我国医疗保险市场上的道德风险及其控制

我们国家医疗保险市场上的道德风险及其控制一、我们国家医疗政策的基本情况〔一〕医疗政策的含义1、健康与疾病风险人类生存和发展的基本要素，健康权是一项最基本的人权；居民的健康状况也是衡量一个国家发展水平的重要指标之一。随着的发展和进步，健康也在不断被赋予新的内涵不在只是身体上没有疾病。世界卫生组织在〔阿拉木图宣言〕中明确的指出：健康是指身体、心理和社会康宁的完美状态，而不仅仅仅是没有疾病和身体上的虚弱，疾病对人们而言是一种风险，，是人们因患疾病而遭受痛苦、不幸和损失的一种不确定状态，是人们面对的诸多风险中危害严重、涉及面广、直接关系到人类生存的一种特殊风险，是每个人生命的每个阶段都可能遭遇的。疾病风险是不能完全被人类预防和控制的。新的疾病种类随着人类社会的发展还在不断增加。疾病风险的危害对象是人，具有危害的严重性、普遍性、反复性和社会性等特点。他对于个体健康以及整个社会与稳定都是一种威胁。为了减少或消除疾病风险以及由此带来的损失，更好地维护国民的健康，由国家建立社会保险制度就成为必要2、医疗保险的含义是指集合具有同类疾病风险的单位和个人，通过预先筹集资金的形式，对被保险人患病后的医疗费用损失提供补偿的保险。医疗保险通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。〔二〕我们国家医疗保险市场上存在的问题自2009年我们国家实行医疗改革之后，医疗保险市场一直在不断发展，但是由于自身体质不健全，我们国家医疗保险市场上仍然还有着许多需要继续发展和完善的地方，这些不足何去热点主要体现在下面几方面：1、全国各地的卫生资源配置极为不合理现在我们国家卫生资源的分布不合理，大多数集中在北上广深等一些大城市，沿海地区等，而对于占全国大多数的地区却很少得到充足的卫生资源。[1]更可甚的是在大城市的公立医院中，资源浪费现象极为严重，好多医院以分解收费等方式乱收费乱开药，以谋求自身的利润，从而造成了卫生资源使用不合理和浪费的现象。在地区，虽然新农合政策惠及不少人群，但是仍然有很大一部门贫困看不起病、不敢看病，这种鲜明的对比反映出了现有的资源配置不合理。2、医疗保险市场中的医疗经费筹措机制不完善，医疗费用;不稳定随着社会的不断发展，人们对于健康的要求越来越高，对于医疗领域各种各样需求也在逐年增多，医疗技术和医疗领域高科技的发展以及近些年人口老龄化时代来临，参加医疗保险的人数增加导致我们国家医疗保障基金的压力呈现疯狂增长的态势，这就使得医疗机构的开支增大，医疗机构就会想尽办法增加医院收入，从而导致一些道德风险案件的发生。二、我们国家医疗保险市场上道德问题的产生〔一〕医院违规诊治和用药1、各地医院集体骗取医保金现象震惊全国海南省安宁医院是海南省的医保定点医院，同时也是一家小有名气的精神病专科医院，在2002-2005这三年期间，该医院的进账收入越来越多，医院内部工作人员的薪金待遇和奖金也大幅的提高，殊不知，这些额外收入全都来自骗取的国家医疗保障基金，案发后经调查，该医院共骗取医保基金2414余万元。因为精神病的病情比较特殊，他经常反复，因此大部分患者需要反复住院治疗，有时患者出院之后发现病情不稳定便又返回继续住院，医院为了简化住院手续就会让病人先请假回家适应一到两周的时间，如果病情稳定就办理出院，如果不稳定则回到医院住院。时间长了，医院有些部门就发现可以通过这种方法，增加虚假请假人数，采用“挂床住院〞的方法即病人没有住院接受治疗但是住院名单上仍有该患者，并由医院上报国家为其支付医疗费用，以此来骗取国家医保基金，增加医院收入。2、各地频发“天价费〞事件对中国的医疗事业来说，2005年底很可能会成为一段具有重要意义的日子―两起天价费事件，终于将讨论多年的医疗乱收费问题推到了风口浪尖上。第一起是一位恶性淋巴瘤患者因化疗引起全身多?K器衰竭，住进哈尔滨医科大学第二附属医院，67天后去世。住院67天中，医院账面显示患者家属共向医院缴纳了139.7多万元，平均每天将近2.1万元。患者家属称加上医院建议他们购买的自药费的400多万元，翁文辉住院67天的医药费用有550多万元，第二起是深圳市人民医院“120万元天价住院案〞。深圳某患者2004年因心累、气急在深圳市人民医院住院119天。该医院账面显示住院费用高达90余万元，自费购药高达23万元之多，如果算上其他费用，总共花费达120万元。这些仅仅仅是众多天价医药费中较为典型的两例，在全国各地，这种骇人听闻的案件案件时有发生，涉案医院采用的乱收费的手段可谓是五花八门。〔二〕家人“共用〞医保卡成医保漏洞自从开始实行公费医疗之后，冒用、借用他人医保卡来购买药品和报销医药费的事件在各地都非常多。其中有一个较为典型的案例就是在2005年的浙江省诸暨市的冒用社保卡被判刑的案件。该案件的主人公邹某，他长期患有高血压，几乎每天都要吃药，因此医药费的花销很大但是他本人参加的是城镇职工基本医疗保险报销比例比较低，她丈夫周某参加的是公费医疗，报销比例比职工城镇医疗高很多，于是为了省一些医药费便让自己的女儿去拿着她丈夫的医保卡去买药，案发之后经过调查共计报销1137.余万元。说实话，论感情而言，当事人都是非常值得同情的，他们都患有重病，家庭条件又不是很好，而且最主要的是他们都是用的自己亲人的医保卡，按情理来说确实无可厚非，但是对于医疗保险制度和法律来说确实是有失公平了。三、医疗保险道德风险问题屡见不鲜原因分析近年来，各种骗保事件层出不穷，从医院集体以“挂床住院〞等各种方式来骗取国家医保基金到社会上个人代用、冒用他人社保卡来消费等等，这些医疗保险市场中道德问题已经发展到必须要采取一些手段遏止的地步，否则广大的人们会逐渐开始怀疑医疗保险的真实性，这都可能会违背医疗保险政策的初衷。它不仅给社会医疗保险事业的蓬勃发展带来极大的危害，造成医疗卫生资源的极大浪费、医院等医疗卫生机构效率低下，并且使医疗保险的总费用开销远超过正常的医疗保险的水平造成社会大众需要承担巨额医疗费，更甚者有可能会让社会上最需要最应该得到救助的人们得不到医疗救助产生不可避免的后果，〔一〕哈尔滨天价药费事件暴露医疗监管漏洞哈尔滨天价药费事件的起因并不复杂，只是一位颇有身家的商人为了身患重病的父亲，不惜血本在一所有名的三甲医院求治的事，但在治疗过程中医院不但存在过度医疗的现象，而且发生了更严重的医生吃大户问题。天价医药费在我们国家医疗保险市场上是一个极其典型的案例，而产生这一现象的主要原因在于部门对医疗机构监管不力以及医疗体制不公平。天价医药费大多数都是医院乱收费造成的，其中有一种主要的方式叫做分解收费，即将一项收费化解为多项收费，分批多次收取患者费用。而在哈医大二院这一案件中，除了此种常见的骗保方式之外，收取未治疗项目和未使用药品等莫名奇妙的费用，主治医生明知患者没有抢救价值，仍在肆意浪费医疗资源，也深遭世人诟病。其次，我们国家公立医院存在着垄断经营，这些医院他们都拥有最先进的技术、设备以及丰厚的国家投入等方面的优势，民营机构几乎不可能形成与之可以抗衡的资质，导致没有良性竞争这从而使得少数“胆大〞的公立医院店大欺客，而?牧硪桓鼋嵌壤此担?若患者因公立医院资源紧缺因此去民营医院就诊时，少数民营医院也会几次机会“狮子大张口〞，这两种情况都会导致类似天价医药费事件的发生。〔二〕参保人员、医疗机构从业人员素质参差不齐1、参保人员费尽心思多报销公费医疗和城镇居民医疗保险报销比例差距着实不少，如果一为普通在职居民在一个三级医院住院救治实际应该缴费的总额为10000元，若按普通城镇居民报销比例来说可报60%，也就是6000元；但是若按照公费医疗则可报销90%，即9000元，这两者之间足足差了3000元。人们要是生病报销医疗保险肯定是按照家里人参加医疗保险的最大报销额度来进行报销，更何况是没有参加医疗保险报销时使用已参加医保的家属呢？究其根本原因就在于参保人员素质参差不齐。没有意识到他们不参保却使用了医保基金，无论是不是家人，对于参保人来说，都是不公平的，如果允许一人参保多人使用，将会对现行医保政策带来不小的冲击。导致“我缴纳医保基金却被没有缴纳医保基金的人使用〞这种不公平的心理产生，将会给医疗保险制度的健康发展和社会稳定带来不小的影响，这样就违背了医疗保险政策设立的初衷，得不偿失。2、医疗机构从业人员为利益不择手段医院骗保案件为例，该院利用“挂床住院〞的方式套取的医保基金并不会直接交到医院工作人员本人的手中，那到底是什么原因使得医护人员冒着犯罪的危机来迎风作案？安宁医院是一家精神病专科医院，患者数量相对于其他综合性医院来说人数较少，人员也较为固定，医护人员除了基本工资之外奖金的收入微薄，因此，自从“挂床住院〞的方式为大家熟知之后，各科室各部门之间便想办法搜集资料相互配合，利用医院现有的1000多分医保患者的个人资料，替其办理虚假住院手续，伪造住院病历，并向社保机构上报申请报销。在案件被曝光之后，经过有关部门的调查表明，发现大部分医护人员的有关法律意识极为淡薄，他们任务这种行为很正常，并没有犯罪。还有一部分原因就是这种“挂床住院〞的次数越多，有关医护人员的奖金也就越多，这也就在无形之中助长了大家犯罪的气焰。另外，医院院长符永健在得知医院新开科室利用“挂床住院〞这种方式增加科室收入之后不但没有及时批评制止，反而在开例会时表扬该科室积极进取、勇于创新，这就使得其他部门有样学样，一时间这种风气盛行。四、医疗保险道德风险的防范〔一〕科学的完善医疗立法，严厉整顿医疗保险市场道德风险问题凡事“法无禁止即自由〞，针对一些危害社会和人民的现象，我们也必须有相应的法律法规予以制裁，来震慑罪犯以减少此种事件的再次发生、而现在我们国家专门针对医疗保险市场中存在的道德问题还没有专门的法律法规，一些重大案件如海南安宁医院集体骗保案事件一般都按诈骗罪论处，而这些对医疗保险市场上的道德问题没有具体针对性的解决，因此我们国家立法机关应该尽早制定专门针对医疗保险市场的法律法规，并对其中涉案金额较大、情节较为恶劣的恶性事件加大处罚力度，予以严厉的打击，并对其直接责任人员和直接负责的主管人员进行行政惩处之外，必要时要予以刑事处罚，以正医疗保险市场上的风气，减少各种医保道德问题的发生来重新树立医疗保险政策在人们心中的形象争取更多人对医疗保险的信任、争取发挥出医疗保险对社会的最大贡献，造福人民。立法明确公立医院的公益性质，各有关保险机构应该按照、、合同法的有关规定，各自完整履行自己的全部义务，不得以法律规定不明确为由，自行减少或拒不履行自己亦应负担的义务；其次是强化法规监督检查的力度，实施监管新手段、新技术碰，红线必严处〔二〕增大监管力度、增强透明度国家制定的法律之外要有严格的责任制度：监管部门、医院、医生各部门都有严格、缜密、可操作的岗位工作制度，在制度不断完善的基础上，明确监督检查的范围、力度和处理流程，做好有关人员的规章培训，将问题隐患消灭于萌芽之外。从诸多医疗骗保案件看，编造病历、开处方、治疗等多个环节需要包括医院乃至监管部门有关人员的全程配合，监管部门严查关键岗位的“内鬼〞是监管成败的关键；医保部门不仅需要通过信息技术等手段，对医保报销进行精细化审核，更要对医保数据进行研究分析，尽快转型为专业性医保经办机构，创新监管方式，遏制骗保、欺诈等医保乱象。国家卫生计生委或者人社部可以考虑建立一个医疗票据全国协查系统，通过掌握及时、准确、有效的数据，并做好数据挖掘和分析处理，进而对医保欺诈行为做出快速准确的判断和决策，堵上异地就医骗保的“漏洞〞，降低工作人员核查的成本。还有医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，对不合理的医疗服务拒绝支付医药费。〔三〕普及医疗保险相关知识，提高全民医保素质医疗保险制度是一个国家或地区按照保险原则为了解决居民防病治病的问题而筹集分配和使用的医疗保险基金的制度，同时也是国家面向社会全体成员提供的一种为年老、伤病提供物质帮助和服务的社会保险制度。医保政策的初衷就是实现患者的利益最大化，从小的方面来说它关系到人们的身心健康，从大的方面来说关系到社会稳定和民族的延续兴旺。使整个社会保障制度里非常重要的一个环节。医疗保险基金是为了保障全国人民的幸福生活制定的，只有让医疗机构的医护人员以及参加或者想要参加医疗保险的人们意识到医保政策是利国利民的好政策，医保基金是一