瘢痕子宫妊娠副本课件

剖宫产瘢痕部位妊娠

cesareanscarpregnancy概述瘢痕子宫妊娠

ScarredUterusPregnancy剖宫产瘢痕妊娠(CSP)（cesareanscarpregnancy）普通瘢痕妊娠(GSP)

（uterus

generalscarpregnancy）概述剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP），是指受精卵或胚胎着床于既往剖宫产切口瘢痕处。是一种特殊类型异位妊娠，是剖宫产术远期并发症之一，医源性疾病随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，发生率：1:1800[～1:2216，占所有异位妊娠的6.1%,已超过宫颈妊娠的发生率。剖宫产瘢痕形成术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。术后2~3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构病因病因不明可能与剖宫产损伤使子宫峡部内膜和子宫肌层连续中断、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大、局部凹陷有关。手术方式、切口感染、手术缝合时将内膜带入切口内、切口血肿均可导致瘢痕发生缺陷。择期剖宫产下段形成欠佳，影响术后愈后，发生CSP比例增加。

。CSP大出血的发病机制由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于子宫下段剖宫产切口处(即子宫的峡部)在非妊娠状态下长约1cm缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕因此收缩力差则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。因此，早期正确诊断CSP尤为重要。诊断超声：现今CSP的诊断主要依靠超声影像学检查，诊断率可高达88．89％。超声检查尤其是阴道超声可早期发现CSP，且检查简单、经济、无创伤性，准确率高，可作为辅助诊断的首选方法。瘢痕子宫再次妊娠时，早孕期应注意孕囊与切口位置关系；中晚孕期应注意胎盘与切口关系及切口处肌层厚度。诊断磁共振检查：多在B超诊断有疑问或为了协助明确诊断，成像为无创伤检查。多个平面成像，可确定孕囊在子宫峡部前壁着床部位，侵入肌层深度，表面有无子宫内膜覆盖，但检查费用高，不利于临床广泛采用。诊断宫腔镜检查：可达到临床确诊的目的，可将宫腔内的情况清晰的显示于监视屏幕上，了解妊娠物的形态大小，其与剖宫产切口的关系并可看到切口情况而行定位刮宫，避免了盲目刮宫可能引起原瘢痕裂开子宫破裂的风险。但对HCG较高者说明绒毛活性较强，血运丰富，宫腔镜检查需慎重。分型与结局内生型：I型。妊娠囊种植在既往剖宫产疤痕上，在子宫峡部向宫腔中生长，此种可进展为活产,但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。外生型：II型。妊娠囊种植在剖宫产切口瘢痕处深肌层，向膀胱、腹腔方向生长，该类型在早期即可导致子宫破裂或大出血。阴道出血的量与妊娠囊入侵的深度相关，当妊娠囊侵及肌层小血管时，则可能导致阴道不规则出血；当妊娠囊侵及肌层大血管时，则可能导致大出血，危及患者生命。CSP一旦确诊，须尽早终止妊娠分型华西学者将II型再次分型IIa:胎囊直径小于3cm,子宫前壁肌层最薄处>=3mm;IIb:胎囊直径大于3cm,子宫前壁肌层最薄处<3mm;分型I型：囊胚型，妊娠囊位于子宫下段瘢痕部位一，凸向宫腔生长。II型：不均质团块型，妊娠囊向肌壁生长，瘢痕与妊娠囊分界不清，形成不均质团块，内可见丰富血流信号。III型：混合型，子宫下段瘢痕处变形的妊娠囊与杂回声团同在，多为流产型。治疗目的保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保留生育能力为目的。手术治疗：清除病灶、控制出血,合适的清宫术,尽量保留生育功能。观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况治疗方法-药物治疗MTX治疗孕囊穿刺（MTX，氯化钾，高糖）用量：体表面积50mg/m2或按体重1mg/kg肌内注射。HCG<5000U/L成功率高。手术治疗刮宫术：适用于I型、小于孕7周。术前备