ra早期诊断课件

类风湿关节炎的早期诊断及治疗RA分类（诊断）标准的演变1956196119661987ARA标准罗马标准纽约标准ACR标准建立于共识基础上↑病例对照分析得到ACR-87标准的制定：不利于早期诊断●病例对照研究，262例RA，262例其他风湿病（OA、SLE、PsA、Other)●RA平均病程7．7年●针对病程长、症状典型者建立新分类标准的目的●识别具有持续性（慢性）或具有侵蚀性的未分化关节炎●早期开始DMARDs治疗，阻断其演变为典型的“RA”TherapywithsyntheticDMARDsshouldbestartedassoonasthediagnosisofRAismadeTheEarliertheBetter!受累关节数（0—5）1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3

＞10

至少一个为小关节5血清学抗体检测（0—3）RF或抗CCP均为阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间（0—1）

＜6周

0

≥6周1急性期反应物（0—1）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1ACR/EULAR2009年RA诊断标准6分或以上肯定RA诊断2009RA分类标准同ACR87标准的区别

排除其他疾病为前提

强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR

废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不要把“持续6周”作为必要条件

其他注意事项：●受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，lstCMC)关节和第一足趾指关节（lstMTP)●中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节●小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs)、第一指间关节（lstIP)、足趾关节2—5（MTP2—5）、腕关节0分1分2分3分5分关节受累1个中/大的关节2—10个中/大关节1—3个小关节4—10个小关节＞10个小关节血清学RF/抗CCP均阴性至少一个阳性，滴度≤3倍正常高值至少一个阳性，滴度＞3倍正常高值滑膜炎持续时间＜6周≥6周急性期反应物CRP和ESR均正常CRP或ESR异常每项评估中，取病人符合条件的最高分，例如，满足两项必须标准：至少一个关节滑膜炎＋除外其它疾病（未分化炎性关节炎）有无典型侵蚀改变关节受累数 →血清阳性→病程→CRP/ESRRA诊断流程图血清阳性+/++10个以上关节炎（有小关节）4—10个小关节血清阳性+/++1—3个小关节血清阳性+/++血清阳性+/++2—10个大关节肯定RA根据急性期炎症反应物和病程否是否否否是是是非RARA诊断流程×未归类/诊断为RARA类风湿性关节炎（RA)开始（入选患者）10个关节（至少一个小关节）4—10个小关节血清学：+/++1—3个小关节血清学：++2—10大（非小）关节血清学：++血清学：++病程：≥6周ARP:异常血清学：+病程：≥6周病程：≥6周ARP:异常血清学：+病程：≥6周ARP:异常病程：≥6周ARP:异常RARARARA××××是否否否否否否否否否否否否否否否否否否否是是是是是是是是是是是是是是是是是2009标准敏感性：有利于RA早期诊断缺少“可能的RA”评分特异性：“宽松”→误诊除外其它疾病所致影像学改变有助于RA早期诊断尚需更多的临床验证

国际指导委员会关于RA目标治疗的10条建议(1)RA治疗的主要目标是达到临床缓解。(2)临床缓解的定义：没有明显炎症活动的症状和体征。(3)虽然达到临床缓解是治疗的主要目标，但可靠的证据显示：达到低度疾病活动性（LDA）亦可作为一条替代目标，特别是在那些病程较长的RA患者中。(4)在达到理想的治疗目标之前，应至少每3个月对治疗用药进行一次调整。(5)应定期评估并记录疾病的活动性，对于高度或中度活动性的患者，应每月随访并进行评估，对于已经达到LDA或临床缓解的患者，可以每3-6月进行随访和评估一次。(6)使用包含关节评估在内的疾病活动度评估方法对于指导临床治疗非常有必要。(7)在确定治疗方案时，除了应考虑疾病活动度评分以外，还应考虑到结构改变和功能损害的情况。(8)达到预期的治疗目标后，在接下来的治疗过程中，应使患者维持在这一目标水平。(9)活动度评估方法的选择以及治疗目标的选择，可能受到诸如合并疾病、病人因素或用药风险等因素的影响。(10)应适当告知患者治疗的目标以及风湿科医生为其制定的治疗策略。早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标（treat-to-Target)严格控制（tightcontrol)MTX是治疗的核心药物（anchordrug)MTX疗效不好或有预后差的因素时及早使用TNFa抑制剂合理使用糖皮质激素长期缓解者可逐渐减药或停药类风湿关节炎治疗的共识目标治疗:（treat-to-Target)以降低疾病活动度达到临床缓解或低活动度为目标追求更加个体化治疗2007EULAR:回顾所有关于早期预测的45项研究，下列因子对持续侵蚀性有预测作用肿胀关节数和压痛关节数CRP和ESRRF和抗CCP抗体滴度早期发现影像学侵蚀灶其它：女性患者严格控制（TightControl)密切随访：活动群至少每月随访1次稳定期至少每3个月随访一次根据病情活动度调整治疗方案直至临床缓解或低度活动，并尽可能长期维持（至少6个月以上）

药物选择：MTX首选MTX：锚定药物（AnchorDrug)小剂量（7.5—20mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物大剂量（20—30mg/w）时有细胞毒和其它副作用，根据个人差异决定是否使用大剂量初始治疗可单用MTX快加：5mg/w；慢减2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用

无预后不良DMARD单药未使用DMARD

有预后不良MTX+生物试剂无预后不良更换或加一另种DMARD

MTX+生物试剂初始DMARD未达控制

有预后不良MTX+生物试剂无反应药物选择：皮质激素大剂量（40—60㎎/d）可作为诱导缓解

激素﹥10㎎/d长期使用应避免

小剂量（﹤5㎎/d）长期维持有争议；预防骨质疏松、高血压、糖尿病等

新的治疗药物不断涌现TNFa抑制剂：etanercept,adalimumab,remicade,CTLA4-Ig：abataceptIL—1抑制剂：anakinraB细胞清除：rituximabIL—6抑制剂：tocilizumab新的口服化合物：完全不同于