非发酵菌耐药现状及策略课件

非发酵菌耐药现状及治疗策略ICU非发酵菌定义非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性（G-）杆菌的统称。侯天文等.医学综述2002;8:547-548.

主要非发酵菌种类汪复，张婴元.实用抗感染治疗学2004假单胞菌属铜绿假单胞菌非发酵菌

不动杆菌属

鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属

黄杆菌属脑膜败血黄杆菌

山东省ICU细菌耐药监测（2013年度）

山东省ICU细菌耐药监测致病菌构成比（2010～2013）

山东省ICU细菌耐药监测分离率居前五位的G-杆菌（2010～2013）

山东省ICU细菌耐药监测2013年革兰氏阴性杆菌构成比山东省ICU细菌耐药监测耐药G-杆菌分类MDR多重耐药

≥3类抗菌药物耐药XDR广泛耐药--仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）PDR全耐药--对抗生素全部耐药（包括多粘菌素和替加环素）MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122WangH,ChenM,etal.IJAA,2010,35:227-2342003-2008中国大陆耐药G-杆菌发生率2013年铜绿假单胞菌耐药率山东省ICU细菌耐药监测铜绿假单胞菌耐药率（2010～2013）

山东省ICU细菌耐药监测2013年鲍曼不动杆菌耐药率山东省ICU细菌耐药监测2013年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率山东省ICU细菌耐药监测嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（2010～2013）

山东省ICU细菌耐药监测2013年洋葱伯克霍尔德菌耐药率山东省ICU细菌耐药监测铜绿假单胞和不动杆菌感染病死率高LunaCMetal.NosocomialAcinetobacterpneumonia.Respirology.2007;12(6):787-91病死率(%)P<0.05不动杆菌或铜绿假单胞菌引发VAP其他病原体引发VAPICU不动杆菌感染病死率更高院内不动杆菌感染患者病死率达22.6%，而ICU不动杆菌感染患者的病死率可增加1倍以上，高达53.8%1.Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.2010;10:1962.王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版22.6%53.8%病死率院内感染患者ICU患者23非发酵菌感染的高危因素耐药不动杆菌感染高危因素耐药铜绿假单胞菌感染高危因素非发酵菌感染的治疗耐药不动杆菌感染的治疗耐药铜绿假单胞菌感染的治疗讨论内容25研究目的：评估耐药不动杆菌所致菌血症的高危因素。研究方法：一项前瞻性病例分析研究；患者均来自2005~2007年入院的成年不动杆菌感染患者；分析数据包括：年龄、性别、基础疾病、感染类型、感染部位、既往用药情况等。7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.耐药不动杆菌感染高危因素耐药不动杆菌感染高危因素26参数非耐药-AB(n=25)耐药-AB(n=24)OR(95%CI)P值入住ICU3(12)9(37.5)4.40(1.02-18.99)0.04感染前住院时间3(0-50)15.5(0-94)1.04(1.002-1.08)0.008不动杆菌定植4(16)11(45.8)4.42(1.17-16.92)0.02既往使用抗菌药物14(56)24(100)——<0.001抗菌药物数量2(1-6)4.5(2-9)1.89(1.16-3.07)0.003经鼻胃管6(24)16(66.7)6.33(1.81-22.11)0.003中心静脉插管3(12)17(70.8)17.81(4.00-79.28)<0.001机械通气4(16)14(58.3)7.35(1.92-28.14)0.002APACHEII评分17(4-35)24(14-45)1.11(1.02-1.21)0.005研究显示，入住ICU，长期住院，不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是耐药不动杆菌感染的高危因素7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.耐药铜绿假单胞菌感染高危因素29耐药铜绿假单胞菌感染的单因素分析参数耐药铜绿假单胞菌(n=40)对照组(n=212)OR(95%CI)P值住院时间41±2320±29——<0.001中心静脉插管35(87.5)45(21.2)25.97(9.25–88.40)<0.001机械通气21(52.5)22(10.3)9.54(4.14–21.84)<0.001经鼻胃管14(35)27(12.7)3.68(1.56–8.34)<0.001尿路插管24(60)56(26.4)4.17(1.95–9.02)<0.001外科引流14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001全身营养14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001化疗13(32.5)26(12.2)3.44(1.43–7.93)0.001皮质激素治疗19(47.5)27(12.7)6.19(2.74–13.80)<0.001中性粒细胞计数<500/mm38(20)5(2.3)10.35(2.74–42.18)<0.001既往接受抗菌治疗31(77.5)83(39.1)5.35(2.32–13.36)<0.0019.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.30住院时间延长（20d）；插管（经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管）；机械通气；既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗；粒细胞缺乏（粒细胞计数<500/mm3）；外科引流及全身营养。9.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.耐药铜绿假单胞菌感染的高危因素

31非发酵菌感染的高危因素耐药不动杆菌感染高危因素耐药铜绿假单胞菌感染高危因素非发酵菌感染的治疗耐药不动杆菌感染的治疗耐药铜绿假单胞菌感染的治疗讨论内容是否正确使用抗生素的病死率Lunaetal.020406080100Ibrahimetal.Alvarez-LermaRelloetal.Mortality(%)正确不正确Garnacho-Monteroetal.Vallésetal.Relloetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196–200;Alvarez-Lerma.IntensiveCareMed1996;22:387–394;Ibrahimetal.Chest2000;118:146–155;Lunaetal.Chest1997;111:676–685Garnacho-Monteroetal.CritCareMed2003;31:2742–2751;Vallésetal.Chest2003;123:1615–1624抗生素的经验性选择--根据宿主特点⑴近3个月内接受抗菌药物治疗当地MDR检出率高免疫抑制HCAP危险因素：2天≤入院时间<21天；入住护理之家或护理机构；在家行静脉注射或伤口护理；30天内接受透析治疗；家庭成员中有MDR致病菌感染患者NOYES对假单胞菌无抗菌活性的β-内酰胺类药物抗假单胞菌β-内酰胺类药物休克体征入住ICU时间<5天联用阿米卡星或环丙沙星（患者存在肾功能衰竭？）联用庆大霉素或氟喹诺酮（患者存在肾功能衰竭？）怀疑MRSA感染时，联用糖肽类或利奈唑胺（患者存在肾功能衰竭？）≥5天+根据微生物学结果调整给药方案3.TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324

可能的病原菌抗生素联合治疗早发HAP病原菌和MDR病原菌抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）铜绿假单胞菌或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）肺炎克雷伯菌（ESBLs+）不动杆菌属或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂加上抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）ATS&IDSA--

AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416抗生素的经验性选择--根据指南的推荐⑵亚洲国家HAP治疗共识（2008）

迟发性HAP抗生素推荐方案可能的病原体：早发性HAP表中所列的病原体以及MDR病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属*推荐抗生素：抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青酶烯类或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类头孢哌酮舒巴坦+氟喹诺酮或氟喹诺酮+氨基糖苷类*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.抗生素的经验性选择--根据当地流行病学资料⑶了解当地流行病学资料，有助于临床医生选择适当的抗生素做经验性的治疗：局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在MDR致病菌感染；且随着局部地区病原学的改变，耐药监测有助于指导临床指南的修订。3.TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324不动杆菌感染的抗生素选择舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂碳青霉烯类多粘菌素替加环素四环素类氨基糖苷类其他中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2011）不动杆菌感染的抗生素选择

非MDR不动杆菌感染：根据药敏结果选用β内酰胺类抗生素等；

MDR不动杆菌感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗生素等。中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2011）不动杆菌感染的抗生素选择XDR不动杆菌感染，常采用两药、甚至三药联合方案。两药联合方案：1、以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素、氨基糖苷类、碳青霉烯类等。2、以多粘菌素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类。3、以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类、多粘菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类。中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2011）不动杆菌感染的抗生素选择三药联合方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类；碳青霉烯类＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2011）三药联合方案：替加环素＋舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）＋米诺环素；替加环素＋碳青霉烯类＋利福平（阿米卡星）。不动杆菌感染的抗生素选择PDR不动杆菌感染：

最好通过联合药敏试验筛选有效的抗生素联合治疗方案；多粘菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案；结合PK/PD，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2011）5、环丙沙星、左氧氟沙星。1、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸。2、头孢他啶、头孢吡肟。3、比阿培南、美罗培南。4、阿米卡星、妥布霉素、异帕米星。铜绿假单胞菌感染的抗生素选择6、米诺环素、多西环素。7、多黏菌素。1、哌拉西林/他唑巴坦+氨基糖苷或+氟喹诺酮。2、碳青霉烯类+氨基糖苷或+氟喹诺酮。3、氟喹诺酮类+氨基糖苷类。4、头孢吡肟（头孢他啶）+氨基糖苷或+氟喹诺酮。5、多黏菌素+头孢哌酮/舒巴坦。