agi和肠内营养课件

重症患者早期肠内营养ICU

正常胃肠道功能

消化吸收功能屏障功能内分泌功能免疫功能重症患者的胃肠功能高达62%的ICU患者发生胃肠道症状肠道功能是决定重症患者预后的重要因素重症病人胃肠功能障碍——后果1.动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受2.屏障受损机械屏障：化学屏障：生物屏障：免疫屏障：缺血-再灌注肠粘膜损伤通透性增加胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少菌群失调SIgA减少细菌移位、内毒素血症、SIRS、MODS目录急性胃肠损伤

(acutegastrointestinalinjury,AGI)

急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅠ级

有明确病因，胃肠道功能部分受损。

基本原理：

胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。

举例：

腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。AGIⅠ级的处理建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。AGIⅡ级

胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。

基本原理：

AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。AGIⅡ级的处理IAH的治疗(1D)；恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)；开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。AGIⅢ级

给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。

基本原理：

临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。AGIⅢ级举例：

持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注压下降(APP)(＜60mmHg)。喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。

AGIⅣ级

AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。

基本原理：

患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。

AGIⅣ级

举例：

肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)。

处理：

保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。AGI患者治疗指南

EF:EnteralFeedingEN:EnteralNutritionPN：ParenteralNutrition目录早期肠内营养的开始时间早期肠内营养是指24—48小时内开始肠内营养（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓在接下来的48—72小时达到目标水平(E级)成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－1761早期肠内营养的临床意义恢复正常的肠道通透性防止肠源性感染提高免疫力纠正代谢紊乱避免肠功能衰竭的发生改善危重病人的预后EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者肺炎发生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27肠鸣音的意义在ICU中，开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。(E级)肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力无关4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－1761重症病人营养支持途径鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）术中空肠造口经肠瘘口等早期肠内营养的途径不提倡常规进行幽门后喂养如果单次残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后喂养(2D)。如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管进行喂养（C级）成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－1761复尔凯螺旋型鼻肠管Bengmarktube短期（＜6周）十二指肠、空肠喂养1．双重功能

快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门

安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠

锚定效果：减少自发的移位

胃动力正常时，鼻肠管将自行通过幽门；

在没有胃动力的情况下，可用药物激发，如胃复安，红霉素

鼻肠管也可在X线透视下或在内窥镜（如十二指肠镜，胃镜）的帮助下通过幽门2.具有记忆功能的螺旋型管道,有利于通过幽门，并能以理想的状态停留在小肠肠腔内目录早期肠内营养能量---允许性低热卡喂养目的：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等急性应激期热量供给：20-25千卡/Kg/日(C级)应尽可能在住院的第l周内提供大于50％一60％的目标热卡值。(C级)如果7～10d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100％的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级)。成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－1761大样本多中心随机对照研究美国国家心、肺和血液研究所ARDS临床研究网44家医院2008年1月2日—2011年4月12日1000例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和快速达标两组。持续低量组即从10ml/h（10-20kcal/h）起始，维持6天后再尽快达到目标量。快速达标组即从25ml/h起始，尽快增至目标量。前6天两组所给的能量有显著差异NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.持续低量组和快速达标组

临床结局无显著差异NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.两组的存活率和住院时间无显著差异NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.快速达标组：第2、3天胃肠不耐受增加NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.胃肠道不耐受患者的发生率P<0.001持续低量组血糖控制更佳NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05P<0.05持续低量组液体控制更佳NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05研究结论

ALI患者，前6天给予小剂量肠内营养，与快速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率无明显降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.ASPEN指南：选择肠内营养，首先考虑消化道功能ASPEN.StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients.NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414AGI1-3AGI0AGI4

多项中国专家共识指出：

选择肠内营养制剂，要首先考虑胃肠道功能；

消化吸收功能异常时，选择预消化/单体配方中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见

中华外科杂志

2006,44(17):1167-1177神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识

中华神经科杂志2009,44(11):788-790神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识

中华创伤杂志2010,26(12):1057-1059胃肠功能损伤对肠内营养制剂的需求胃：胃动力减退胃潴留反流误吸肠：消化吸收能力下降肠屏障功能损伤胃排空快易消化吸收有效维护肠屏障促进肠功能恢复不同营养物质的胃排空速度胃排空速度：碳水化合物>蛋白质>脂肪蛋白质：短肽/氨基酸>整蛋白脂肪：低脂肪>高脂肪膳食纤维：膳食纤维延缓胃排空短肽型预消化配方，符合胃排空快的要求百普力三大营养物质供能比80%短肽+15%氨基酸低脂肪，其中50%为MCT不含膳食纤维

短肽是蛋白质吸收的主要形式67%33%1、ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-2372、李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽

(67%)，

其次为游离氨基酸(33%)。短肽型预消化配方

满足胃肠损伤患者对EN制剂的需求胃排空快，减少腹胀、反流、误吸风险有效维护肠道屏障，降低肠源性感染发生率消化吸收利用率高，高效补充蛋白质减轻胃肠道负担，耐受性更好鼻空肠喂养，应选择短肽配方Infused≥40cmdistaltotheligamentofTrietzActivatetheilealbrakeReleaseofPYYandGLP1Inhibitionofexocrinepancreaticenzymesynthesisandsecretion预消化（短肽）配方√整蛋白配方×Enteralnutrition

is

superior

toparenteral

nutrition

insevereacutepancreatitis:resultsofarandomizedprospectivetrial.BrJSurg.1997Early

nasojejunal

feeding

in

acute

pancreatitis

is

associated

withalowercomplicationrate.Nutrition.2002Enteralfeedingwit