姚梅龄：治愈疑难病的幕后细节

如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!PAGEPAGE2/29姚梅龄：治愈疑难病的幕后细节走过路过，不要错过这个公众号哦！I3应用的几个重要问题进行探讨。的基本原理及应用规律。一、临床病例1、皮肌炎32但患者自觉并不是十分怕冷，没有头痛项强及恶心呕吐等，饮食、大便正常，小便清，稍有头晕，无心悸，平时月经量偏少，色略暗，偶有血块，月经前后无明显不适。检查时发现她脚上有一个一个的结节，结节有点轻度压痛，同时发现她的阳性症状及体征就是四肢相当冷，清冷，脉沉细，其他症状很少。身体较矮，面色萎黄，性格沉静。病理切片显示是皮肌炎，这是一个疑难病。当时诊断为厥阴风寒表证，但是她是不是血痹呢？第一，她结节比较硬，而且还有压痛，压痛和疼痛是持续性的，脉象有些不流利。那么这就不仅仅是血滞，她就跟《伤寒论》所讲的当归四逆汤证有点区别，区别就在于她在血滞的基础上，发展成了血瘀。张仲景原文并没有讲有结节的存在，但是我们根据辨证的通则发现她经脉的血也瘀结了。无论血滞也好，血瘀也好，与张仲景所述病例产生的原因一样，是寒痹经脉之气血而导致血滞、血瘀。既然是由寒所导致的，就必须用当归四逆汤，用桂枝、细辛这些辛温通经的药，解除疾病的前提原因，才能解决血瘀这个后果。因为张仲景的当如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!3/3/29直到现在还没有复发。为什么要讲表证呢？在这种初期的时候，如果光抓住活血化从理论上讲，效果不会好。柯韵伯把当归四逆汤列为桂枝汤的加减方，从解表、发表这个角度来讲，柯韵伯是对的，解表在临床治疗中十分重要，之所以中医的急性病很多都去看西医，之所以很多病从轻治到重，其中一个重要的原因就是中医表证的理论以及证候分类的阐述不够详细和系统，临床2、精神分裂症4419685如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!PAGEPAGE4/29所以说单纯的厥阴病如果要好了，在一天当中的什么时候旺时而愈，实际上还有一层理解，便是“得旺时而剧”。为什么早晨四五点钟叫我出诊，因为她到了丑时就不得了350如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!5/5/29脉细得很，接近欲绝，这两个主证对上了。当然她还有其他一些症侯，有四五天没解大便，但是腹无所苦，也没有想要大便的感觉，并不像大承气汤证那样腹部痞满硬痛拒按，那要不要考虑阳明腑实证呢？当时没有电灯，因为手电筒的灯泡也有一点点黄光啊，黄光谱的特点是如果有点淡黄色看起来它反而显白色，并不能把白色染黄，但光线较暗，还是看不太清楚。另外她还有一个症状，就是站在黑暗里头，眼睛熠熠生光，这是厥阴之火上炎的症状。1717腑气就可能不降，就会大便不解。正因为她是因为肝气郁结引起的腑气不降，所以这不是燥结的大便，不是脾胃本身的问题，所以她脾胃主的大腹可以不痛，而当郁火一解，大便5如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!PAGEPAGE7/29那么这个病到底是厥阴寒证还是厥阴火证呢？明摆着她有来源于厥阴之表，由厥阴经脉向里面发展。精神分裂症不好治，但是我们抓住病机根本所在，从厥阴之表入手。所以在治病的时候，要注意表证，要注意解表。像这样的病，通过解表，治疗的效果极好。我们假设，初期就用大黄、黄连这些泄火的药，用牛黄清心丸，其结果会怎样呢？至少在理论上我们可以分析，有很多痴呆的，本来是狂躁的，越医越沉静，越医越呆，病人的情绪极度的低落，这检查还可能发现脑皮质萎缩。如果你初期就知道用辛温发表，稍加苦寒泻火的药，可能就是另一种情况了。这样的病我还是治疗过几例的，当然也不都是这么简单，有的合并痰湿，那就要复杂一点。那么这第二个病跟第一个有所不同，第一个病是很单纯的厥阴表证，第二个病就是表证兼里，表3皮病，2006818夏、秋，这个紫暗就基本消失，一遇寒冷，比如一吹空调就如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!8/8/29得温则减嘛，一到冬天或者到空调房间就手足寒冷，而且冷她手上的皱纹就逐渐消失，以后就慢慢变成蜡样光泽，严重的地方光泽如玻璃。这是什么原因呢？这是因为寒主收引，皮肤紧急，而且你去摸她的手背，她就疼得要命。这显然是当然主要是关尺的脉沉，这也是寒象。所以我们找到了寒的依据，这是第一，寒邪较重。第二，她有“风”的依据，“厥阴之上，风气治之”，实际上当归四逆汤的标准诊断应该是风寒痹表。而这个病人不但有在表经脉的风证，还有在里的风证，她眩晕特别厉害，有时候觉得周围的东西都会旋转，“诸风掉眩，皆属于肝”，这是内风。她表风的表现是什么？食指尖相当麻木，麻都属于风或者血痹，虚风或者实风，她嘴唇也有麻木的感觉，麻得象蜡样，那也是风，当然嘴唇的风主要是脾经的风，属脾就是指关节的第一二节肿，像类风湿一样肿、胀、硬，按到就痛，屈伸不利，像风湿痹经的风湿性关节炎。其实西医讲得很清楚，在发展期的硬皮病，久则关节受损，也会心脏受损，肾脏受损，但是并没讲到肝脏受损，这是个理论问题。何况她还有旧伤，她的左膝关节碰伤了以后，碰到下雨天就疼痛。她肾经还有风湿，腰痛如刀割，难以俯仰，这是厥阴和肾经之表证，又有风湿加上瘀血的痹阻。因此，她有风，有寒，脉有弦象，弦可以主寒，可以主风。如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!PAGEPAGE9/29第三，她还有湿，何以见得有湿呢？她有这样一些症状，她的指头肿胀，且很硬很胀，持续了多年，湿性缠绵，所以很可能有湿，何况她的腰痛、膝痛与阴雨天有关系。另外她舌苔比较细，临床上舌苔细腻或者厚浊有裂纹往往是湿的极限，她舌苔细而有裂纹，这个要注意，这非但不是阴虚，而像洗米的水一样。何况她脉象涩，这也是湿阻经脉的表现。关于涩脉大家要注意，脉象涩，尤其是细涩脉，从概率来讲第一位应是湿阻经脉，而不是瘀血，第二位的是饮，停饮或但是临床上的涩脉并不都是瘀血，比它发生的几率高得多的是湿和饮。所以她脉象细涩也提示她可能有湿，她存在湿邪的依据也是比较充分的，尤其是小便混浊。到了血分当然也可能是瘀血，何况她的指头肿的地方是暗紫色，那往往就是有瘀血了。而且她还有一个瘀血的依据，这是我的看法，不一定对，就是她的皮肤厚得很，厚到你想捏皱它都不容易，很厚很厚，这个也是我作为医学诊断参考之一，他的十指尖，两个食指，拇指，厚到产生了纤维结缔组如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!10/10/29织萎缩、塌陷，这应该也是瘀血。有什么呢？有郁热，郁热有哪些症状？她经常觉得口干口苦，这还是小问题，她长期以来，所谓长期就是半年以上，出血，就说明这个病涉及到了阳明。口干口苦不是用厥阴表是热毒。如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!PAGEPAGE11/29很明显的有六个，一个也不能丢。这都说明是气虚。厥阴伤寒表证的当归四逆汤证是以脉细为特点，张仲景并没有讲“脉微欲绝”，而是讲“脉细欲绝”，是以细为特点。但是这个病人不是，这个病人以虚弱为特点，脉搏无力，有气虚的机理。当时就有点出乎我的意料，她尺脉这么沉，而有点像四环素牙，说明肾气、肾阳也不足，当时我就暗暗吃如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!12/12/29惊。还有她左脉偏细，右脉略细，眩晕，手脚发麻，四个血她有血虚有气虚，有这个机理，而且尺脉沉弱，牙齿开始发黑了，脾肾气虚也有。这就是两个机理。有风、寒、湿、瘀，这是毫无疑问的，而且瘀得还有热，瘀得有热毒，这毫无疑问。那么有没有厥阴之里呢？厥阴之里也有，她肚子痛，痛得要命，痛得吐冷水，痛得拒按，所以肝内有寒饮内郁。这又牵涉到阳明胃，刚才我们讲，牙齿热肿、发炎也是阳明胃经。她的牙齿变黑，腰痛如刀割，那可少阴之里也都有虚寒。这里不但有厥阴，还有胃，还有脾气肝肾之阳同源，挨得很紧密，肝阳受到了寒痹，肾阳也可能痹了。那么病所，第一，既有表又有里；第二，有肝、胃、脾、肾。就是这样复杂。那么这样千头万绪怎么办呢？擒贼先擒王。她这个湿突出吗？不太突出，她这个湿完全可以因为受了寒，里湿凝聚所如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!PAGEPAGE14/29那选方当然是当归四逆加吴茱萸生姜汤，张仲景讲“手足厥宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”，后面这句话有两种读法，一种是“内有久寒”加吴茱萸生姜汤，第二是“内有寒”加吴茱萸生姜。有久寒也好，有暴寒也好，都可以加吴萸生姜，这个“久”字并不是他所要强调的，而“内有久寒”的“内”字更重要。那么还要加什么药？大家可以看一下处方，合的是左金丸。所以大家明白了第二例，第三例就不难理解，她有郁热，里面有郁火，口苦，经脉有郁热毒，所以我们加黄连。她有脾30g10g她肾经之表，经脉里面有寒湿瘀阻，腰痛如刀割，就用点千斤拔祛风湿。这里面主要是祛寒湿瘀阻，那么祛湿的药实际上只有两种，而且作用不强，一个川木通，一个千斤拔，实是挟一点湿，而不是风寒湿。经过治疗，她明显缓解，应该说治到最后，基本上好了，她家住在粤北，现在这么冷，早晨起来食指和中指有点紫暗，到了上午就没了，洗了热水就没了，就这点症状，没有任何症状了，好得还是比较理想的，但是我还要求她冬天来，一个月来一次。但是这里还有一个半问题，第一，我们初诊的药方开得不好，我有差错。为什么这样讲？我当时这样想，寒为主，桂枝、细辛，不但可以通畅表经，也可以化里饮，10g8g10g，8g10g而且一直没发。所以说，“必伏其所主”，寒为主，就不能用苦寒药为主，这是一大问题，这是我们忙中出错，说明我们水平还不够，说明中医的定量问题不像西医那么准确，后一句话不是我推托责任，但我水平肯定有问题。还有半个问题，就是对于肝肾阳虚的处理问题，我们总感觉到很困难，你看后面的病历就看得出，她吃了第二个处方，牙齿虽然好点，但食指的脓头一直很难消，一碰到就痛，逼产生了瘀毒。过一会她的手指头有一点寒、有一点痛，就又翻过来用当归四逆汤，有时候就当归四逆汤合阳和汤，这样用来用去，治疗了一个多月，指头的脓点才消失。我们治得如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!15/15/29快？至少有可能吧。必须解除它的前提机理原因、病变，才能解决后果。二、几点启迪1、当归四逆汤主要是用以治疗厥阴伤寒表证的方剂如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!PAGEPAGE16/29那么厥阴表证如何确立呢？既然讲厥阴表证，那为什么不讲是太阳表证？或者讲它是手太阴肺的表证？注意，太阳表证“脉浮，头项强痛”，她一个都没有，主证不具备，虽然有但绝不是像第四例那样一感冒就额角痛，它不是循太阳经脉所出现的症状。她也不会像太阳经以及手太阴肺经的表证，初起就鼻塞、流鼻涕、咳嗽、打喷嚏，完全不一样。也不像少阳篇的第二条“少阳中风，两耳无所闻，目赤、胸中满而烦”，少阳经脉循耳前后，入耳中，所以少阳中风就耳鸣耳那么它也没有厥阴里证，从《伤寒论》350如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!17/17/29301下利的话那就是合病了，那就是厥阴里寒了，就要加吴萸、生姜了，要加附子、干姜了。它也没有厥阴之里的阴阳错杂这个特征，阴阳错杂最常见的一个症状就是烦躁，我不知道大家有没有注意过这个问题？“烦躁欲死”（308）如何解释？“躁不得卧”（243如何解释？“躁无暂安时”（337）又怎么解释？其实烦和躁是不同的。阳就烦，如张仲景讲乌梅丸证的蛔厥，厥阴争的烦躁证，所以就跟厥阴里证鉴别出来了。如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!PAGEPAGE20/29而无明显的里症。①寒痹厥阴经脉营血之症：有受寒史；肢厥（冷、肢厥、手足清冷、指头冷等；手足皮肤色暗（包括手足皮肤暗红或紫暗，指趾暗红、手足或指趾暗黑等；手足痛温则症减。②风犯厥阴经脉营血之症：多有汗出当风史，或平时常卧寐吹风；肢麻（甚至微痹而木；窜痛（包括肤、肢、体窜痛，或掣痛，或闪痛③厥阴经脉血痹之症：脉沉细（重者脉细欲绝，次者脉沉细如丝，轻者脉略沉细；面色及手足肤色欠华（少数面色微黄，或面暗滞；爪甲欠华不坚（包括爪甲薄、起棱、厚如石灰、爪甲易折、爪甲难长；或皮下赤络隐隐而色暗，或青络较暴露突起；常有肢痛或循经脉痛；或手足皮下肿，其色或白或红；素略眩晕；或素月经量少色暗。④病属厥阴之表：血痹的现症（肝藏血、主疏泄；寒风之象（“厥阴之上，风气治之”，且肝多实证；兼证多合并厥阴里证（如第二、第三例；治疗多兼以养肝血及活血，善后多以养肝血及活血为主；现症基本上均属体表组织、器2的加减运用变化，来加减运用。（如硬皮病）——赤芍，且加川芎，片姜黄等。寒邪凝结营气——冻疮而肿——加皂刺、乳香、没药。或局部变暗——加乳没、甲珠、田七。减芍药。芎、羌独活