第六章慢性阻塞性肺疾病

第六章慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivepulmonarydisease,COPD）

河北北方学院第一附属医院呼吸科支学军COPD的现状

关于COPD的现状COPD是美国第4位的疾病死亡原因（仅次于心脏病、癌症和心脑血管疾病)在2000年,WHO估计全球有2,740,000人死于COPD.1990年,COPD在疾病的医疗费支出方面排位第12，到2020年则将升至第5位据统计我国因COPD每年死亡的人数达100万，并引起500万~1,000万人致残。

美国1998年的主要死亡原因所有其它死亡原因 469,31410.慢性肝病 24,9369.肾炎 26,2958.自杀 29,2647.糖尿病64,5746.肺炎和流感 93,2075.意外 94,8284.COPD 114,3813.脑血管疾病(卒中) 158,0602.癌症 538,9471.死亡原因数量心脏病724,269

1965-1998美国经年龄调整的死亡率变化00.51.01.52.02.53.0Proportionof1965Rate

1965

-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病卒中其它脑血管病COPD所有其它死因1990全球COPD发病率欧洲共同体国家 6.98 3.79前苏联地区 7.35 3.45印度 4.38 3.44中国

26.20 23.70其它亚太地区 2.89 1.79非洲撒哈拉 4.41 2.49拉美和加勒比海地区

3.36 2.72中东地区 2.69 2.83美国？30.00？15.00全球 9.34 7.33*FromMurray&Lopez,1996原始资料中美国的数字空缺男性/‰女性/‰关于COPD的事实吸烟是COPD的首要病因，包括“二手烟”。在美国有4,720万人吸烟(男性28%，女性23%)。WHO估计全球11亿人吸烟，到2025年将增加至16亿人。在低收入和中等收入国家,吸烟人数的增加将达到危险的程度。我国吸烟者约占总人口的三分之一，如不加控制，将会有越来越多的人深受其害。

COPD的定义hronic慢性的

bstructive阻塞性的

ulmonary肺的

isease疾病COPDCOPD的定义DEFINITIONOFCOPDGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD)WHO/NHLBIInitiative2003“COPDisadiseasestatecharacterisedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallybothprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungstonoxiousparticlesorgases”“COPDisadiseasestatecharacterisedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallybothprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungstonoxiousparticlesorgases”是一种以气流受限为特征的慢性肺部疾病气流受限是不完全可逆的气流受限是进行性发展的确切病因未明，可能和肺部对有害气体和有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD的新定义

COPDisapreventableandtreatablediseasestatecharacterizedbyairflowlimitationthatisnotfullprogressiveandisassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseoflungstonoxiousparticlesorgases,primarycausedbycigarettesmoking.AlthoughCOPDaffectsthelungs,italsoproducessignificantsystemicconsequences.

ATS/ERS，2004COPD的新定义

ＣＯＰＤ是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体（主要是吸烟）的影响，肺部产生异常的炎症反应，从而产生气流受限，常呈进行性加重。ＣＯＰＤ不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应。

ATS/ERS，2004慢性支气管炎的临床定义为慢性咳嗽咳痰，每年持续３个月或以上、连续２年或以上，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因。肺气肿病理定义为终末细支气管远端的气腔永久性扩张，伴有肺泡壁破坏而没有明显纤维化。哮喘的发病机制和治疗反应与ＣＯＰＤ不同，因此被认为是不同的临床疾病。然而部分哮喘患者的气流受限也可逐渐发展为部分可逆，这些患者和ＣＯＰＤ很难鉴别，但应按照哮喘治疗。在普通人群中，哮喘和ＣＯＰＤ的发病率较高，因此部分人群同时合并存在两种疾病。其特点为明显的气流受限，对支气管扩张剂的反应很好，但是１秒钟用力呼气容积（ＦＥＶ１）不能达到正常，并且进行性加重。不完全可逆的气流受限还可见于支气管扩张、囊性肺纤维化、结核所致的肺纤维化，应该进行鉴别诊断。有呼吸系统疾病家族史、发病年龄较轻（４０～５０岁）的患者应该检查α１抗胰蛋白酶（α1-AT）。COPD的

病因与发病机制吸烟—焦油、尼古丁、氢氰酸职业粉尘和化学物质—烟雾、气溶胶、过敏原、废气、室内空气污染空气污染—有害气溶胶：SO2、NO2、Cl2等感染—病毒、细菌和支原体等蛋白酶-抗蛋白酶失衡，尤其是α1-AT（α1-抗胰蛋白酶）缺乏氧化-抗氧化机制失衡其他，如自主神经功能失调、机体的内在因素、营养因素、气候突变等。

COPD的危险因素

宿主因素基因缺陷(alpha1-AT)气道高反应性（BHR） 肺发育环境因素 烟草（的烟雾） 职业粉尘和化学物质 感染 社会经济状态

在美国,吸烟和年龄增加占COPD发生的危险因素＞85%.与不吸烟者比较,吸烟者具有较高的COPD死亡率和较高的咳痰和其他呼吸道症状的发生率,肺功能试验显示气道阻塞与吸烟量有关.但仅有约15%的吸纸烟者发生有临床意义的COPD,其原因不明.纵向研究表明,肺功能正常的不吸烟者,约从30岁起,FEV1的下降为25~30ml/年,而吸烟者则下降较快,可达60ml/年，然而,FEV1已经降低的中年吸烟者,其下降速度更快.当65岁左右时,他们的FEV1为0.8L,导致活动期可发生呼吸困难,而多数正常人甚至到90岁也不会降至如此水平.吸烟和被动吸烟(二手烟)导致COPD的机制尚未明了.有研究表明：吸烟吸入的烟雾颗粒可损害气管-支气管黏膜上皮细胞的纤毛,造成纤毛的大量倒伏，进而损伤纤毛黏液运载系统的廓清功能。儿童吸烟者与不吸烟比较,呼吸道症状和疾病多见,且有轻度肺功能下降.儿童更应避免接触环境中的吸烟烟雾.严重的空气污染对慢性心脏病人或慢性肺部疾病病人有害.空气污染在导致COPD中的确切地位尚未明了,但比吸烟的影响小.在通风不良的条件下用固体燃料烹饪和加热可致室内高水平空气污染,导致发生COPD.

气道高反应性---特应性(过敏性)状态与非特异性气道高反应性(通常可通过吸入甲基胆碱来测定)---可促使吸烟者发生气道阻塞。患COPD的吸烟者,气道高反应性与FEV1呈负相关,并提示FEV1下降率增加。女性与男性比较,非特异性气道高反应性更为常见。遗传研究发现COPD为多基因遗传病，α1-抗胰蛋白酶缺乏（α1-AT）、IL-8、IL-13等与COPD发病有关。α1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿关系非常密切。多见于白种人。α1-抗胰蛋白酶是一种存在于身体个系统(包括肺脏)细胞内、外的糖蛋白。它能抑制数种丝氨酸蛋白酶，主要是中性粒细胞弹性蛋白酶。其基因密码位于14号染色体。该蛋白酶抑制酶的表型由父母双亲的等位基因的等显性表达所决定。95%以上的严重α1-抗胰蛋白酶缺乏者为纯合型的Z等位基因(PI*ZZ).其大多数为北欧血统的白人。Z等位基因罕见于亚洲人和黑人。

氧化／抗氧化失衡学说1997年在动物实验中证实，烟雾刺激3个月可使金黄地鼠血清丙二醛（MDA）的浓度明显增高，MDA是脂质过氧化物，其增加可能与吸烟活化中性粒细胞、产生活性氧自由基增多有关。临床病人研究发现，COPD患者无论是急性发作期或缓解期，其血清MDA浓度都增高，而SOD降低；治疗后MDA下降，而SOD增高，从而认为SOD和MDA有助于反映COPD病情或用于疗效评定。最近，对SOD、MDA与淋巴细胞线粒体数目及膜磷脂改变的相关性进行了研究，发现病程长、病情重的COPD患者，MDA升高更明显，淋巴细胞线粒体数目增加，线粒体膜磷脂定位呈现不同程度改变，提示氧化／抗氧化失衡与COPD患者外周血淋巴细胞线粒体膜磷脂的改变有明显相关。

COPD发病机制

有害介质

(烟草,污染,职业有害介质)

COPD遗传因素呼吸道感染

其他

气流受限的原因

不可逆气道的狭窄和纤维化由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失维持小气道支撑的肺泡支持结构破坏

气流受限的原因可逆支气管内炎性细胞、黏液、血浆渗出物聚集中央和外周气道的平滑肌收缩

活动时造成的动态性过度充气

COPD与哮喘关系示意图17ThTextbookofCecilMedicineCOPD的病理慢性支气管炎的病理改变主要有：支气管黏膜上皮细胞的变性、坏死、溃疡形成，纤毛倒伏、变短、粘连和脱落；缓解期上皮修复、增生、鳞状化生和肉芽肿形成；杯状细胞和支气管腺体增生；各种炎细胞浸润；炎症反复发生会出现修复过程反复发生最重则导致气道的重塑（重建、重构）。这是阻塞性肺气肿发生气流受限的主要病理基础。慢支的病理改变肺气肿的主要病理改变是肺组织的过度膨胀和弹性减退。肺气肿可分为两型：Panlobularemphysema全小叶型肺气肿和Centrolobularemphysema小叶中央型肺气肿。BarnesPJ.NEnglJMed2000;343:269肺气肿的病理改变肺气肿的病理改变PanlobularCentrolobularCOPD的临床表现

症状

慢性咳嗽--病程长，很难准确表述发病日期，晨间咳嗽较重，夜间有咳嗽咳痰。咳痰--白黏痰或白色浆液泡沫痰，可有痰染血，晨间痰多，感冒后可出现黄脓痰。气短或呼吸困难--早期轻，仅出现在劳力后，后渐进性加重，是COPD的标志性表现。喘息或胸闷–重症患者、急性加重时刻出现喘息。其他–病程长的可有食欲减退，体重下降。体征

视诊–桶状胸，胸廓外形呈桶状，前后径增大，呼吸运动减弱，呼吸变的浅快，严重的有缩唇呼吸。触诊–触觉语颤减弱，呼吸动度减弱。叩诊–肺部呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肺肝浊音界下降。听诊–两肺呼吸音减弱，呼气延长，可有干湿啰音。其他–重症出现呼吸衰竭的一系列体征。COPD的诊断与

严重程度分级症状咳嗽咳痰呼吸困难接触危险因素烟草职业性室内/室外污染肺功能测定COPD的诊断程序èCOPD的诊断具有以下特点的患者应该考虑COPD诊断：咳嗽、咳痰、呼吸困难和/或有COPD危险因素的接触史。确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1／FVC用力肺活量＜０.７可以确认存在不可逆的气流受限。一般根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级。严重程度分期与GOLD观点略有不同，新指南认为，FEV1并不能完全反映COPD复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。新指南强调了体质指数（BMI）和呼吸困难分级对于预后的作用，推荐所有患者均应评价这两项指标。BMI＜21kg／m2的患者病死率明显增高。

功能性呼吸困难分级可采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表来评价。０：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）；１：快走或上缓坡时有气短；２：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；３：在平地上步行１００米或数分钟后需要停下来呼吸；４：明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时气短。

肺功能检查是诊断COPD的“金标准”!GoldenStandard病史、症状体征和X线检查对COPD的诊断与鉴别很有帮助，胸部CT不应作为常规检查。肺量仪:正常人和COPD严重性的分级

分期 特征0:高危

有罹患COPD的高危因素，普通肺功能正常，但此时有可能出现小气道异常

和慢性症状(咳嗽、咳痰)

I:轻度 FEV1/FVC<70%;FEV1³80%预计值

有或无慢性症状(咳嗽、咳痰)II:中度 FEV1/FVC<70%;50%£FEV1<80%预计值

慢性症状(咳嗽、咳痰)

III:重度 FEV1/FVC<70%;30%£FEV1<50%预计值

慢性症状(咳嗽、咳痰)IV:极重度 FEV1/FVC<70%;FEV1<30%预计值、慢性症状(咳嗽、咳痰)或FEV1<50%伴慢性呼衰

、右心衰COPD的鉴别支气管哮喘气流受限是否存在明显的可逆性，是鉴别COPD和支气管哮喘的关键，COPD患者气流受限的可逆性是基本不存在的或是非常有限的。但应该注意：

有时两种疾病可以并存。

有时两种疾病的确难以鉴别。支气管扩张反复发生的慢性咳嗽、咳痰，常反复出现咯血，肺部常有较为固定的湿啰音，有人称其为“三定啰音”，即--“部位固定”、“时间恒定”、“性质稳定”。X线可显示粗乱的、呈卷发状或卷云状的肺纹理，HRCT的影像更加清晰。

肺结核根据结核中毒症状不难鉴别，痰检、胸部影像学检查有助于鉴别。肺癌根据病史、症状、X线、CT、纤维支气管镜、痰细胞学检查等不难鉴别。注意：有时COPD和肺癌可以并存。其他所谓的“肺气肿”如代偿性“肺气肿”、老年性“肺气肿”

、局限性“肺气肿”和间质性“肺气肿”

，严格地说，这些都不能称其为肺气肿,这些情况在做肺功能测定时都没有气流受限。其他有气流受限的疾病如DPB、CF、BOOP、嗜酸细胞肺浸润，等。。COPD的并发症慢性呼吸衰竭–病程长者可发生且常在急性加重时发生呼吸衰竭的加重。自发性气胸–突发呼吸困难的加重，明显的发绀，患侧肺部叩诊呈鼓音，听诊患侧呼吸音减弱或消失，如出现以上表现应考虑自发性气胸的可能，可通过影像学检查确定。慢性肺源性心脏病–COPD---肺心病。

A-B-E-C-D上感-气管支气管炎-肺气肿-肺心病-DIE呼吸困难急性加重死亡COPD的治疗COPD管理（治疗）目标预防和治疗急性加重预防疾病进展缓解症状改善健康状况降低病死率改善运动负荷预防和治疗并发症最大限度减少治疗副反应COPD治疗的目标

预防疾病进展缓解症状改善活动耐受改善健康状态预防和治疗加重、恶化预防和治疗并发症降低病死率最大限度地减轻治疗的副作用GOLDWorkshopReport

COPD治疗的4个组成部分疾病的评价和监测

减少危险因素

稳定期COPD的治疗教育药物

非药物

治疗加重

疾病的评价和监测:

诊断COPD诊断：有接触危险因素的病史；不能完全可逆的气流受限；有或没有症状

疾病的评价和监测:

肺功能有慢性咳嗽、咳痰和接触危险因素病史的患者即使无呼吸困难仍应该进行气流受限的测定，即肺功能测定。

疾病的评价和监测:

肺功能肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准FEV1<40%预计值或临床体征提示有呼衰和右心衰的所有患者应该测定动脉血气分析。GOLDWorkshopReport

COPD治疗的4个组成部分疾病的评价和监测

减少危险因素

稳定期COPD的治疗教育药物

非药物

治疗加重

减少危险因素：戒烟减少对烟草烟雾、职业性粉尘和化学介质以及室内外的空气污染对防止COPD的发病和进展均有重要的意义。

戒烟是最有效和花费最少的干预、减少COPD发病和进展的单项措施。

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COPD治疗的4个组成部分疾病的评价和监测

减少危险因素

稳定期COPD的治疗教育药物

非药物

治疗加重

稳定期COPD治疗：关键点稳定期COPD治疗的全面的方法应该依据疾病的严重性采取阶梯性增加的治疗方法。对COPD患者,健康教育会在改善治疗技术、提高处理疾病、健康状态的能力。（EvidenceA）目前的尚没有药物可以改变肺功能长期降低的现实，这是COPD的特征(EvidenceA)。因此，现在治疗COPD的药物仅用于减少症状和/或并发症。稳定期COPD治疗：关键点稳定期COPD治疗：beta2-支气管扩张剂在治疗COPD的症状中起中心作用(EvidenceA)，在预防和治疗症状时可以采用按需或规律性使用。主要的支气管扩张剂有beta2-激动剂、抗胆碱能、茶碱和联合这些药物使用(EvidenceA).

稳定期COPD：支气管扩张剂

支气管扩张剂在治疗COPD的症状中起中心作用吸入治疗应优先选择选择beta2-激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或联合这些这些药物治疗使用取决于对这些药物的获得情况和患者对治疗的反应以及药物的副作用稳定期COPD：支气管扩张剂在预防和治疗症状时可以采用按需或规律性使用。使用长效支气管扩张剂规律性治疗比短效支气管扩张剂更有效，更方便，但更价格贵。联合使用支气管扩张剂比单药增加剂量更有效，并能减少副作用的危险。较常用的的β2受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗等。2受体激动剂分类体系速效长效短效慢效非诺特罗吡布特罗丙卡特罗沙丁胺醇特布他林福莫特罗—班布特罗沙美特罗(GINAWorkshopReport,2003)信必可®

Symbicort福莫特罗VS布地奈德螺旋通道旋转底座干燥剂贮存空气进口剂量计算器空气进口信必可®都保®设计吞咽部分体循环口咽部胃肠道吸收肝中首过代谢灭活体循环药量=A+B剩余活性药物肺部吸收肺沉积AB吸入给药的药物体内过程>5um2~5um<2um呼出稳定期COPD的治疗：激素吸入规律性的使用吸入性激素适合于以下情况的患者：FEV1<50%预计值并有症状的COPD患者(StageIII:Severe、StageIV:VerySevere)；和反复加重（最近3年内3次加重）的患者。（EvidenceA).吸入激素治疗可以减少加重的次数和改善健康状态(EvidenceA).

稳定期COPD的治疗：激素吸入目前比较好的吸入激素为普米克（布地奈德），剂型有普米克气雾剂和普米克都保稳定期COPD的治疗：祛痰痰液不易咳出者，应改使用祛痰药。常用的祛痰药有Ambroxol、Carbocisteine沐舒坦、贝莱、羧甲司坦稳定期COPD的治疗：LTOT长期家庭氧疗（LTOT）对COPD伴慢性呼衰者可提高生活质量，改善健康状态，提高生存率。(EvidenceA).LTOT对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均有益。稳定期COPD的治疗：LTOTLTOT指征：PaO2≤55mmHg或SaO2≤0.88，PaO255~60mmHg或SaO2＜0.89，有肺动脉高压、心衰或Ht＞0.55一般用鼻导管给氧，流量1~2L/min，吸氧时间＞15h/d。目的：PaO2≥60mmHg，SaO2＞0.90稳定期COPD的治疗：手术肺大疱切除术和肺减容术可能会改善动态肺功能、肺容积、活动能力、呼吸困难、健康相关生活质量，或许能提高生存率。少数患者有条件可考虑肺移植。稳定期COPD的治疗：营养支持稳定期COPD患者可出现体重减轻和无脂肪体重（FFM，Fat-freemass）下降，两者与气流受限程度无关，但与死亡危险增大呈正相关。营养干预本身应着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡。当患者符合以下一种或多种情况时，应考虑营养治疗：BMI＜21kg／m2、体重减轻６个月内体重下降＞10％或者１个月内下降＞5％、FFM下降男性FFM指数＜16kg／m２，女性＜15kg／m２。营养治疗最初应该是改变患者的饮食习惯，然后再使用高能量营养品，而且宜少食多餐，以避免食欲下降和高热量负荷所致的通气需要增加。

稳定期COPD的治疗：营养有研究表明，一些水果的红紫色果皮中含有的白藜芦醇对COPD患者有一定益处，应提倡适当吃些含有的白藜芦醇的水果，红葡萄酒中亦含有白藜芦醇，适量饮用可能有益。白藜芦醇可抑制氧自由基活性，稳定细胞膜。可使用r-HGH纠正负氮平衡，增加肌肉质量COPD的分期治疗方案0:危险FEV1≥80%I:轻度FEV1≥80%II:中度FEV179-50%III:重度FEV149-30%

IV:非常严重FEV1<30%GOLD指南(2003)避免风险的因素；接种疫苗

按需加入短效支气管扩张剂常规加入一个或多个长效支气管扩张剂加康复治疗若有急性发作，加吸入糖皮质激素如有慢性呼吸衰竭加LTOT考虑手术治疗COPD治疗

0期:高危

特征推荐治疗

慢性症状

-咳嗽

-咳痰

无肺功能异常

戒烟感染的防治COPD治疗

I期:轻度COPD特征推荐治疗

FEV1/FVC<70%FEV1>80%预计值

有或无慢性症状

按需使用短效支气管扩张剂

COPD治疗

II期:中度COPD特征推荐治疗

FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%预计值有或无症状

按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂

康复治疗COPD治疗

III期:重度COPD特征推荐治疗

FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%预计值有或无症状

按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂

若反复加重，吸入皮质激素治疗康复治疗COPD治疗

IV期:极重度COPD特征推荐治疗

FEV1/FVC<70%FEV1<30%pred

或 FEV1<50%pred

+慢性呼衰

按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂

若反复加重，吸入皮质激素治疗并发症康复治疗有呼衰者长期氧疗考虑外科治疗2001版本0:危险I:轻度

II:中度IIAIIBIII:重度2003版本0:危险I:轻度II:中度III:重度IV:极重度危险因素各期COPD的治疗特征慢性症状接触危险因素肺功能正常

FEV1/FVC<70%FEV180%

有或无症状

FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%有或无症状

FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%有或无症状

FEV1/FVC<70%FEV1<30%orFEV1<50%加慢性呼衰

避免危险因素;流感疫苗

按需加用短效支气管扩张剂

加：规律使用一种或多种长效支气管扩张剂

加：康复治疗加：若反复加重，使用吸入皮质激素治疗加：有呼衰者长期氧疗；考虑外科治疗

GOLDWorkshopReport

COPD治疗的4个组成部分

疾病的评价和监测

减少危险因素

稳定期COPD的治疗教育药物

非药物

治疗加重

治疗恶化：关键点多数恶化的原因是气管-支气管树的感染和空气污染，但仍有约1/3严重恶化的原因不能被辨明。EvidenceB.吸入支气管扩张剂(beta2-激动剂和/或抗胆碱能剂),茶碱和使用激素（优先选用吸入或口服）对治疗COPD有效，如普米克令舒（雾化液）治疗恶化：关键点恶化的COPD有气道感染的临床征象，如痰量增加、痰颜色改变和发热，使用抗生素可能有益。有研究证明，大环内酯类抗生素和N乙酰半胱氨酸（NAC）可稳定细胞膜，从而抑制中性粒细胞释放过氧化氢和超氧阴离子，在抗生素和祛痰药的使用时可优先考虑。COPD的预防lobalInitiativeforChronic

bstructive

ung(Pulmonary)

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L

D全球COPD防治指南GOLD执行委员会成员R.Pauwels,Belgium–ChairmanS.Buist,US