临床药师与药物安全性监护

临床药师与药物平安性监护主要内容药物平安性概述临床药师与药物平安性监护药物平安性监护实例药物平安性概述药物平安性产生的缘由源于医生的药物平安性问题1无适应证用药2未能做到个体化给药3未注意药物的相互作用及配伍禁忌4重复用药及超剂量用药5不熟悉药品的药动学特点1.错发、漏发、延发口服药。2.配药前后查对不清或药物的混淆。3.给药频率或给药间隔不合理。4.溶媒选择错误。5.未能留意某些药物运用中的特殊要求，如避光要求、滴速限制等。6.无菌操作不严格。7.未对病人进行用药教化或用药交代不清。源于护士的药物平安性问题全军药品不良反应监测先进个人源于药师的药物平安性问题处方/医嘱审核未能发现用药问题相关医学知识不足与医、患沟通不畅源于患者的药物平安性问题患者用药学问缺乏，特殊是缺少平安用药的相关学问。患者的依从性差，如自行调整输液速度、自行削减或加大药品剂量、错服、漏服、随意停药、换服药品等。一张致命的处方药物平安性的管理临床药师与药物平安性监护临床药师的任务1临床查房、药学查房2会诊3治疗方案的制定与调整4用药咨询与用药教育5药物不良反应的监测临床药师的作用美国的探讨表明：每年因药源性疾病而入院治疗的达880万人次，死亡19万人，消耗资金760亿元。临床药师开展药学监护后，因药源性疾病而入院治疗人次减至350万，死亡人数减至7.9万，费用降至309亿美元。临床药师的作用北卡罗来纳高校附属医院：ICU药师干预前后两年数据比较，患者人均药费下降33%。WeantKA,etal.Costeffectivenessofaclinicalpharmacistonaneurosurgicalteam.Neurosurgery65:946–951,2009干预前后ADE发生率下降到原来的1/3每100张床位药师配备数由1名增至5名，其ADR发生率可削减48%。BondCA,etal.Clinicalandeconomicoutcomesofpharmacist-managedantimicrobialprophylaxisinsurgicalpatients.AmJHealth-SystPharm.2007;64:1935-42BondCA,etal.ClinicalPharmacyServices,PharmacyStaffing,andHospitalMortalityRates.Pharmacotherapy2007;27(4):481–493临床药师的作用浙大一院ICU药师参与前后ME的对比探讨药师参与后，ME降低约3.65倍我院临床药师的工作男性，64岁，PCI术后，双抗治疗。某日测INR7.36，考虑与舒普深用药10天有关，且患者纳差，建议补充维生素K，医师问是否用20mg维生素K1，药师建议10mgVK1静滴，医师接受。第2日查INR降至1.67。患者，男，85岁。因“胸闷、胸痛1天，再发加重1小时”由神经外科转入心内科。2015年11月1日患者因“车祸至全身多发伤1天”入神经外科。11月8日1时左右无明显诱因出现胸闷、胸痛，持续约1小时后自行缓解；18时左右再次出现上述症状，急查肌钙蛋白T0.251ng/ml↑、NT-proBNP1785pg/ml，考虑急性心肌梗死，遂转入心内科接着治疗。转入心内科后予以药物治疗：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）100mgpoqd；硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75mgpoqd；等等，患者仍间断发作胸闷、胸痛。查血小板活化：ADP激活后CD62P阳性率为83.36%，提示血小板抑制较差。临床药师建议行氯吡格雷相关代谢基因CYP2C19的检测，医师接受。检测结果显示：该患者CYP2C19基因型为：*2/*2(636GG,681AA)，提示CYP2C19酶活性差，属于慢代谢型。依据基因检测结果，药师建议将氯吡格雷更换为替格瑞洛，医师接受，11月12日起将硫酸氢氯吡格雷片更换为替格瑞洛片90mgpobid，患者未再述胸闷、胸痛等不适。

CYP2C19基因检测后氯吡格雷更换为替格瑞洛我院临床药师的工作药学监护路径的制定支气管哮喘、支气管扩张、结核性胸膜炎、糖尿病、肾病综合征、肾功不全、乙型肝炎等疾病的药学监护路径我院临床药师的工作环孢素、他克莫司、西罗莫司、地高辛、茶碱、丙戊酸、卡马西平、苯妥英、甲氨蝶呤等（最长监护20余年）特殊药物的药学监护我院临床药师的工作器官移植患者、肾功异样、肝功异样、妊娠期、哺乳期妇女特殊人群的药学监护我院临床药师的工作对孕妇的用药监护顾某，女，30岁，肾移植术后4年余，2012年10月28日因妊娠38周入院。平素服环孢素+赛可平+强的松三联免疫治疗。10月30日查环孢素浓度116.6ng/ml。欲行剖宫产术，请临床药师会诊。产后用药指导患者11月1日行剖宫产术，娩出一男性活婴。11月6日复查环孢素浓度194.3ng/ml。二次会诊看法：环孢素浓度高于治疗窗（100-150ng/ml），建议将环孢素削减至150mg/早，125mg/晚。一周后复查血浓度。病危、严峻药源性疾病、院内或院外会诊等特殊病种的药学监护我院临床药师的工作某年某院19例克林霉素不良反应的表现药物平安性监测5例克林霉素相关严峻ADR的状况药物平安性监护实例典型病例1过敏性紫癜急性肾功能衰竭环丙沙星＋诺氟沙星病情概述患者，女，67岁。急性胃肠炎入院。晚间23:00用0.2%环丙沙星注射液100ml静滴，口服诺氟沙星0.2g，3/日。次日8:00再用环丙沙星静滴。第1次输液时感手背及面部发痒，第2次输液后即刻出现双脸蛋、双手背、双下肢、双足对称性出血性紫癜，尿量削减（<500ml/24h）。白细胞12.3×109/L，中性91%，Plt37×109/LBUN20.25mmol/L，Cr278.7μmol/L。大便潜血试验阳性。诊断：①药物性血小板削减性紫癜②急性肾功能衰竭③急性胃肠炎分析1去除致敏原。2合理使用糖皮质激素：大剂量、短疗程，快上快下。3抗过敏及对症治疗。治疗原则临床药师参与制定的治疗方案停用喹诺酮类药物。10%GS250ml+地米10mg,VD,1/日×5d。10%GS250ml+Vc3g，VD,1/日×14d。泼尼松10mg，3/日×14d，10mg，2/日×3d。云南白药0.5g，3/日×12d。阿伐斯汀（新敏乐）8mg，3/日×14d。10%枸橼酸钾10ml，3/日×14d。结果：18d皮疹消褪，血小板、肾功正常。典型病例2病情概述：患者，男，72岁，因左额顶枕部慢性硬膜下血肿急诊行“钻孔引流术”。术后当日赐予头孢哌酮舒巴坦钠、醋苷氨酸乙二胺注射液、三磷酸腺苷辅酶胰岛素静滴，苯巴比妥钠肌注。术后第2日，输完头孢哌酮舒巴坦钠时感全身皮肤发痒，未见皮疹。输入三磷酸腺苷辅酶胰岛素后左臂出现大水疱，红、肿、起水疱疹。立刻停止输液。后皮肤损伤渐渐加重，四肢躯干出现多处大水疱，有的破溃，尼氏征阳性。患者50年前因外伤用药发生过严峻过敏反应，半年多才治愈，此后很少生病和用药。诊断：大疱型表皮坏死性松解症临床药师全程参与的治疗经过1.全身皮肤按烧伤常规清洁级换药及护理，支架烤灯床。2.氯雷他定10mg,qd；雷尼替丁200mg,静滴，qd；复方氢氧化铝片0.5g，tid。3.甲强1g静滴，qd*3天，后改为地塞米松10mg静滴，bid,3天后改为15,13,11,8,5,2mg/d,各用药3天，后改为口服地塞米松0.75mg,0