetal.ClinChim2007VanKimmenadeetal.JACC2006多种标志物检测:+GFRBaggishetal.ClinChimActa2007多种标志物检测:+Hb充血性心力衰竭的预后无论是何种原因引起的呼吸困难,NT-proBNP水平升高是很强的预后不良(包括死亡)的预测指标.所以不管诊断如何,对急性呼吸困难者推荐检测NT-proBNP急性心力衰竭,4000pg/ml

是短期预后的界值，对于1年危险度的分层，最佳界值是1000pg/ml。虽然急性心力衰竭患者就诊时的NT-proBNP值高效评估预后,但从逻辑的角度看,经过治疗后的NT-proBNP值有较大的意义.所以推荐系列检测NT-proBNP值包括基线和治疗后水平.NT-proBNP除对急性左心衰有很强的预测作用外,对右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞症也有很强的评估作用.急性冠脉综合征的危险评估急性冠脉综合征的危险评估对ACS患者进行系列NT-proBNP检测的动态危险评估Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110尽管入院时患者NT-proBNP为低水平

(基础值

<250ng/L)

，但是，若在以后的72小时内，出现NT-proBNP升高的，说明临床预后不佳。若入院时患者NT-proBNP在高水平

(基础值

>250ng/L),但是在以后的72小时内快速下降，说明在以后的27天内心脏病属低度危险。若患者NT-proBNP持续在高水平，说明患者心脏病危险在增加。急性冠脉综合征的危险评估对ACS患者进行系列NT-proBNP检测的动态危险评估Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110稳定和不稳定性缺血性心脏病的预后NT-proBNP是独立的很强的对不稳定性冠心病(CAD)病情评估的标志,对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强.稳定和不稳定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高与其危险性成比例,即升高水平越高,危险性越高.因ACS就诊的患者推荐就诊即时(或尽早)检测NT-proBNP.第一次的NT-proBNP水平升高,尤其肌钙蛋白同时升高者,应考虑早期介入治疗.入院24-72小时应再次检测NT-proBNP,出院后应3-6个月再测,这比入院时仅测一次提供更充分的信息.缺血性心脏病患者NT-proBNP值持续>250pg/ml提示不良预后.

充血性心力衰竭病人的院内和院外管理NT-proBNP监测N=182Decrease