实用医疗诊疗经验总结-侵袭性肺真菌感染

侵袭性肺真菌感染一：致病真菌分类：①酵母菌：a念珠菌：白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等。b隐球菌属。②霉菌：曲霉菌：烟曲霉、黄曲霉、土曲霉等；非曲霉：接合菌（毛霉/根霉/梨头霉等）、镰刀霉、接合菌、青霉等。③双向型真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癣菌孢子丝菌等。（双相型真菌：既可呈酵母型又可呈霉菌型的，常见有组织胞浆菌及球孢子菌等）④类真菌：肺孢子菌、放线菌、葡萄状菌等。二：诊断依据：（一）发病危险因素：（1）白细胞<0．5×10*9／L持续>10d；（2）体温>38℃或<36℃，并伴有下列情况之一：①有慢性基础疾病；②有侵袭性真菌感染史；③60d内出现过持续中性粒细胞减少（≥10d）；④30d内曾接受或正受免疫抑制剂治疗；⑤持续应用糖皮质激素21d以上；⑥AIDS者；⑦存在移植物抗宿主病；⑧创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等任何一项。（二）临床特征：(1)次要临床特征：①持续发热>96h，抗生素治疗无效；②有肺部感染症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部哕音或胸膜摩擦音等体征；③影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影。（2）主要临床特征：①侵袭性肺曲霉病：感染早期胸部x线和cT检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕轮征；发病l0—15d后，肺实变区液化、坏死，胸部x线和CT检查可见空腔阴影或新月征；②肺孢子菌肺炎：胸部CT毛玻璃样肺间质浸润，伴低氧血症。（三）微生物学检查：真菌诊断方法：血液菌体抗原成分检测、直接涂片镜检、培养。真菌涂片：无菌部位阳性结果可直接确定真菌感染，有菌部位发现大量真菌菌丝有意义。（一般可区分念珠菌、隐球菌、毛霉、暗色真菌等，明确鉴定需培养）。①血清1，3B-D葡聚糖抗原检测连续2次阳性（G试验：为念珠菌和其他真菌细胞壁的多糖成分，深部组织感染时可释放入血表浅感染或定植时很少入血，起病数天呈阳性，适用于除隐球菌和接合菌（毛霉菌）之外各种侵袭性真菌病）。②血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)连续2次阳性（曲霉菌细胞壁成分、曲霉菌侵袭组织时释放入血，最早发病前5-8d呈阳性，仅适用侵袭性曲霉菌病，隐球菌感染可以有交叉抗原性也可以阳性）。③血清乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果（但隐球菌荚膜抗原与曲霉半乳甘露聚糖有交叉抗原性可引起GM实验阳性，如果乳胶凝集试验和GM实验均阳性可考虑隐球菌感染）。④合格痰（或气管内吸引物）直接镜检发现菌丝且培养连续≥2次分离同种真菌。⑤支气管肺泡灌洗液(BALF)经直接镜检发现菌丝且真菌培养1次阳性。⑥合格痰或BALF直接镜检发现或培养发现新生隐球菌（一般染料不易着色难以发现称隐球菌，用墨汁阴性显影法镜检可见到透明荚膜包裹着菌细胞，菌细胞常有出芽，但不生成假菌丝）。三：侵袭性肺真菌病分级诊断：确诊诊断：同时符合：①宿主发病危险因素≥1项；②具有侵袭性肺真菌病临床特征；③具有如下任一项微生物学：（a）血液/胸腔积液/肺组织标本培养有真菌生长。(b)血液/胸腔积液/肺组织镜检发现隐球菌；(c)痰液/BALF/肺组织发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体支持肺孢子菌感染。（确诊者：用药疗程至少持续到肺部病灶大部分吸收、空洞闭合）。临床诊断：同时符合：①宿主发病危险因素≥1项；②侵袭性肺真菌病2项次要临床特征或1项主要临床特征；③1项微生物学检查依据。（临床诊断者：药物选择和疗程与确诊病例基本相同）。拟诊：同时符合---宿主发病危险因素≥1项、侵袭性肺真菌病的2次要临床特征或1项主要临床特征。（拟诊者的治疗属试验性的，理论上应选择强效、广谱而不良反应少的药物，以便尽快观察治疗反应和避免不良反应，但还应结合其他因素综合考虑。试验性治疗一般应持续5～7d，必要时可延长至10d，若仍不见效，应停止试验性治疗）。（抗真菌治疗至少持续至肺炎基本吸收）一：氟康唑（三唑类作用于细胞膜）：①抗菌谱：只对酵母菌有效，其中对白念珠菌与新生隐球菌效果较好，光滑念珠菌及克柔念珠菌基本无活性。②剂量及用法：念珠菌感染常用剂量第1天400mg，随后每天200mg，重症者每日增至400mg。侵袭性隐球菌常用剂量每日400mg，疗程根据临床治疗反应而定，隐球菌病疗程一般不少于6～8周。二：伊曲康唑（三唑类作用于细胞膜）①抗菌谱：对酵母菌（包括念珠菌及隐球菌）有效；霉菌有效（曲霉有效而毛霉菌无效）；双相真菌的组织胞浆菌等有效。②剂量及用法：第1、2天200mg／次，2次／d，静脉滴注；第3～14天200mg静脉滴注，1次／d，滴注时间不少于1h，其后口服200mg，2次／d。三：伏立康唑（三唑类作用于细胞膜）①抗菌谱：对酵母菌有效：念珠菌属(包括耐药的光滑念珠菌及克柔念珠菌)及新生隐球菌；对曲霉属及镰刀霉属有效，但对接合菌(如毛霉等)无活性。(2)剂量及用法：第1天静脉给药6mg／kg(或体重≥40kg者400mg，<40kg者200mg)，1次／12h；第2天起200mg，1次／12h(<4okg者减半量)四：多希类：两性霉素B及其含脂制剂（含脂制剂降低肾毒性并增强疗效）①抗菌谱：对除土曲霉及放线菌属外的多数致病真菌敏感，包括念珠菌与新生隐球菌、曲霉属、毛霉、荚膜组织胞浆菌、申克孢子丝菌、厌酷球孢子菌、巴西副球孢子菌、马内菲青霉等。②剂量用法：静脉给药每天0．5—1mg／kg，开始以1—5mg／d小剂量给药，视耐受情况每日或隔日增加5mg，滴注时间不短于6h，注意避光；含脂质剂的推荐剂量为两性霉素B脂质分散体3—4mg／kg，两性霉素B脂质复合物5mg／kg，两性霉素B脂质体3—5mg／kg，亦主张从低剂量开始逐渐增加。五：卡泊芬净（棘白菌素类作用细胞壁1，3-β-D葡聚糖抗原故对隐球菌和毛霉菌无效）①抗菌谱：包括念珠菌属（新生隐球菌无效）、霉菌（曲霉有效单镰刀霉和毛霉等无活性）；②剂量用法：临床应用：侵袭性念珠菌病、及侵袭性曲霉感染。用量及用法：第1天7Omg，第2天起5Omg，1次／d，缓慢静脉滴注1h。对两性霉素B或伊曲康唑疗效不佳的侵袭性曲霉感染患者，卡泊芬净的有效率为45％。因此，对那些传统药物治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉病患者，卡泊芬净是一种较为安全的替代药物。六：其他抗真菌药：①丙烯类：特比萘芬：作用于细胞膜用于皮肤及指甲真菌感染，一般不作为深部真菌感染首选。②咪唑类：作用于细胞膜与三唑类同属吡咯类抗真菌药：克霉唑、酮康唑、咪康唑、益康唑局部用药治疗浅表真菌感染。③嘧啶类：为胸腺嘧啶合成酶抑制剂从而抑制核酸合成：5-氟胞嘧啶为代表药物。用于念珠菌、隐球菌、曲霉菌的敏感菌株。100mg/kg/d，分三到四次口服或静点。七：抗真菌药物的联合应用：(1)因不同药物作用机制和靶位不同，联合用药可能产生协同或相加效应，(2)由于不同药物抗真菌谱并不完全相同，联合用药可能获得更广抗菌谱；(3)可减少真菌发生继发耐药机会。①侵袭性念珠菌病多药联合治疗：两性霉素B+氟康唑或者氟胞嘧啶。②侵袭性曲霉病多药联合治疗：两性霉素B+伊曲康唑或氟胞嘧啶③隐球菌病多