《三基培训》社区获得性肺部感染抗生素的应用课件

社区获得性肺部感染抗生素的应用基本原则病史：患者，男性，35岁，因“反复发作性气喘5年，加重1天”入院。患者有支气管哮喘病史，未正规治疗。发病前患者生日，朋友送一束鲜花，随后患者出现咳嗽、气喘，咳嗽痰少。查体：T:36.4ºC，P：100次/分，R：30次/分，110/140mmHg，神志清楚，两肺可闻及散在哮鸣音。心界不扩大，HR100次/分，律齐。肝脾不肿大。血常规：WBC5.0×109，N0.70。胸片：两肺局限性气肿。基本原则医嘱：5%GS250ml+头孢呋辛钠3.0/ivgtt,BIDNS250ml+喘啶0.5+地塞米松10mg/ivgtt,qd博利康尼2.5mgBID舒服美0.2q12h吸氧基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物本病例无感染依据。发作诱因为花粉过敏。根据抗生素应用规范，应用抗生素时必须基本原则根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订基本原则选择抗生素时常常无细菌学依据，采取经验性治疗。经验性治疗社区获得性肺炎诊断治疗指南（CAPguideline)医院内获得性肺炎诊断治疗指南(HAPguideline)经验性治疗社区获得性肺炎诊断治疗指南（CAPguideline)医院内获得性肺炎诊断治疗指南(HAPguideline)定义社区获得性肺炎(CAP)：是指在医院外所患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。T38℃、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。如何应用抗生素？病例分析罗红霉素阿奇霉素阿莫西林头孢拉丁头孢呋辛左氧氟沙星丁胺卡那病例分析不能选择抗生素；因为不知道年龄、基础健康状况；肺部感染的程度；CAPguideline青壮年，无基础疾病老年人，有基础疾病需住院但不必入住ICU需住入ICUA组：无绿脓杆菌感染可能B组：有绿脓杆菌感染可能常见致病菌肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等。常用抗生素青霉素类（青霉素、阿莫西林）多西环素类（强力霉素）大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、培氟沙星）CAPguideline病例分析抗生素选择：阿莫西林、罗红霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星等；给药途径：口服、静脉？病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。T38℃、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。年龄65岁；有糖尿病、高血压病史。血常规：WBC12×109，N0.90胸片提示：右下肺炎。如何选择抗生素？？CAPguideline青壮年，无基础疾病老年人，有基础疾病需住院但不必入住ICU需住入ICUA组：无绿脓杆菌感染可能B组：有绿脓杆菌感染可能常见致病菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌等。常用抗生素第二代头孢类单用或联合大环内酯类β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内酯类呼吸喹诺酮类CAPguideline病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。T38℃、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。年龄65岁；有糖尿病、高血压病史。血常规：WBC12×109，N0.90胸片提示：右下肺炎。头孢呋辛、或+阿奇霉素阿莫西林/克拉维酸钾+阿奇霉素头孢他叮、或+阿奇霉素左氧氟沙星CAPguideline青壮年，无基础疾病老年人，有基础疾病需住院但不必入住ICU需住入ICUA组：无绿脓杆菌感染可能B组：有绿脓杆菌感染可能常见致病菌肺炎链球菌、需氧革兰氏性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。常用抗生素头孢曲松、头孢噻圬联合大环内酯类（静脉应用）呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类（静脉应用）β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内酯类（均静脉应用）厄它培南联合大环内酯类（静脉应用）CAPguidelineCAPguideline青壮年，无基础疾病老年人，有基础疾病需住院但不必入住ICU需住入ICUA组：无绿脓杆菌感染可能B组：有绿脓杆菌感染可能CAPguideline常见致病菌A组致病菌+铜绿假单胞菌常用抗生素具有抗铜绿假单胞菌活性β内酰胺类抗生素+大环内酯类抗生素，必要时联合氨基糖甙类。抗铜绿假单胞菌活性β内酰胺类联合呼吸喹诺酮类（静脉应用）环丙沙星、左氧氟沙星联合氨基糖甙类（静脉应用）基本原则药效学抗菌谱和抗菌活性药动学吸收、分布、代谢和排出过程药效学/药动学时间依赖型要求血清浓度>最低抑菌浓度（T>MIC）持续时间超过给药间期的40%（青霉素类）至50%（头孢菌素类）。通常剂量给药，血清药物浓度达到MIC值的4~5倍，其杀菌作用即处于饱和状态，增加给药剂量一般并不改善疗效。常见药物：青霉素类、头孢霉素类、大环内酯类、克林霉素等药效学/药动学浓度依赖型药效学参数是24H曲线下面积（AUC）/MIC（免疫健全患者要求>50，免疫抑制患者要求>100），以及血清药峰浓度（Cmax）／MIC比值（8~10倍）。有抗生素后效应。常见药物：氨基糖甙类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑等疗程一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。特殊情况：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈。抗菌药物的联合应用

病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少抗菌药物的联合应用某医嘱：5%GS500ml+头孢拉丁5.0ivgttqd（BID）5%GS250ml+克林霉素1.8ivgttqd（BID）……………..