peep的临床应用课件

PEEP的临床应用Positiveendexpiratorypressure,PEEP在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平，我们称之为呼气末正压。最早关于PEEP的文献是1938年Barach报道的。1967年Ashbaugh首次提出PEEP可改善ARDS患者的氧合。有研究表明，正常人在呼气末由于声门的关闭，肺泡内可维持一定的正压，大约在1-3cmH2O。Positiveendexpiratorypressure,PEEPPEEPPEEP的治疗作用扩张气道，降低气道阻力对抗PEEPi扩张陷闭肺泡防止肺泡的陷闭减轻肺水肿PEEP的副作用增加肺循环阻力降低胸腔负压，减少回心血量升高平台压和峰压，间接增加VALI的发生关于ARDS的两个基本问题PEEP和VALI的关系？PEEP能否改善ARDS的预后？PEEP水平的分级低水平PEEP：≤5cmH2O；中等水平PEEP：6-15cmH2O；高水平PEEP：＞15cmH2O；最佳PEEP：？最佳PEEP消除间歇性分流，大幅度提高PaO2；提高肺泡PaO2，反射性扩张肺血管，减少肺血管阻力；显著减轻切变力损伤防止压迫性肺实变，随着陷闭肺泡扩张，气道压力传导至胸膜腔增大，对体循环静脉的回流有一定影响。提高FRC，减轻肺水肿、提高PaO2（幅度有限），显著抑制体循环和肺循环，提高平台压，增加发生VALI的机会。peep

逐渐增大goto最佳PEEP最佳PEEP既可以防止呼气末肺泡萎陷，有不至于肺泡过度膨胀，并尽可能降低降低对循环系统的抑制程度。目前争论的焦点在于：是应用最低平台压和最小PEEP以达到最大氧输送，还是利用P-V曲线来选择PEEP，以充分打开萎陷肺泡？肺内型和肺外型ARDS肺外型（间质性肺炎导致的）以间质性肺水肿为主，肺开放策略效果好；肺内型（广泛大叶性肺炎导致的）肺泡体积正常，但含大量的血浆和细胞成分，肺开放策略效果差。

早期急性渗出性改变，肺泡内液体较少，且以水分为主，开放性通气效果好

病变持续时间延长，肺泡内液体成分改变，开放性通气效果差重症肺炎多叶、段大叶性肺炎：严格控制吸气高压和PEEP，适当镇静以抑制过强的自主呼吸；局限性肺炎伴弥漫性肺组织损伤：实质是局限大叶性或小叶性肺炎合并ARDS，貌似肺内型，其实是肺外型ARDS。重视抗感染和ARDS的通气策略；广泛间质性肺炎：病毒是主要病原体。

多数表现为间质水肿轻，肺泡萎陷明显，肺泡内含水量少，最佳PEEP和高水平PEEP改善氧合效果好；部分患者肺组织广泛损伤且程度严重，为肺内型ARDS，对各种水平

PEEP反应都较差；还有部分有明显的细胞成分增生，对PEEP的治疗反应极差。最佳PEEP2002年Rouby等推荐确定PEEP的策略，综合了呼吸力学和氧合状况监测，最重要的是，该策略考虑到了ARDS肺内病变的分布特点。病变分布特点弥漫性局灶性胸片或CT表现双侧弥漫性分布的高密度影高密度影主要分布在重力依赖区P-V曲线斜率≤50ml/cmH2O＞50ml/cmH2OLIP＞

5cmH2O≤5cmH2OUIP≤30cmH2O＞

30cmH2OPEEP试验幅度上限为UIP-210~15-20~25cmH2O5~8-10~12cmH2ORoubyJJ,LuQ,GoldsteinI.Selectingtherightlevelofpositiveend-expiratorypressureinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2002.165(8):1182-6.gotoPEEP能否改善ARDS的预后目前尚无随机对照试验（RCT）证实PEEP改善ARDS的预后；2004年ARDSnetwork的多中心RCT由于高PEEP组死亡率增高而提前终止；Amato等的研究表明依照低位拐点设定PEEP能够改善28天生存率，但该研究实际上还包含小潮气量通气。按照P-V曲线分类的ARDSMatamis等发现按照P-V曲线可以ARDS分为四类：

正常顺应性或轻度降低，无低位折点顺应性降低，出现低位折点顺应性明显降低，存在低位折点顺应性明显降低，低位折点消失。PEEP能否改善ARDS的预后每个患者个体的致病因素、肺损伤程度和病程各不相同，应用单一标准的PEEP肯定不能更适应患者的个体情况；PEEP应该采用个体化原则，只有遵循这一原则，才能确定PEEP对ARDS转归的影响。关于DPH动态肺过度充气（DPH）是指呼气末时尚存在动态弹性回缩力，呼气末肺容量（EELV）>呼吸系统的弹力平衡容积。由气流阻力增加、呼气气流受限、呼气时间缩短等因素导致。PEEPi产生的原因呼气气流受限呼气时间不足形成PEEPi的危险因素慢性气道阻塞性疾病；高分钟通气量的机械通气患者；气道阻力高（支气管痉挛、气管导管管径过小、气道分泌物多、粘膜水肿）；高呼吸频率；高I:E比。PEEPi的临床意义辅助通气时PEEPi的临床意义：

1、DPH改变了吸气肌的形态，使吸气肌开始收缩时处于长度-张力比的不利状态，减少了吸气肌的工作效率和收缩力；

2、PEEPi作为吸气阀值负荷，必须靠吸气肌收缩来抵消以便在中心气道产生负压，才能触发机械呼吸或产生吸气流量，所以PEEPi的存在增加触发功。PEEPi的监测——流速-时间曲线

InspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)Auto-PEEP}PEEPi的测定呼气末气道闭合法

呼吸系统静态的PEEPi；气道开口处压力和流速同步记录法

最小“动态”PEEPi；食管气囊法。呼吸机方面减少呼吸频率缩短吸气时间增加吸气流速除去吸气暂停减少潮气量适当加用PEEP病人方面降低患者通气需求应用支气管扩张剂吸引分泌物增加ETT口径对PEEPi的处理

PEEP的作用机理肺泡上游气道下游气道0cmH2OPEEPe8cmH2OPcritPEEPi10CmH2OPEEPi10CmH2OPcrit合适的PEEPi目前对抗PEEPi的合适PEEP水平仍无统一标准；大部分学者主张外源性PEEP的应用水平不应超过静态PEEPi；目前较为通行的标准是，以静态PEEPi测定值的75%作为外源性PEEP的设定水平；当外源性PEEP水平超过5-7cmH2O时，应密切注意DPH的发生。综合评价呼吸肌的运动情况是否改善？人机失调情况是否改善？气道压力是否明显增加？患者的主观感觉是否改善？循环功能是否受到影响？气体交换情况是否得到改善？谢谢VALI对肺组织的影响正常肺组织峰压45cmH2O，5min峰压45cmH2O，20minDreyfuss,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:294-323.ARDS肺组织病变特点A肺实变区；

B正常肺组织区（“婴儿肺”）；C

肺萎陷区肺过度充气（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.肺过度充气（肺容积伤）ARDS肺损伤的异质性back