早产儿呼吸管理

早产儿呼吸管理一般吸氧持续气道正压呼吸机械通气肺表面活性物质的应用呼吸暂停的防治支气管肺发育不良(BPD)的防治氧气治疗的作用提高PaO2，改善组织缺氧减少心脏负荷及心肌作功纠正缺氧所致细胞代谢障碍纠正无氧代谢过程减少细胞膜的损伤氧气疗法适应证各种原因所致低氧血症血液学异常呼吸暂停氧消耗量增加儿童氧气疗法的具体方法(一)鼻导管适应症:轻中度低氧血症氧流量:0.3-0.5L/min

优点：简单、价廉、方便、舒适缺点：氧浓度不恒定易堵塞局部刺激

（二）面罩简易面罩：中度低氧血症患儿氧流量6-8L/min部分重复面罩：面罩+储氧袋氧流量6-12L/min

非重复面罩:面罩双侧单相活瓣，从贮袋吸入气体，呼气时气体从气孔溢出，能以较低流量氧来提供高的FiO2。

Venturi面罩：利用氧流量产生负压，吸入空气以稀释氧，调节空气进量，控制FiO2在25～50%范围内，面罩内氧气浓度比较稳定，耗氧量较稳定，耗氧量较少，不受通气量影响，不引起CO2滞留。（三）头罩适应症：重度低氧血症流量10-15L/min孔数及氧流量调节氧浓度

注意：头罩底部适当空隙

氧气治疗的危险性及合并症氧气毒性(Oxygentoxiety)脱氮性肺不张早产儿视网膜病支气管肺发育不良返回持续正压通气（CPAP）

是指使具有自主呼吸的患儿，气道于吸气及吐气时皆能维持正压，以保持小气道及肺泡扩张，以增加肺容积和功能残气量改善通气分布，增大气体交换面积，改善V/Q从而使PO2增加。CPAP优点精准调节FiO2减少呼吸暂停低气道阻力维持功能残气量

保持表面活性物质减少肺损伤及机械通气需要CPAP的原理

在连续正压供气的情况下，气流经鼻塞内细小的喷口于吸气相直接将气流高速喷射到两侧鼻孔，依赖Venturi现象造成高速气流周围的压力降低，以预置气流带入外界空气混合后吸入使患儿肺部产生CPAP压力，可增加供气量减少呼吸功。FluidicFlipAction162/7/2023CPAP的适应征

有自主呼吸的情况下，PaCO2<6.67-9.33kPa(50-70mmHg)，在FiO20.4-0.6的情况下，PaO2<6.67-8.0kPa(50-60mmHg)

肺水肿呼吸暂停肺扩张不全呼吸窘迫综合征呼吸机撤机拔管后等CPAP的禁忌征气漏综合症休克和循环血量不足未经治疗的膈疝持续肺动脉高压呼吸衰竭，自主呼吸不良口面部、食道等手术或外伤鼓膜破裂和其他耳道疾病预期要上机患者CPAP危险性腹部胀气肺过度膨胀二氧化碳滯留鼻中膈及粘膜损伤不完全呼气增加呼吸功肺血管阻力增加及心输出量減少

实施步骤（一）确认病患情况：Chestx-ray检验报告动脉血氧分析肺功能测试适应症禁忌症危险性(二)呼吸器的设定：

按患儿体重给予适当流量调节FiO2、PEEP适当湿化氧浓度监测监测呼吸形态及次数定期血气评估、监测及注意：

患儿反应心率血压

呼吸频率氧饱和度动脉血气氧气浓度

压力监测鼻中隔CPAP应用于新生儿呼吸衰竭使用时机益早，指征亦宽，压力可维持于4-6cmH2O，FiO2:40-60%，应用时间不益过长。对提PaO2和SPO2作用明显，但对改善pH值和降低PaCO2效果不佳。CPAP护理时应注意的问题：1合适的鼻塞，防止漏气和对黏膜过度挤压2镇静3保持呼吸道通畅4保留胃管值得注意的问题一、防止流量过大在较大流量和过高PEEP时易产生二氧化碳积聚而致高碳酸血症二、注意监护肺功能指标多指是在双肺及肺各部位通气不均时易出现气肿甚至气漏和气胸CPAP应用失败原因分析

CPAP鼻导管位置不正确鼻腔堵塞口唇未紧闭颈部扭曲CPAP压力不够（必要时可>10cmH2O）脱离

FiO2<40%PaO2>50mmHgpH>7.25PaCO2<50mmHg

呼吸功明显地降低，三凹征、呻吟及鼻翼扇动改善管理及探讨双鼻道CPAP比经气管插管CPAP疗效好双鼻道CPAP与单鼻道相比，可减少再插管的机率最佳压力尚无定论更多情况下需要较高压力(>5cmH2O)部分婴儿需要CPAP压力达10~12cmH2O不建议使用较低压力但目前对不同孕周新生儿最佳的N-CPAP参数需要进行进一步研究292/7/2023302/7/2023312/7/2023322/7/2023332/7/2023342/7/2023352/7/2023机械通气如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高>60～70mmHg、PaO2下降(<50mmHg)，则改用机械通气。一般先用常频机械通气，根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想,可使用高频机械通气。机械通气模式控制通气(CV)辅助通气(AV)压力支持通气(PSV)呼气末正压通气(PEEP)

持续气道正压通气(CPAP)同步间歇指令通气(SIMV)经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP)高频通气（HFV）、超高频通气(UHFV)手压简易呼吸囊肺表面活性物质的应用对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质(PS)治疗,要早期给药,一旦出现呼吸困难、呻吟,即可给药,不必等到X线出现典型NRDS改变才给药。剂量每次100mg/kg左右,对重症病例给药剂量可以适当加大到200mg/kg。预防用药:对胎龄小于28周和出生体重小于1000g的早产儿,出生时可考虑给PS预防,在复苏后经气管插管给药,给1次,剂量100mg/kg。注意事项用肺表面活性物质之前应该先给患儿吸痰清理呼吸道。患儿在仰卧位、左侧卧位和右侧卧位三种情况下改变体位，改变体位以后肺表面活性物质在肺里面会走的比较均匀。应该缓慢给药，避免发生颅内出血等不良反应。呼吸暂停的防治:①加强监护:包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。②刺激呼吸:发生呼吸暂停时予托背、弹足底,出现青紫需气囊给氧。

③药物治疗:

氨茶碱:负荷量4～6mg/kg,静脉滴注,12h后给维持量每次2mg/kg,每天2～3次,疗程5～7d。枸橼酸咖啡因:半衰期较长,不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快。负荷量20mg/kg(相当于咖啡因10mg/kg),24h后给维持量5mg/kg,每天1次,静脉滴注。纳洛酮:主要用于母亲产前(4～6h)用过麻醉剂如度冷丁者(母亲吸毒者禁用),或经氨茶碱治疗后效果不理想者,剂量0.1mg/kg,静脉滴注,必要时4～6h重复使用。④其他治疗继发性的呼吸暂停者积极治疗原发病纠正酸中毒、低血糖、低血钠维持正常的体温对于治疗新生儿的呼吸暂停都是非常有必要的。频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气,呼吸机参数一般不需要很高。返回支气管肺发育不良(BPD)的防治早产儿、极低出生体重儿机械通气可引起支气管肺发育不良，重要的是从最初开始考虑用最小设定的方法，这对预后十分重要，呼吸机开始应用以后，特别是造成BPD氧中毒或气压性损伤。①呼吸支持:BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖,要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度,维持血气指标基本正常,争取尽早撤离呼吸机。②限制液体量:BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关,应限制液体入量每天100～120ml/kg。可使用利尿剂,尿每次0.5mg/kg,每天1次。早产儿出生7天时，适于胎龄儿为16％，小于胎龄儿为21％，控制血清钠不超过145mmol／L,是现在采用的大致标准。③糖皮质激素:激素具有抗炎作用,治疗BPD有一定疗效,