医学精品课件：13泌尿系损伤·结石

泌尿系统损伤

邵逸夫医院泌尿外科李恭会教师介绍李恭会，外科学博士，UniversityofRochester博士后，主任医师，博士研究生导师。主要研究方向：1.微创泌尿外科；2.前列腺癌的临床与基础研究Email:ligonghui1970@手机论泌尿系统损伤以男性尿道损伤和肾损伤多见，膀胱次之，输尿管损伤最少见。通常不易单独受伤,泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。概论泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。尽早确定诊断，正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。肾损伤正常肾不易受损伤肾脏质地脆，包膜薄是易损因素肾损伤常是严重多发性外伤的一部分病因开放性损伤

常伴有胸，腹部等其他组织器官损伤，损伤复杂而且严重。因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤。闭合性损伤

临床最常见因直接暴力(如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨拆等)间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等)病因医源性损伤肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗、开放手术“病理肾”易受损有时轻微的外力即可造成严重的“自发性”肾破裂。闭合性肾损伤的病理类型肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和(或)包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整，损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。不需手术。闭合性肾损伤的病理类型肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿。通常不需手术治疗。闭合性肾损伤的病理类型肾全层裂伤1肾实质深度裂伤：伤及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。症状明显，后果严重，需手术治疗。闭合性肾损伤的病理类型肾全层裂伤2肾横断或碎裂除上述外，有时可导致部分肾组织缺血症状明显，后果严重，需手术治疗。闭合性肾损伤的病理类型肾蒂损伤较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。闭合性肾损伤的病理类型肾动脉血栓突然减速或加速运动（如车祸、从高处坠落），引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓。多发生于右肾，可造成肾功能丧失。易漏诊。晚期病理改变尿囊肿由持久尿外渗形成肾积水血肿或尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致梗阻动静脉瘘或假性肾动脉瘤偶发于开放性肾损伤肾血管性高血压部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉起临床表现临床表现与损伤程度有关。1.休克发生于严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，可危及生命。2.血尿大多患者有血尿。可为少量血尿或大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。大多数情况下血尿与损伤程度一致，但有例外肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂输尿管断裂、血块堵塞尿路。部分病例血尿可廷续很长时间，常与继发感染有关。临床表现3.疼痛肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。4.腰腹部肿块血液、尿液渗入肾周围组织所致，有明显触痛和肌强直。5.发热由血肿、尿外渗继发感染所致，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。诊断1．病史及体格检查任何腹、背、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，均要注意肾损伤的可能。肾损伤的严重程度有时与症状（腰、腹疼痛、肿块、血尿等）不成比例。必须注意严重的胸、腹部损伤时，往往容易忽视泌尿系统损伤的存在，应当尽早作尿常规检查，以免贻误诊断。2，化验尿中含多量红细胞。血红蛋白、红细胞压积持续降低提示有活动性出血。诊断3，影像学检查需根据病情轻重选择应用。B超：能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿及尿外渗情况，以及对侧肾形态。简便快捷，为首选、必选。CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系。精确可靠。大剂量IVU：可评价肾损伤的范围和程度及对侧肾形态功能。表现为造影剂排泄减少、肾不显影、腰大肌影消失、脊柱侧突以及造影剂外渗等。诊断选择性动脉造影：适用于IVU检查伤侧肾未显影时，有助于肾动脉和肾实质损伤情况、肾动脉血栓形成、肾动静脉瘘或外伤性肾动脉瘤的诊断。但系有创检查，作为急症检查已较少用。治疗肾损伤的处理与损伤程度直接相关轻微肾挫伤经短期休息可以康复。多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术。大出血、休克患者需迅速抢救，观察生命体征，进行输血、复苏，同时明确有无合并其他器官损伤，作好手术探查的准备。保守治疗(1)绝对卧床休息需时2—4周。通常损伤后4—6周肾挫裂伤才趋于愈合，恢复后2～3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。过早离床过多活动，有可能再度出血。(2)密切观察生命体征、腰部肿块大小变化、尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和红细胞压积。(3)支持疗法补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。(4)广谱抗生素。(5)镇痛、止血。手术治疗开放性肾损伤几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查，特别是从前面腹壁进入的贯通伤。需经腹部切口进行手术。（复合伤）操作包括清创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。手术治疗肾损伤手术适应症：开放性肾损伤、大出血、肾碎裂伤、肾盂破裂、肾蒂损伤、合并腹腔脏器损伤和严重尿外渗。若肾损伤病人在保守治疗期间发生以下情况，需施行手术治疗①经积极抗休克后生命体征仍未见改善。②血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续降低。③腰、腹部肿块明显增大。④有腹腔脏器损伤可能。手术方法经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤脏器，再切开后腹膜显露和阻断肾蒂，尔后切开肾周围筋膜和肾脂肪囊，清除血肿，探查患肾。在未控制肾动脉之前切开肾周围筋膜，往往难以控制出血，而被迫施行肾切除。依具体情况决定作肾修补、部分肾切除术或肾切除术。只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，而对侧肾良好时，才施行肾切除。晚期并发症及其处理晚期并发症常由血或尿外渗以及继发性感染等所引起腹膜后尿囊肿或肾周脓肿：切开引流。输尿管狭窄、肾积水：成型术或肾切除术。继发性高血压：血管修复或肾切除术。动静脉瘘和假性肾动脉瘤：修补术或肾部分切除术。持久性血尿：选择性肾动脉造影及栓塞术。尿道损伤尿道损伤多见于男性，男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段，损伤时各有其特点。前尿道包括球部和阴茎。后尿道包括前列腺部和膜部。尿道损伤分为开放性与闭合性两类。开放性损伤多因贯通伤所致。闭合性损伤为挫伤、撕裂伤、或医源性损伤。早期处理不当可产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。前尿道损伤病因病理病因骑跨伤、踢伤、医源性损伤。尿道球部固定在会阴部，会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起损伤。病理挫伤、裂伤、完全断裂伤。尿道挫伤时仅有水肿和出血，可以自愈。尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗．愈合后引起疤痕性尿道狭窄。尿道完全断裂使断端退缩、分离，血肿较大，发生尿潴留，用力排尿则发生尿外渗。前尿道损伤尿外渗特点尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。因为会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖膈，尿液不会外渗到两侧股部。临床表现1.尿道出血与血尿外伤后，即使不排尿时也可见尿道外口滴血。2．疼痛受损伤处疼痛，尤以排尿时为剧烈。3.排尿困难因疼痛而致括约肌痉挛而发生排尿困难。尿道完全断裂时可发生尿潴留。4．局部血肿尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处肿胀，瘀斑及血肿。5.尿外渗断裂伤后有排尿动作时，尿液可从裂口处渗入周围组织，形成尿外渗。可并发感染和尿瘘。诊断1.病史与体检会阴部骑跨伤或踢伤史，或尿道器械检查致伤。根据典型症状及血肿、尿外渗分布可作出诊断。2.导尿检查尿道连续性。一旦插入导尿管，应留置导尿>l周以引流尿液并支撑尿道。如一次插入困难，不应勉强反复试插，以免加重创伤和导致感染。3.尿道造影可显示损伤部位及程度，尿道断裂可有造影剂外渗，挫伤则无。治疗1.紧急处理尿道球海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗体克措施，尽早施行手术治疗。2.尿道挫伤及轻度裂伤症状较轻，尿道连续性存在，一般不需特殊治疗，尿道损伤处可自愈。用抗生素预防感染，鼓励患者多饮水稀释尿液，减少刺激。必要时插入导尿管引流1－2周。治疗3.尿道裂伤插入导尿管引流1－2周。如导尿失败，应即行经会阴尿道修补术，并留置导尿管2—3周。同时施行耻骨上膀胱造瘘术。4.尿道断裂急症行经会阴清除会阴及阴囊血肿，再作尿道断端吻合术。同期尿流改道（膀胱造瘘术）。留置导尿管2—3周。治疗5．并发症处理（1）尿外渗：在尿外渗区作多个皮肤切口引流外渗尿液，切口应深达浅筋膜以下，并作耻骨上膀胱造瘘。3个月后再修补尿道（已可疑感染）。（2）尿道狭窄：定期尿道扩张术。对晚期发生的尿道狭窄，尿道内切开术经会阴行狭窄部疤痕切除、尿道吻合术。（3）尿瘘：切除或者搔刮瘘管。后尿道损伤病因骨盆骨折（挤压伤，交通事故等）膜部尿道穿过尿生殖膈，外伤时的剪切样暴力使附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，撕裂或撕断膜部尿道。病理耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。前列腺和膀胱周围大血肿。（骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血）耻骨后间隙和膀胱周围尿外渗。后尿道损伤尿外渗特点耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。前列腺和膀胱周围大血肿。（骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血）耻骨后间隙和膀胱周围尿外渗。临床表现1，休克骨盆骨折所致后尿道损伤一股较严重；常有损伤、失血性休克。2，疼痛下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。随着病情发展，会出现腹胀及肠鸣音减弱。3．排尿困难伤后不能排尿，发生急性尿潴留。4．尿道出血尿道口无流血或仅少量流血。5，尿外渗及血肿在尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。

诊断1．病史和体检骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指检可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿．前列腺尖端可浮动。若指套染有血液，提示合并直肠损伤。2．X线检查骨盆前后位片显示骨盆骨折。治疗_紧急处理平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。抗休克治疗。一般不宜插入导尿管，避免加重局部损伤及血肿感染。尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。治疗_早期手术治疗耻骨上高位膀肮造瘘尿道不完全撕裂一般在3周内愈合，恢复排尿。若不能恢复排尿，造瘘后3个月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。尿道会师复位术为早期恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离形成瘢痕假道。（休克严重者只作高位膀胱造瘘）多数病人需反复尿道扩张，或需二期尿道吻合术。治疗_并发症处理尿道狭窄术后尿道狭窄是后尿道损伤常见并发症。预防性尿道扩张术先每周1次，持续1个月以后仍需定期施行。尿道灌注灌注液为0.5%利多卡因10ml，地塞米松5mg，庆大霉素4万U、每日1次或隔日1次。经尿道内切开或切除狭窄部的瘢痕组织。经会阴尿道癫痕组织切除，尿道端端吻合术。（伤后3个月）直肠损伤早期立即修补，并作暂时性结肠造瘘。尿道直肠瘘3—6个月后再施行修补手术。前后尿道损伤鉴别病因（受伤机制）症状特点全身休克有无局部尿道出血，排尿困难，尿潴留情况尿外渗特点阴囊检查所见DRE特点治疗方法的区别泌尿系统结石邵逸夫医院李恭会尿石症（Urolithiasis）尿路结石是最古老、最常见的泌外疾病之一复发率高、无理想预防方法、对肾功能构成直接威胁男多于女（3:1）、上多于下（9:1）、南多于北多含钙（90-95%）、形成原因不明尿石症-概述结石形成机制尚未阐明，有下列学说异质成核取向附生结石基质晶体抑制物质均不能完满解释结石成因尿石症-概述上、下尿路结石存在显著差异形成部位肾；膀胱机制代谢性、感染性结石；营养性病因不明；营养不良、下尿路梗阻结石成分草酸钙；磷酸镁铵流行病学青壮年；老、幼年尿石症-概述上尿路结石两种类型代谢性结石由代谢紊乱所致，高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石。感染性结石由于产生脲酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐积尿酸铵等处于过饱和状态，发生沉积所致（细菌、感染产物及坏死组织可为成石核心）。尿石症-概述影响尿路结石形成的因素核基质的存在、尿中形成结石晶体的盐类超饱和、尿中晶体形成抑制物不足流行病学因素年龄、性别、职业、经济状况、饮食结构、水分摄入量、气候、地域、遗传等尿液因素形成结石物质排出过多（钙、草酸、尿酸等）、pH改变、尿量减少、抑制晶体形成和聚集物质减少（枸橼酸、镁等）尿石症-概述影响尿路结石形成的因素解剖结构异常梗阻使晶体或基质易于沉积在引流较差部位尿路感染感染时尿中基质增加，促进晶体粘附。感染性结石形成条件：pH>7.2及尿中有氨存在，多为磷酸镁铵、磷酸钙结石代谢异常肾上皮细胞转运钙和草酸异常尿石症-概述尿路结石成分及其性质草酸钙结石质硬、粗糙、不规则、桑椹状、棕褐色磷酸镁铵、磷酸钙结石质脆易碎、粗糙、不规则、灰白色或黄、棕色、鹿角/铸型石尿酸结石质硬、光滑、黄或红棕色、常多发、透X线（阴性结石）胱氨酸结石光滑、淡黄色、蜡样外观尿石症-概述病理生理与结石大小、部位、数目、继发炎症及梗阻程度有关直接损伤血尿梗阻肾积水、功能损害甚至丧失感染由梗阻继发，Gram阴性菌多见恶变机械刺激使鳞状上皮化生、鳞癌驻留局部纤维化、息肉形成等（输尿管结石、尿道结石等）上尿路结石-临床表现疼痛可与活动有关钝痛、胀痛、隐痛肾绞痛小结石排石反应引起，突发单侧腰、腹部剧痛、阵发性、放射、伴大汗及恶心呕吐血尿肉眼或镜下，后者多见，可与活动有关伴感染症状尿频、尿痛；畏寒、发热等（急性肾盂肾炎、肾积脓）无尿双侧上尿路梗阻或孤肾完全性梗阻上尿路结石-诊断需了解结石部位、大小、形态、数目、有无合并感染、积水及肾功能损害、肾功能可恢复性。病史与活动有关的血尿和疼痛、肾绞痛。实验室检查尿常规RBC、WBCorPC尿培养了解有无并发感染肾功能Cr、BUN其他（酌情）血钙、血尿酸等上尿路结石-诊断影像学检查B超首选，能发现平片不能显示的小结石和阴性结石，亦能显示肾结构改变和积水程度；仅此项往往难以决定外科治疗方案。腹部平片（KUB）能发现95%以上的结石，过小、钙化度不高、阴性结石不显示；应鉴别腹内其他钙化影（胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等）。上尿路结石-诊断影像学检查排泄性尿路造影（IVU）可了解上尿路形态（结石部位、积水程度等）和分侧肾功能，有助于确定外科治疗方案；造影剂过敏、肾功能不良时禁忌或难以达到目的。逆行肾盂造影（RGP)有创、仅用于IVU不显影或禁忌时。CT/CTU敏感度高，细节显示不如IVU。双源CT还可以区别结石成分上尿路结石-诊断输尿管镜检查KUB未显示结石，而IVU上有充盈缺损不能明确时协助诊断。(可同时行治疗处理）鉴别诊断胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转等。上尿路结石-治疗保守疗法ESWL输尿管镜手术腹腔镜手术PCNL开放手术上尿路结石-治疗治疗焦点：保护肾功能。保守疗法结石<0.6cm，光滑，无并发症，估计有排出可能者。1．大量饮水使尿量>2000ml/日。输液。2．运动疼痛不发作时运动坐车颠簸。3．处理肾绞痛阿托品、度冷丁、钙拮抗剂、黄体酮、消炎痛栓。4．中草药/中成药排石。5．特殊病因结石对因治疗碱化或酸化尿液。上尿路结石-治疗体外冲击波碎石（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）1980年代初首先应用，尿路结石治疗革命性进展，1985获FDA批准后得以推广。安全、有效。冲击波经聚焦于结石上释放能量，粉碎结石，体表保持完整。由能量（冲击波）发生器、聚焦装置、传导装置、定位系统（X线/超声）和CPU组成。上尿路结石-治疗体外冲击波碎石应掌握适应症，疗效与病例选择合理与否有关。影响疗效因素结石部位、大小、性质、嵌顿与否及时间长短、排石难易。最佳适应症肾盂内2.5cm以下单发结石。并发症石街、梗阻、感染、绞痛、血尿。禁忌症孕妇、远端梗阻、出血性疾病、严重心脑血管疾病、心脏起搏器、AUI、尿毒症。上尿路结石-手术治疗腔内或微创泌尿外科手术1．输尿管镜取石/碎石适于中下段结石，ESWL失败，石街等。成功率与熟练程度有关。无切口，创伤小，住院期短。有输尿管穿孔、假道、狭窄等并发症。输尿管镜手术输尿管镜手术钬激光机输尿管镜下钬激光碎石上尿路结石-手术治疗输尿管软镜手术1输尿管软镜手术2输尿管软镜手术3输尿管软镜手术4病例1病例2病例2上尿路结石-手术治疗腔内或微创泌尿外科手术2．经皮肾镜取石/碎石（percutaneousnephrolitjotomy,PCNL）>2.5cm肾盂或肾盏结石，鹿角石，ESWL残石。碎石手段激光、超声、液电、气压弹道碎石等。出血、感染为并发症。经皮肾镜技术简介经皮肾技术是建立从皮肤到肾集合系统的手术通道，用腔镜对上尿路疾病进行诊断、治疗的一种手术方法。经皮肾技术与输尿管镜术及体外冲击波碎石共同成为主要的现代治疗上尿路结石治疗方法，已彻底改变了传统的治疗模式。适应症1.所有需开放手术干预的肾结石：单发和多发性结石、鹿角状结石；开放手术后残留和复发性结石；有症状的肾小盏结石或憩室内结石；体外冲击波无法粉碎及治疗失败的结石。2.输尿管上段L4以上>1.5cm的大结石。手术效果术前