骨水泥植入综合征课件

骨水泥植入综合征BoneCementImplantationSyndrome，BCIS骨水泥植入综合征是一种少见但非常严重的骨科手术并发症1997年由Byrick提出指在骨水泥植入后出现的一过性或显著低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停、心肺功能障碍等并发症的总称。骨水泥一种水溶性有机高分子化合物材料化学名称为聚乙烯吡咯烷酮，其主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯,（polymethylmethacrylic，PMMA），是一种用于骨科手术的医用材料，又称骨粘固剂、骨固着剂、骨胶，它是由单体甲基丙烯酸甲酯和聚甲基丙烯酸甲酯经聚合反应而成。1990年后第三代骨水泥技术发生机制骨水泥毒性学说（单体模型学说）

甲基丙烯酸甲酯(LMMA)不仅会抑制心肌，还会破坏血中性粒细胞、单核细胞和内皮细胞，使之释放出蛋白水解酶而发生细胞和组织溶解。LMMA还可作用于血管平滑肌的钙通道，导致血管扩张，血流缓慢、淤积，出现心率增快或者减慢、血压下降等症状。由骨水泥单体和扩髓过程中释放出的栓子(空气、脂肪、骨髓、骨碎屑)可共同引起一种复杂的病理生理改变，引起心肺和血管的损害。发生机制髓内高压学说(栓塞模型学说)

在加压的过程中会在长骨骨髓腔内造成巨大的髓内压，可引起髓内血管破裂，空气、脂肪、骨髓、骨碎屑和骨水泥进入血管，形成肺栓塞，引起肺血管阻力升高、肺动脉高压、心肺功能紊乱。病理检查证实骨水泥植入后肺栓塞死亡患者整个肺血管、动脉和毛细血管均有脂肪颗粒存在。近年来TEE也证实BCIS患者肺栓塞现象的存在，髓内高压致肺栓塞学说是目前最具说服力的BCIS发病机制。发生机制组胺释放和高敏反应学说

研究发现骨水泥植入后补体蛋白水平和活力降低，与过敏有关的C3a和C5a升高。通过测定骨水泥植入前后血清组胺浓度发现，所有植入骨水泥的患者血清组胺浓度增加量均>o.5～1ng／ml，同时伴有收缩压下降；而植入骨水泥前使用H1、H2受体拮抗剂可有效防止心血管功能的改变，因此，BCIS可能与I型高敏反应有关。对于术前合并心血管疾病和低血容量的老年患者，即使是中等程度的组胺释放都可能引起严重的甚至致命的心血管并发症。植入综合征肺动脉压升高的机理凝血系统激活后，引起纤维蛋白和血小板的聚集，释放出5-羟色胺，可使肺血管收缩，引起肺血管阻力增加和肺动脉高压，呼吸顺应性下降和动脉氧分压降低。骨水泥植入综合征血压降低的机理1、肺动脉血管阻力急剧增加，出现右心衰，左心室血容量相对不足，导致心输出量降低，导致血压一过性降低。2、机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2等多种血管活性物质，患者表现为血压明显降低。BCIS的危险因素

BCIS的危险因素主要包括两大类：可能增加肺或血管栓塞几率的因素和耐受急性心肺疾患打击能力下降的因素高龄女性患者

研究发现人工关节置换术中猝死的患者多为80岁以上的高龄患者，常伴有骨质疏松，且女性发病率高于男性。BCIS的危险因素合并严重心血管疾病或肺高压心功能3级或4级患者、既往有肺动脉高压、右心室功能不全、冠状动脉疾病和心肌梗死的患者，心肺代偿能力不足，更容易发生心肺并发症。BCIS的危险因素骨恶性肿瘤

对于恶性骨肿瘤的患者，其髓腔内血管可能存在异常，在植入骨水泥后，髓腔内压升高，骨水泥、骨髓、脂肪、骨颗粒及其肿瘤细胞团更易进人血流引起肺栓塞，加之肿瘤细胞可通过释放肿瘤坏死因子激活凝血系统，使血液处于高凝状态，促进血栓形成。BCIS的危险因素骨折部住及类型

大量研究证实，髋部骨折患者接受骨水泥型髋关节置换术与肺栓塞及猝死之间具有明显的相关性，病理性骨折较非病理性骨折与发病率有更大的相关性。BCIS的危险因素长期服用糖皮质激素

长期服用激素的骨关节炎患者由于体内脂质代谢异常，骨髓内往往沉积的大量脂肪颗粒容易因髓内高压进入血液系统引起血管栓塞或肺栓塞。BCIS的危险因素大股骨骨髓腔(>21mm)

大股骨骨髓腔内容物多、m管表面积大，增加了栓塞的发生几率。临床表现1、低血压、休克一过性的血压下降特点：下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min为血压下降最明显以舒张压降低为主，平均动脉压下降幅度为15到40mmHg不等。部分病人可自动恢复，部分病人需使用麻黄碱或复合使用多巴胺才能恢复，少数病人可出现顽固性低血压、休克、肺水肿和低氧血症而死亡。

>65岁的患者发生率较高，尤其术前合并低血容量和心脏疾病的患者。临床表现2、心律失常

骨水泥植入后可出现心动过缓、心动过速、室性心律失常，甚至恶性心律失常，其中以心动过缓发生率最高。临床上可遇到患者心率从80～90次/分降到35～50次/分，几近发生心脏停跳。心电图显示心律失常以早搏为主，有ST-T的变化临床表现3、低氧血症、肺栓塞

SpO2和SaO2降低，ETCO2降低，胸闷气急呼吸困难等在骨水泥植入之后立即可见低氧血症，可持续至术后5天。发生缺氧必须首先肯定是否有特殊原因，如下坠肺的肺不张、换气不足、或液体过量。除外特殊原因，全髋手术后持续几天的缺氧，可能就是股骨干水泥栓子或脂肪栓塞的作用。临床表现4、心博骤停与死亡率骨水泥植入后心跳骤停的情况有散在报道，而国外报道的死亡率大约为0.6～1％，有的高达11.5％。

Andersen报道了4例因骨水泥引起的心跳骤停，其产生可能与骨水泥聚合产热，引起热血损害(thermalblooddamage)致静脉气栓形成有关。预防充分的术前准备需要全髋置换、人工股骨头置换或其他关节置换的病人多为老年病人，且多合并心血管疾病、糖尿病以及肺脏损害，心肺功能储备不足，不能耐受剧烈的血流动力学紊乱。因此加强术前评估和术前准备是提高心肺功能的应激能力的重要环节，有利于术中安全。

预防对于高危病人，可考虑采用非骨水泥型的关节置换手术技术：如各种方法降低髓内压、髓腔内彻底冲洗降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地预先聚合，低温骨水泥的应用，可降低热效应和气栓的形成术前用药可加用组胺受体拮抗剂，植入骨水泥前静注地塞米松10～20mg或异丙嗪12.5～25mg或使用麻黄碱进行预防性处理下腔静脉过滤器是预防肺动脉栓塞的主要方法预防，在加压注入骨水泥和插入股骨柄时全麻患者应加大机械通气量，硬膜外麻醉鼓励患者深呼吸，以促使血液内的骨水泥单体由肺部排出高危患者术前可常规进行预防性的溶栓、抗凝治疗，采用的治疗方法是皮下注射低分子肝素钠4250u1次/d直至术前24h停药，以降低术中和术后发生栓塞的可能性麻醉管理1、加强监测常规的监测有：血压、氧饱和度、心电图等是必不可少的。有些病人需要有创血流动力学监测呼气末二氧化碳使用经食道的超声心动图（TEE）直视通过心房的栓子。还有人强调在高龄病人中常规使用漂浮导管，以利尽早发现肺循环动力学的变化麻醉管理凝血功能的监测：由于凝血酶原激活引起肺弥漫性血管栓塞的病人有DIC的倾向，可检测INR（国际标准化比值）、PTT（部分促凝血酶原激酶时间）、纤维蛋白原凝血功能指标肾功能的监测：有DIC的倾向病人，肾功能可以损伤，因此应记录每小时尿量麻醉管理2、及时纠正低血容量和合理使用血管活性药物术中常规准备静脉双通道，以备紧急输血、补液应用骨水泥前应该维持合适的有效循环血容量相对扩容1000-1500ml，并预先使用缩血管药物如麻黄素、苯肾或糖皮质激素，预防可能发生的血管扩张急性低血压的有效治疗是静脉注射肾上腺素4～50ug/kg，剂量取决低血压的程度如有心跳骤停，则需要更大剂量的肾上腺素心动过缓可反复注射阿托品异丙肾当SBP下降幅度<20％基础值时，可通过加快输液速度纠正，麻醉后只要心功能允许，可输注血浆代用品500～1000ml当SBP下降幅度>20％基础值时，一方面加快输液速度，同时使用血管活性药物，如麻黄碱15～30mg静脉注射或多巴胺静脉点滴，必要时可用去氧肾上腺素1～2mg或肾上腺素0.1～0.2mg静注预防心力衰竭：快速洋地黄制剂，西地兰0.2-0.4mg,并辅助应用速尿如发生心跳骤停则按心肺脑复苏进行救治麻醉管理3、术中常规给氧提高氧分压和防治二氧化碳蓄积

BCIS一旦发生，应充分保证病人的氧供，必要时可加压面罩给氧，甚至气管插管控制呼吸，以防止心跳骤停的发生麻醉管理

放骨水泥的前后要特别注意发生并发症，一般的低血压和心律失常容易处理，持久而顽固的低血压和心律失常，就要立即考虑发生肺栓塞的可能性，需要紧急救治。

手术期间肺栓塞的初步诊断依据对于椎管内麻醉的患者，如有呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等，应立即行紧急气管插管，查明原因而对症处理。对全身麻醉患者，若无明显原因出现气道高压、血压下降、心率增快、血氧饱和度降低、呼吸末CO2降低，在排除其他可能情况下，应怀疑肺栓塞并作进一步检查与处置。手术期间肺栓塞的进一步检查内容的提示作用血气分析示低氧血症、低碳酸血症、肺泡与动脉血氧分压差增大。床边心电图示SⅠQⅢTⅢ，超声心动图显示右房右室扩大和肺动脉高压。D-二聚体的含量大于500ug/LX线胸片肺野透亮度增加。若符合上述条件，可作出肺栓塞的早期诊断，而快速进行肺栓塞治疗。先进行肺动脉高压的处理，再行溶栓、抗凝以及对症处理等。待患者生命体征恢复稳定后，再行送入ICU，行呼吸机治疗，直至患者好转。解除肺动脉高压供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭，常用药物氨茶碱：具有解除肺血管痉挛、扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌作用。0.25-0.5g加入10%-25%葡萄糖液20ml，静脉注射。罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物，30-60mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射。常用药物