骨质疏松规范治疗课件

北医三院康复科骨质疏松的规范诊疗线性骨生长结束后．骨重建便成为成人一生中重要的骨活.骨重建是一循环过程．开始于骨溶解．结束于骨形成，这对于人体内钙平衡与维持骨骼的强度和弹性至关重要骨溶解骨形成骨溶解骨形成骨质疏松健康人体骨重塑过程破骨细胞前体细胞破骨细胞单核细胞成骨细胞前体细胞成骨细胞分类原发性绝经后骨质疏松（Ⅰ型）自然绝经后（一般发生在绝经后5～10年内）老年性骨质疏松（Ⅱ型）70岁以后发生的骨质疏松特发性骨质疏松继发性●由影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.骨质疏松症的流行病学

预计中国骨质疏松和骨量低下的患者总和：

2020年会达到2亿8千6百万；2050年会达到5亿3千3百万。中国的骨质疏松及骨量低下发病率IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009临床表现疼痛脊柱变形骨折•心肺功能障碍平衡功能障碍肢体功能障碍残疾、死亡骨质疏松性骨折的流行病学WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-72女性男性椎体骨折的流行病学在中国，50以上人群中：2006年，约新发生椎体骨折1,800,000例2020年，预计新发椎体骨折数目将达到36,700,000例；2050年，预计新发椎体骨折数目将达到48,500,000例中国50岁以上人群椎体骨折发生率IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009骨质疏松风险评估骨质疏松的风险评估1.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OsteoporosisSelf-assessmentToolforAsians,OSTA）中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.IOF骨质疏松症风险一分钟测试题1.父母有没有轻微碰撞或跌倒就骨骼受伤？2.是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就发生髋部骨折？3.经常连续3个月以上服用激素类药品？4.身高是否比年轻时降低了（超过3厘米）？5.经常大量饮酒吗？6.每天吸烟超过20支吗？7.经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）8.女士回答：是否在45岁之前就绝经了？9.女士回答：曾经连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？10.男士回答：是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）(体重-年龄)x0.2低风险（>-1）中风险（-1~-4）高风险（<-4）FRAX骨折风险度分级主要部位10年骨折风险≤10%主要部位10年骨折风险10%–20%主要部位10年骨折风险>20%或髋部骨折风险>3%低危中危高危骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断脆性骨折非外伤或轻微外伤发生的骨折。发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。基于骨密度（BMD）测定的诊断金标准——双能X线吸收测定法（DXA）中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.指南：谁该测BMD？1.女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；2.女性65岁以下和男性70岁以下，≥1项骨质疏松危险因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.X线摄片已有骨质疏松改变者；6.接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；7.有影响骨矿代谢的疾病或使用影响骨代谢药物史；8.OSTA结果≤-1。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.基于骨密度的骨质疏松的诊断标准

-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T-score（DXA）骨质疏松正常骨量低下ImageGraphDemographicsGraphResultsT-&

Z-scores酌情检查项目血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、尿钙磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.血液检查的骨转换指标

骨形成碱性磷酸酶（骨特异性碱性磷酸酶） ALP(BSAP) 骨钙素 OC(BGP) I型前胶原C端肽 PICP I型前胶原N端肽 PINP骨吸收

I型胶原N端肽 NTX I型胶原C端肽 CTX 抗酒石酸酸性磷酸酶 TRAPIOF推荐中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.原发性骨质疏松的诊断流程中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.骨质疏松的治疗骨质疏松的防治策略基础措施调整生活方式营养运动、阳光照射避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物防止跌倒骨健康基本补充剂（钙、维生素D）药物治疗1.钙剂：☺成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。☺尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。

2.维生素D：☺成年人推荐剂量为200单位（5μg）/d，老年人推荐剂量为400-800IU（10-20μg）/d。☺用于治疗OP时，800-1200IU，可与其它药物联用。☺IOF建议老年人血清25(OH)D水平等于或高于30ng/ml(75nmol/L)以降低跌倒和骨折风险。骨健康基本补充剂中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.假如您只服用钙或维生素D再多的钙也会流失！！！Ca++骨量骨量骨量维生素D钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。”“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。”--中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症《临床诊疗指南》基础措施—重要但不足够美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会指南各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施NIHConsensus.JAMA,2001,285(6):785-95.TheNorthAmericanMenopauseSociety.Menopause,2001,8(2):84-95.NationalOsteoporosisFoundation.二、药物干预适应症（1）脆性骨折无论骨密度如何有骨密度测定T≤-2.5-2.5<T≤-1.0一项以上危险因素治疗无骨密度测定OSTA“高风险”FRAX高危10年髋部骨折≥3%任何骨折≥20%OSTA<-4治疗二、药物干预适应症（2）原发性骨质疏松的诊断流程中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.骨质疏松症治疗方法的选择绝经后骨折骨密度危险因素治疗决策有（包括身高变矮、脊柱变形、脆性骨折史等）无需考虑无需考虑基础治疗药物治疗无骨质疏松：T-2.5无需考虑基础治疗药物治疗骨量低下：-2.5<T-1有FRAX基础治疗药物治疗无基础治疗CSOBMR指南，2005临床选择的证据药效的证据风险和安全性评价骨外的益处患者的需求骨质疏松治疗药物药物作用AE增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折双膦酸盐√√√消化道反应雌激素√√√乳腺癌，中风，血栓降钙素√√NS鼻腔不适、充血等SERMs√√NS深静脉血栓,潮热锶盐√√√过敏PTH√√√骨肉瘤（大鼠试验发现）AdaptedfromDelmasPD,Lancet,2002;359:2018-2026防治骨质疏松药物基础补充剂

抑制骨吸收药物促进骨形成药物钙剂

维生素D雌激素SERMs降钙素双膦酸盐PTH锶盐骨质疏松治疗药物的选择药物骨的作用骨以外作用BMD椎体骨折非椎体骨折益处风险雌激素+++绝经症状乳腺癌,血栓，出血降钙素++（+）有效止痛雷洛昔芬++（+）乳腺、心血管病血栓,潮热双磷酸盐++++上消化道刺激PTH+++MA-46NPOOPOHOHOHOHOHC双膦酸药物—不同的R2

侧链结构利塞膦酸NNPOOPOHOHOHOHHOC唑来膦酸H2NPOOPOHOHOHOHOHC伊班膦酸阿伦膦酸CH3NPOOPOHOHOHOHOHC阿仑膦酸钠结构2NH2CH2CH2CHCOHO-O-POO-O-PO福善美®（Fosamax）是一种含氮原子的双膦酸盐，其化学成分是（4-氨基-1-羟基亚丁基）二膦酸单钠盐三水合物，通用名为阿仑膦酸钠。BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表层细胞(源于成骨细胞)有活性的破骨细胞无活性的破骨细胞凋亡的破骨细胞

JClinInvest.1996;97:2692.福善美的作用机制特异性定位于骨重吸收活跃部位，与骨组织结合被破骨细胞摄取进入细胞内抑制破骨细胞褶皱边缘的形成，细胞活性受到抑制破骨细胞凋亡福善美的适应证预防和治疗绝经后妇女骨质疏松症治疗男性骨质疏松症预防和治疗糖皮质激素性骨质疏松症治疗Paget's病FIT研究人群绝经后妇女FIT研究脊椎骨折组(3年)2,027例患者，随机55岁至81岁第一终点：放射学意义上的椎体骨折第二终点：临床意义上的骨折（有症状性的）FIT研究临床骨折组(4.25年)4,432例患者，随机化54岁至81岁第一终点：临床意义上的骨折（有症状性的）第二终点：放射学意义上的椎体骨折骨质疏松症：即往有椎体骨折史骨质疏松症无椎体骨折史骨密度降低基线时是否有椎体骨折史是否FIT=FractureInterventionTrial;VFx=vertebralfracture;VFA=VertebralFractureArm;CFA=ClinicalFractureArm.著名的FIT研究(骨折干预研究)

FractureInterventionTrialBlackDMetal.Lancet.1996;348:1535–1541.减少了14%

(p=0.07)无论有无骨折病史

阿仑膦酸钠都可以减少临床椎骨骨折在基线时有（椎骨骨折组）或没有（临床骨折组）椎骨骨折的患有骨质疏松症的绝经后妇女中对阿仑膦酸钠的抗骨折效果进行评估摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535–1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077–2082.06915第3年时发生临床椎骨骨折的患者%阿仑膦酸钠5mg/10mg每日一次

(n=1022)安慰剂(n=1005)31206915第4年时发生临床椎骨骨折的患者%阿仑膦酸钠5mg/10mg每日一次

(n=2214)安慰剂(n=2218)312有椎骨骨折史无椎骨骨折史骨折干预试验（FIT）降低55%

(p<0.001)2.3%5.0%12.3%14.1%在有或无骨折史的患者中

阿仑膦酸钠都能降低髋部骨折发生率在基线时有（椎骨骨折组）或没有（临床骨折组）椎骨骨折的患有骨质疏松症的绝经后妇女中对阿仑膦酸钠的抗骨折效果进行评估*基于事后比较分析(p值未列出)摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535–1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077–2082.0123在第3年发生髋部骨折的患者%阿仑膦酸钠5mg/10mg每日一次(n=1022)安慰剂(n=1005)在第4年发生髋部骨折的患者%有椎骨骨折史无椎骨骨折史0123阿仑膦酸钠5mg/10mg每日一次(n=2214)安慰剂(n=2218)降低51%

(p=0.047)降低56%*骨折干预试验（FIT）1.1%2.2%1.0%2.2%骨折干预试验（FIT）1.BoneHGetalNEnglJMed2004;350(12):1189–1199.10年研究中阿仑膦酸钠持续改善骨密度14骨密度的平均改变（%）阿仑膦酸钠10mg每天一次(n=86)04812039年6101062214578腰椎股骨转子13.7%

(p<0.001)*10.3%

(p<0.001)**与基线值相比阿仑膦酸钠10年研究在一项延长治疗的疗效研究中，评估247名绝经后妇女接受阿仑膦酸钠10mg每天一次治疗10年对BMD的影响 阿仑膦酸钠每日一次10mg* 绝经前范围(平均值2SD)阿仑膦酸钠连续10年使骨转换保持正常在一项阿仑膦酸钠长期治疗效果的试验中对247名服用阿仑膦酸钠10mg/天10年的妇女的BMD进行评估BCE=骨骼胶原等价物*未显示阿仑膦酸钠5mg和20mg剂量组摘自BoneHGetalNEnglJMed2004;350(12):1189–1199;GarneroPetalJBoneMinerRes1996;11(3):337–349.070100月骨吸收尿中NTx(平均值)骨形成

骨SAP(平均值)102030405060809001224364860728496108120025月510152001224364860728496108120阿仑膦酸钠的10年临床研究说明nmolBCE/mmolCrµg/L骨转换降至绝经前的正常范围显微CT断层扫描(micro-CT)

髂嵴活检的重要区域（ROI）2mm厚的髂嵴活检标本断层扫描(micro-CT)骨小梁微结构研究感兴趣区骨小梁微结构的micro-CT图像阿仑膦酸钠:

骨量/总量=18.9%安慰剂:骨量/总量=16.9%对标本进行了选择使标本数据最能代表整个安慰剂（平均16.2%）和阿仑膦酸钠（平均19.4%）组。骨小梁微结构试验(enface)(onedge)(oblique)(enface)(onedge)(oblique)双磷酸盐不良反应上消化道反应—反流性食管炎、溃疡的患者一过性发热、肌痛、骨痛、上感样症状—静脉给药者肾功能心房纤颤下颌骨坏死非典型性骨折福善美70mg/周唑来磷酸5mg/周

Miacalcic（Salmoncalcitonin）isFDA-approved.……Controlledclinicaltrialsindicatethatcalcitonindecreasesthevertebralfracturerateby54%.…..Calcitoninisgenerallysafeandwelltolerated,……——《PHYSICIAN'S

GUIDE

TOPREVENTIONANDTREATMENTOFOSTEOPOROSIS》

密盖息(鲑鱼降钙素)已通过FDA批准……安慰剂对照试验显示鲑鱼降钙素可以降低54％的椎骨骨折发生率……鲑鱼降钙素公认安全性高，耐受性好….——《医师指南——骨质疏松的预防和治疗》美国国家骨质疏松症基金会支持降钙素－疗效与安全性降钙素（针剂喷剂）不良反应：鼻出血潮红消化道反应过敏反应61多中心、双盲、安慰剂对照试验25个国家，180个中心，为期3+1年的延长期7705例有骨质疏松症的绝经后妇女平均年龄66.5岁雷洛昔芬60mg=易维特,120mg,或者安慰剂所有患者每天用元素钙(500mg)和维生素D(400-600IU)主要终点: